血浆置换治疗医源性抗凝血酶活性测量值偏低导致的过量

摘要

我们报告了一位重症监护患者，他被给予了过量的抗凝血酶浓缩物以应对虚假的低抗凝血酶活性测量，然后用血浆置换(治疗性血浆置换或TPE)治疗以去除过量的抗凝血酶。

1.介绍

抗凝血酶(AT)是一种关键的体内凝血生理抑制剂[1]。AT可防止血栓的膨胀和形成[2]。在凝血酶、纤溶酶和其他丝氨酸蛋白酶失活时[1]。在肝素存在的情况下，AT的作用增加了大约1000倍[3.]。重组或人类AT被批准用于遗传性AT缺乏症患者的血栓栓塞治疗和预防[4,5]。人类AT的体内半衰期约为2.5-3.8天，分子量约为58,000 kDa，在血浆中具有较高的生物利用度[4,6]。似乎没有文献关于急性清除极高水平的AT。

2.案例展示

2.1。患者数据

一位63岁女性因不明原因的急性肝功能衰竭合并III期急性肾损伤而入院，据推测是肝肾综合征。临床表现为中毒性/代谢性脑病、凝血障碍和消化道大出血，血红蛋白最低为4.4 g/dL。她接受了原位肝移植。

病人在不同的三天接受了肝素治疗。根据我们对手术记录的最佳解读，她在移植过程中接受了3000 - 13000个单位的治疗。她在术后第2天接受了10000单位肝素在术后第3天接受了5000单位肝素。患者术后第2天接受2.2 mL阿替普酶治疗。术后患者还服用了阿司匹林。由于患者和供体肝动脉不匹配，这增加了肝动脉血栓形成的风险[7,8]。

AT的活动最初是26%到29%。她在术后第1天接受了抗凝血酶因子替代治疗(使用GRIFOLS THROMBATE III)。因子替代后，据报道，水平低于测定法的检测下限(<20%)。然后她接受了额外剂量的AT因子替代。总的来说，她在术后第1天到第2天接受了大约30,000个总单位的AT因子替代。结果发现置换后报道的活性水平偏低(详见抗凝血酶试验结果)。

校正的AT值高于测定法的检测上限(>150%)。在换药期间，病人接受插管，即使在停止镇静期间也表现出精神状态的改变。因此我们对她的症状评估有限例如，我们无法评估她是否经历了头晕、胸痛、肠胀、寒战、痉挛、读写困难、呼吸困难或恶心。她有时能睁开眼睛，但不听从命令。术后早期，她的腹部切口有渗出物，术后每个直肠都有暗红色的血液通道，穿刺后部位也有渗出物。无血尿、关节血肿、荨麻疹、眼膜等报告。

在术后第3天咨询输血医科，考虑到TPE的半衰期为2.5-3.8天，并且担心在一些高水平的患者人群中出血风险可能会增加[9,10]。当时，患者患有血小板减少性，血尿素氮升高，并在当天早些时候接受了5000单位的肝素治疗。

由于AT的大尺寸，通过血液透析切除AT是不可能的。由于AT在血浆中具有较高的生物利用度，TPE是一种合理的急性清除方法。为补充其他凝血因子，采用自动离心血浆置换1体积的血浆作为替代液。简单地说，血浆置换包括从病人体内运送少量的全血到机器中，通过密度将全血分离成血浆和细胞，同时去除血浆和注入替代液体。

交换后的水平为125%，在83-128%的正常范围内。随后的水平略微升高，然后逐渐下降到正常范围。血浆置换后几天，她出现了带血的大便，继发于直肠溃疡出血。最终，她去了手术室，缝合了她流血的直肠溃疡。肝移植后发生的其他并发症包括被认为是由代谢性脑病、严重疾病神经肌病和呼吸衰竭导致的气管切开手术引起的精神状态持续改变。在住院期间，她的精神状态有所改善，并在呼吸状态稳定后进行了气管切开脱环手术。病人的整体临床状况得到改善，她被送进了康复机构。

2.2。抗凝血酶测试结果的细节

所有抗凝血酶水平均采用血液内sil自动显色法测定。最初的低水平(26% -29%)，但正确，促使给予AT因素替代。在AT管理后，六个样品被报告为“失败”的ACL TOP 700 CTS分析仪(仪器实验室)。这些测量从术后第1天到术后第3天进行。实验室人员没有意识到患者正在接受因子替代，错误地将这些水平解释为低于检测限度。但事实上，这些水平超出了分析仪的检测。发现错误后，用血丝因子稀释液(1:5稀释)稀释样品，重新进行6次虚假低浓度测量中的3次。三个校正值分别为170%、400%和485%。由于样本稳定性问题(这些样本没有被冻结)，其他三个伪造的低值无法重新运行。实验室没有检测抗原水平。

3.讨论

3.1。抗凝血酶实验室错误

显色法测定活性取决于报告信号和时间之间的线性关系(与仪器实验室的个人通信)。该分析仅在10 - 150%之间呈线性[11]。对于超出这个范围的值，仪器报告一个“故障”。当失效是由于活性超过检测的上限时，需要如上所述的样品稀释来提供准确的测量。

3.2。血浆置换治疗

由于没有已知的使用血浆置换去除AT的先例，有一些不确定的程序是否适合。没有明确的证据表明，高抗凝血酶水平增加出血风险，或有任何其他原因治疗高水平的AT。决定在这种情况下进行治疗是基于以下考虑。首先,患者有出血的危险因素包括血小板减少、血尿素氮升高,胃肠出血几天之前,最近一些术后出血期间,接受了肝脏移植,当天收到了肝素输血医学联系了血浆置换联合执行。其次，有文章报道，治疗时大剂量可能会增加某些患者群体的出血风险[9,10]。因此，进行TPE, AT活性下降。

4.结论

我们报告的第一个案例，我们的知识治疗过度使用TPE。TPE可能是去除具有以下特点分子的有价值的工具:较长的半衰期，高血浆生物利用度，以及太大的尺寸无法通过透析去除。本报告主要有三点:(1)AT结果偏低，若实验室未发现和未解决，可能导致不必要的AT因素替代，可能有出血倾向;(2)在显色试验中导致“失败”的样品可以通过稀释并再次运行来解决;和(3)应考虑血浆置换治疗过量。

的利益冲突

作者声明他们没有利益冲突。

参考文献

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液体抗凝血酶【包装】2017年，马萨诸塞州贝德福德，止血。

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