文摘

乳头状肌破裂(PMR)是一种罕见的和致命的并发症急性心肌梗塞(AMI)。我们报告一例急性二尖瓣返流(MR)由于PMR肺水肿、心原性休克与小AMI后心肌坏死。一位88岁的老妇人被带到我们的急诊室在急性呼吸窘迫,休克和昏迷。超音波检查发现她没有收缩期杂音,是不确定的。冠状动脉造影显示梗阻后下行右冠状动脉的分支。虽然梗死很小,血液动力学没有改善。多角度建立二尖瓣返流严重的乳头肌断裂在入院5天。此后,病人和她的家人不同意心脏手术,逐步和她最终死于心脏衰竭。医生应该意识到乳头肌断裂AMI后急性二尖瓣返流患者的血液动力学不稳定,没有收缩期杂音,超音波检查发现没有异常发现。

1。介绍

目前,乳头状肌破裂(PMR)是罕见的,因为血管再生技术的提高;然而,它仍然是一种危及生命的并发症的急性心肌梗死(AMI)和与高死亡率相关1,2]。PMR通常发生心肌梗塞(MI)后2 - 7天,特点是急性肺水肿,心原性休克3]。

在此,我们报告的情况下急性二尖瓣返流(MR)由于PMR肺水肿、心原性休克,与小AMI后心肌坏死。病人没有收缩期杂音,因此,最初并没有怀疑。病人最终诊断为PMR多角度(三通)由于低质量图像进行超音波检查发现了(TTE)。

2。案例展示

一个88岁的妇女,糖尿病和高血压送往急诊室的急性呼吸窘迫,休克和昏迷。她有排痰性咳嗽,断断续续的背部疼痛7和4天在入学之前,分别和胸痛,自发地解决其发病后2天。入学前的一天,她开发的急性呼吸困难和不安。最后,她成为无意识的前被送到急诊室。

入院时,她的脉搏是明显的和常规的90次/分钟的速度;血压是无边无际的。她的呼吸速率不能确定,因为一袋阀面具被使用;她的体温是35.9°C。双边粗陶瓷器皿被听到在她的胸部;没有听到杂音。她插管,暂时稳定;之后,她恢复了意识。显示窦性心律心电图st段抬高导致II, III,动静脉(图1(一))。胸片显示一只蝴蝶模式(图1 (b))。TTE在急诊室产生不良图片,但透露好左心室(LV)函数与下壁温和的运动功能减退和轻度到中度实验室评估显示以下先生:白细胞计数,19200 /μL;血红蛋白,14.3 g / dL;血小板计数, ;天冬氨酸转氨酶,32 IU / L;丙氨酸氨基转移酶,17 IU / L;乳酸脱氢酶,416 IU / L;肌酐激酶(CK)、194 IU / L;水平,9 IU / L;血尿素氮,18.3毫克/分升;肌酐1.71 mg / dL;c反应蛋白(CRP), 9.28毫克/分升;临床,0.68毫克/分升;肺动脉栓塞,7.8μ克/毫升。肺的计算机断层扫描显示整合和毛玻璃样阴影(图1 (c))。紧急冠状动脉造影显示没有明显的主要冠状动脉狭窄,除总阻塞的后降支动脉(图2(一个))。球囊成形术进行恢复通畅(图2 (b)),但患者仍在震惊和氧化恶化。主动脉内气囊泵(IABP)插入,她放在机械通风和去甲肾上腺素和多巴酚丁胺注入。她的CK值峰值在入院636 IU / L为7.5小时。3天,LV壁运动酷爱运动,TTE并没有发现明显的瓣膜异常。多巴酚丁胺是停止。然而,循环与心动过速由去甲肾上腺素。CRP水平进一步增加到15.02 mg / dL。因此,心原性休克不太可能;脓毒性休克,急性呼吸窘迫综合征被怀疑。我们获得血痰标本进行培养,然后开始静脉注射抗生素治疗重症肺炎。 Vasopressin was given for septic shock because the blood pressure could not be maintained even with noradrenaline.

5天,PaO2 /供给率降低了。虽然没有杂音,我们重新评估她的心脏功能。直到这个时候,TTE不能充分进行,因为有限的回声窗口和她的不稳定的血流动力学状态。执行TTE在左侧侧卧位(这是唯一可能的位置)和显示一个LV的质量,暗示了PMR(图3(一个))。三通是执行,明确诊断急性先生和后PMR确认(数字3 (b)- - - - - -3 (d))。我们停止抗利尿激素和强烈建议紧急二尖瓣手术;然而,病人和她的家人拒绝接受心脏手术,因为她的年龄。随后,病人与IABP维护。7天,血培养结果为阴性。她在day15逐步死于心脏衰竭。

3所示。讨论

我们遇到了一个急性先生由于PMR病人出现肺水肿,心原性休克与小AMI后心肌坏死。有一些挑战过程中遇到的诊断。首先,尽管梗塞很小,PMR。第二,病人没有杂音,这表明新出现的第三先生,病人最终诊断为PMR三通由于低质量的图像得到TTE。TTE PMR会被误诊。第四,与运动机能亢进的心室壁运动冲击和心动过速可能被视为感染性休克的鉴别诊断之一。

峰值CK-value通常代表MI的大小。CK在我们的病人的峰值636 IU / L,这是非常小的。TTE显示,一小部分运动功能减退下墙。尽管我们期望PMR大型梗塞的并发症,这不是这个病人的情况。后中的乳头状肌提供完全由右冠状动脉,而前外侧的乳头状肌接受双重血液供应从左前降枝和弯曲动脉(1]。

我们的病人没有杂音,暗示最近诊断为先生据报道,杂音听不清在几乎50%的中度到重度急性病例奥,特别是急性缺血性先生(4]。没有杂音的情况下可归因于快速均衡的左心房和心室压力减少回流的体积通过二尖瓣(1,4,5]。因此,没有杂音并不排除急性严重的先生。

TTE通常用于PMR的早期诊断;它的灵敏度是65% - -85% (6]。然而,当疑似急性患者先生(例如,急性心力衰竭高动力性的LV)不能诊断TTE,三通,提供优越的二尖瓣的图像,可以使用;此外,返流的严重程度可以彻底评估在三通,因为接近传感器的二尖瓣装置(1,7]。

LV显示运动过度的运动由于显著降低后负荷。相比之下,感染性休克的早期阶段是高动力性的,特点是高心输出量和低外周血管阻力(8]。因此,休克引起的急性由于PMR先生可能被视为感染性休克的鉴别诊断之一,在这种情况下。

4所示。结论

医生应该意识到PMR与急性先生,与小AMI后血液流动不稳定患者的心肌坏死时没有杂音,和TTE显示没有异常。三通低质量图像获取时可能会考虑在TTE,或诊断尚不清楚。

同意

知情同意是来自她的家庭。

的利益冲突

作者宣称没有利益冲突,关于这篇文章的出版。