败血症性声带球虫病1例报告并文献复习

摘要

球虫病是一种主要由多种细菌引起的肺部疾病球虫这是美国西南部特有的一种真菌。大多数病例仅表现为肺部表现，而只有不到1%的病例表现为播散性感染，通常累及脑膜或皮肤。在本病例中，患者有咽痛、喉咙痛、多产性咳嗽、体重减轻和胸片异常的病史，表现为脓毒症和糖尿病酮症酸中毒。入院期间，患者接受了支气管镜检查，结果组织和支气管肺泡灌洗样本阳性感染性球虫病，后来得到了确证性血清研究的支持。该病例说明了一种罕见的声带受累表现，没有从连续部位直接侵入，并强调了高度怀疑播散性球虫病的重要性，及时进行抗真菌治疗，以避免非常高的发病率和死亡率在这种情况下。

1.导言

球虫病是一种可引起肺部或播散性感染的真菌病[1，2].致病二型真菌的分布，感染性球虫病和波氏球虫病，相互重叠，主要局限于美国西南部、墨西哥北部和中美洲，华盛顿州也报告了零星的地方病病例[1- - - - - -3.]．它们以霉菌的形式存在于环境中，有分隔的菌丝，菌丝中含有传染性节孢子虫。当真菌居住的干燥土壤受到干扰时，节节孢子虫就会通过空气传播并被吸入。在宿主体内，在37-4℃的温度下，霉菌成熟形成充满内生孢子的球体，然后导致99%的病例的局部感染或不到1%的病例的传播。据估计，超过一半的球孢子菌病病例是无症状或最低症状和自限性的。那些出现肺部症状的人通常会有持续数周的抱怨。呼吸道症状包括无痰性咳嗽、鼻炎和胸膜炎或钝性胸痛[3.]．传播最可能发生在非洲或菲律宾后裔，年龄极端，有糖尿病，怀孕，免疫抑制，以及新发现的与干扰素- γ和白细胞介素12相关的基因突变的人群[2，4]。免疫反应通常以干酪样肉芽肿或化脓性反应为特征，可误诊为慢性肉芽肿性疾病或细菌感染伴脓肿。有趣的是，大多数病例在冬季诊断[1]．在这里，我们提出一个罕见的病例，球孢子菌病的声带病人主诉为慢性发音困难或吞咽困难。

2.个案介绍

一名52岁男性因四天的喉咙痛、吞咽困难和咳嗽，痰呈白色，略带血丝。他还注意到在过去三个月内无意中体重减轻了约10磅，但否认呼吸困难、盗汗、发烧、发冷或以前有肺部症状。其他在他停止服用长效胰岛素以适应口服量减少后，过去几天的抱怨包括恶心、呕吐、多饮和多尿。他因前一天胸部X光检查异常而被初级保健医生送往急诊室，当时他已被开了头孢氨苄经验性处方疑似社区获得性肺炎的盟友。

他过去的医疗史是重要的2型糖尿病控制二甲双胍和长效胰岛素，没有以前的住院。大约40年前，他从中美洲移民到美国，此后从未离开过美国。他的工作是短途卡车司机，在20年前戒烟之前，他曾有10年的烟瘾。

到达急诊室后，他的生命体征包括血压123/90 毫米汞柱，心率每分钟134次，呼吸频率每分钟40次，温度97.8°F，室内空气中的血氧饱和度98%。他的体检显示一名恶病质男子轻度窘迫，呼吸急促，没有鼻腔扩张或回缩，粘膜干燥，声音嘶哑。肺部听诊显示弥漫性双侧裂纹心脏检查显示心律有规律的心动过速。腹部检查未显示肝脾肿大或压痛。检查中没有其他明显的物理发现。

他的胸部X光显示弥漫性双侧网状结节性混浊和空域疾病，可能伴有舌腔病变（图1）1）.胸部CT无造影显示双侧大量细小结节密度，上叶最明显，证实舌腔病变(图)2）.少数纵隔淋巴结也可见。血清化学指标显著，负离子缺口为35，-羟基丁酸为8.09 mmol/L，血糖为532 mg/dL。血液学显示白细胞计数为13 000/μ静脉血气分析显示pH值为7.13，pCO2为32，乳酸为5.46 mmol/L。尿液分析对4+葡萄糖和3+丙酮呈阳性。随后，1型和2型HIV抗原检测呈阴性，CD4计数为343个细胞/μ万古霉素1 g和哌拉西林/他唑巴坦3.375 在急诊室静脉注射胰岛素。开始静脉注射胰岛素，并根据内部护理算法进行剂量调整，同时进行剧烈水合作用。

他被送入ICU进行空气隔离，鉴别诊断包括球虫病、结核病和淋巴管癌，并伴有糖尿病酮症酸中毒。在ICU，氟康唑800经验性抗真菌治疗 因疑似肺球虫感染，开始静脉注射mg/天。虽然血清阴离子间隙和碳酸氢盐在第二天恢复正常，但他仍有心动过速和心动过速，需要补充氧气。他还持续有吞咽困难，需要肠管喂养，直到住院第五天，他终于能够忍受口服饮食。此时，他出现了转氨酶轻度升高，氟康唑被改为伊曲康唑200 由于担心肝毒性，每天服用两次mg，并获得腹部超声和计算机断层扫描（CT），以排除疑似真菌感染的肝脏受累。这两项研究对腹水、肝内局灶性低密度或肝脾肿大均为阴性。此外，CT未显示腹部腺病。转氨酶从住院第三天的峰值到第八天的正常趋势。

入院一周后，他仍然出现呼吸急促、缺氧和声音嘶哑。三份痰标本抗酸杆菌呈阴性，但球虫抗体滴度和补体结合尚未出现；因此，进行了支气管镜检查，发现假声带和真声带边界不规则，伴有红斑和水肿，两份声带息肉yps，声门下间隙的上气管发炎，以及两侧的一些肉色支气管内膜病变。对支气管内膜病变、真假声带和喉部下方的后气管进行镊子活检和刷洗。支气管肺泡灌洗（BAL）BAL液细胞计数和分化显示中性粒细胞占优势，有球形和内孢子，与上述结果一致感染性球虫病或西氏鼻孢子虫. 活检标本显示喉组织中存在相同的病原体。BAL液体的培养最终增长感染性球虫病出院前一天(第14天)，但未进行喉组织培养。

耳鼻喉科顾问建议门诊随访，并在其急性疾病缓解后考虑喉镜检查。支气管镜检查后两天，球虫抗体滴度在1 : 16.传染病顾问建议伊曲康唑至少持续12个月，并每三个月对球虫滴度、转氨酶和伊曲康唑水平进行一次连续监测。他在抗真菌治疗方面不断改善，直到成功地从补充氧气中脱离，并在住院两周后出院在…上

2.1.后续行动

球虫补体结合在1时呈强阳性 : 1024出院后9天。组织胞浆菌尿抗原呈阳性，但低于定量限值。在出院后2周和12周的随访中，他出现了多产性咳嗽，但有所改善，声音嘶哑、呼吸困难和吞咽困难已得到缓解。他的肝酶保持在正常限值内。在撰写本文时，该患者尚未返回进行球虫滴度或伊曲康唑水平测量。

3.讨论

据估计，超过一半的球孢子菌病病例是无症状的，最低症状，或自限性的。那些出现肺部症状的人通常会有持续数周的抱怨。这些症状包括非生产性咳嗽、鼻炎、胸膜炎或钝性胸痛。常见的全身症状包括发烧、头痛、乏力和不适。由于症状相似，大多数患者在最终被正确诊断之前，对疑似细菌性肺炎进行抗生素治疗[4]也有常见的肺外免疫介导的表现，如单发或少发性关节炎，尤其是膝关节、结节性红斑和多形性红斑。这与肺外感染不同，并被称为“沙漠风湿病”。这种肺部疾病可发展为空洞性肺炎，尤其是上肺叶，以及脓疱或脓胸[1]虽然罕见，但球虫病引起的败血症确实会发生，且死亡率接近100%[4]．

我们回顾已发表的文献并没有发现任何孤立的喉部受累的病例，但有几例继发受累的病例已被报道。目前还不清楚这些是否总是代表通过直接接触传染源进行的接种，或者是否存在通过血液传播到喉部的可能性[3.，5，6].见表1总结所有报告的喉球虫病病例。

已报告数例椎前和咽后脓肿并延伸至喉部[7- - - - - -10]，但很少有声带受累而不受邻近结构的侵犯[5，10- - - - - -14]．那些没有直接延伸的患者可同时累及另一肺外部位，即中轴骨骼或皮肤。喉部症状包括声音沙哑、喉咙痛、吞咽困难和咽痛。之前提到的几个病例最初被怀疑是癌，因为他们在喉镜检查中出现，而活检显示并非如此[5- - - - - -7，14]．

喉球虫病患者的颈部影像学检查通常是正常的，没有从另一个部位直接延伸。事实上，只有一例患者的颈部CT显示任何异常，特别是由于水肿引起的声门上狭窄[5]但是，应记住，报告的病例中有几例发生在CT广泛应用之前。在咽后或椎前脓肿的病例中，偶尔可见外部压迫对气道的损害。

由于喉球虫病病例较少，病例与适当治疗之间的时间间隔较大，导致间隔期内抗生素治疗取得实质性进展。最早的病例用碘化物和放射治疗[11]或二羟基二苯乙烯胺[12]，其次是两性霉素B和唑类抗真菌药物，这两种药物在随后的几十年陆续被发现[15]．

这些病例的治疗持续时间也有类似的演变，早期病例的治疗持续时间比最近的病例短。因为一些报告的病例是先前诊断为播散性疾病的患者[5，14，患者最终可能会接受终生抑制治疗。已有两例患者接受免疫抑制治疗的报告。其中一名儿童经历了两次播散，一次是在慢性肉芽肿病的环磷酰胺和泼尼松治疗期间，另一次是在接受肾移植并进一步免疫抑制后[16，17].另一例发生在一名因支气管扩张而长期服用类固醇的患者身上[14]．

美国传染病学会目前的指南推荐使用氟康唑400- 1200mg /天治疗播散性球孢子菌病，但不推荐具体的持续时间或终点。球虫性脑膜炎除外，无论症状如何，都需要终生抑制治疗。两性霉素应用于严重或危及生命的感染或唑类药物治疗失败的病例[2]．

虽然任何病例的声带球孢子菌病可以被认为是独特的，有一些方面的情况下，这一病例增加了我们的不足的文献这一主题。首先，尽管糖尿病是并发肺部疾病的危险因素，但这是唯一报道的糖尿病酮症酸中毒病例。其次，文献数据显示，从活动期肺球虫病培养患者的所有痰液或BAL样本中，只有约四分之一是阳性的[3.]然而，据估计，100%患有活动性肺病和脓毒症或脓毒症休克的患者在呼吸源培养中呈阳性[18]最后，大多数先前报告的病例既往有肺球虫病[6，13，14或其他皮肤病扩散的迹象[6，12),脑膜(5]，还是骨头[6，12]，在本案中未发现任何一处。

关于本病例的治疗，患者开始经验性抗真菌治疗，最初使用中剂量氟康唑800 毫克/天，这是IDSA建议的400-1200中等水平 mg/天，并转为伊曲康唑200 mg，每日两次，因为担心发生肝毒性。这种变化可能是过早的，因为转氨酶的升高是轻微的（<正常上限的2倍），没有趋势来确定是否恶化，但这种变化似乎没有影响治疗的效果。对肝脏疾病进行评估，但未发现任何异常。与肝球虫病诊断一致的发现包括局灶性低密度、腹水、肝脾肿大和腹部腺病[19]．

当抗真菌治疗仅仅是三种主要鉴别诊断之一(其他是分枝杆菌感染和淋巴管癌)时，我们开始采用抗真菌治疗的原因是基于他的表现的敏锐程度。虽然结核病在入院几天后才被排除，但败血症和急性呼吸衰竭是活动性结核病的罕见表现，即使迅速给药，也不太可能对抗生素迅速产生反应[20.，21]．此外，该疾病在我们地区是地方病，2017年，我们县报告了85例病例，这是最近可获得的数据[22]．

他一直在空气中隔离，直到进行了要求的三次抗酸阴性涂片。由于病情严重，他被排除为艾滋病毒感染，但确实显示CD4+淋巴细胞计数低。这可能是由于真菌感染本身，而不是感染的原因[23]组织胞浆菌抗原的阳性并不意外，因为组织胞浆菌和球虫抗原之间存在显著的交叉反应，在一次综述中接近80%[24].另一个有趣的问题是抗原滴度水平。以前的研究表明，反应性大于或等于1 : 16常提示播散性感染，这与我们的患者一致[2]．

4.结论

该病例突出了球虫病的几个重要方面，这是西南部的一种常见疾病，似乎正在上升。近几十年来，真菌流行区域不断扩大，穿越流行区域的能力不断增强，这应该鼓励历史地理区域以外的医生熟悉该疾病。

由于球虫病感染可引起各种各样的症状，如果患者出现非典型或无法缓解的症状，尤其是如果这些症状是肺外症状，临床医生应高度怀疑真菌性肺炎。对于疑似球虫病的肺部疾病患者，声音嘶哑可能是声带感染极为罕见的症状。与以前的报道相反，在以败血症为表现的球虫病患者中，早期开始抗真菌治疗可能降低死亡率。

道德认同

医院机构审查委员会批准了这项研究。

同意

本例患者为本例研究提供了知情同意书。

利益冲突

任何作者都没有利益冲突需要报告。

致谢

物品处理费由加利福尼亚州科尔顿市箭头地区医疗中心研究生医学教育部资助。

工具书类

1. M.A.Grippi、J.A.Elias、J.A.Fishman、R.M.Kotloff、A.I.Pack和R.M.Senior，菲什曼肺疾病和疾病，麦格劳·希尔教育，纽约，2015年。
2. J.N.Galgiani，N.M.Ampel，J.E.Blair等人，“执行摘要：2016年美国传染病学会（IDSA）球虫病治疗临床实践指南，”临床传染病，第63卷，第2期6，第717-722页，2016。浏览：出版商的网站|谷歌学者
3. N.F.Crum Cianflone，A.A.Truett，N.Teneza Mora等人，“球虫病的不寻常表现：病例系列和文献回顾，”医学第85卷第1期5，页263-277,2006。浏览：出版商的网站|谷歌学者
4. N.F.Crum、E.R.Lederman、C.M.Stafford、J.S.Parrish和M.R.Wallace，“球虫病，”医学，第83卷，第3期，第149-175页，2004年。浏览：出版商的网站|谷歌学者
5. P. H. Ward, D. Morledge, G. Berci，和H. Schwartz，“婴儿和成人的喉球孢子菌病”，耳、鼻、喉科学年报，第86卷，第5期，第655-660页，1977年。浏览：出版商的网站|谷歌学者
6. 普拉特，“喉球虫病，”美国医学会杂志，第237卷，第12期，第1234-12351977页。浏览：出版商的网站|谷歌学者
7. J. Henley-Cohn, R. Boles, E. Weisberger，和J. Ballantyne，“球孢子菌病引起的上气道阻塞”，喉镜，第89卷，第3期，第355-360页，1979年。浏览：出版商的网站|谷歌学者
8. B. Copeland, D. White和J. Buenting，《头颈部球虫菌病》，耳、鼻、喉科学年报，第112卷，第1期，第98-101页，2003年。浏览：出版商的网站|谷歌学者
9. M.G.Arnold，J.C.Arnold，D.C.Bloom，D.F.Brewster和J.K.Thiringer，“播散性球虫病的头颈表现，”喉镜，第114卷，第4期，第747-752页，2004年。浏览：出版商的网站|谷歌学者
10. 帕特尔和斯奈德，“西南部的喉咙痛，”美国医学杂志，第122卷，第3期，第233-235页，2009年。浏览：出版商的网站|谷歌学者
11. 木乃伊，“会厌球虫病，”耳鼻咽喉头颈外科档案，第58卷，第3期，第306-3091953页。浏览：出版商的网站|谷歌学者
12. H. Singh, C. J. Yast, J. H. Gladney，“球孢子菌病累及咽内部”耳鼻咽喉头颈外科档案，第63卷，第3期，第244-247页，1956年。浏览：出版商的网站|谷歌学者
13. J.O.Boyle、S.W.Coulthard和R.M.Mandel，“播散性球虫病的喉部受累，”耳鼻咽喉头颈外科档案，第117卷，第4期，第433-438页，1991年。浏览：出版商的网站|谷歌学者
14. J. E. Allen和P. C. Belafsky， "喉部球孢子菌病伴声带麻痹"耳鼻喉杂志，第90卷，第5期，第E1-E5页，2011年。浏览：出版商的网站|谷歌学者
15. B.C.沃克和S.R.沃克药物研究和开发的趋势和变化：在英国药剂学学会举行的药物研究学会20周年会议记录，第109页，Dordrecht: Kluwer，伦敦，1986年9月。
16. M. A. Keefe, E. J. Rosen, S. D. Newlands, J. Patel, A. Kalia, N. R. Friedman，“重新激活的喉部球虫病”，耳鼻喉科和头颈外科，第125卷，第1期，第120-121页，2001年。浏览：出版商的网站|谷歌学者
17. S.Hajare、T.A.Rakusan、A.Kalia、F.B.Gibson和C.L.Strunk，“导致气道阻塞的喉球虫病，”儿童传染病杂志，第8卷，第1期，第54-56页，1989年。浏览：谷歌学者
18. E. L. Arsura, P. L. Bellinghausen, W. B. Kilgore, J. J. Abraham, R. H. Johnson，“球虫病的感染性休克”，危重病医学，第26卷，第1期，第62-65页，1998年。浏览：出版商的网站|谷歌学者
19. N. A. Gupta, M. Iv, R. P. Pandit，和M. R. Patel，“原发性和播散性球孢子菌病的影像学表现”，应用放射学，第44卷，第2期，第9-21页，2015年。浏览：谷歌学者
20. Z.A.Rubin、M.K.Leonard和G.S.Martin，“简要报告：结核败血症和活化蛋白C，”《美国医学科学杂志，第332卷，第2期。1，第48-50页，2006。浏览：出版商的网站|谷歌学者
21. C. Penner, D. Roberts, D. Kunimoto, J. Manfreda, R. Long，“结核病是需要机械通气的呼吸衰竭的主要原因，”美国呼吸与重症监护医学杂志第1部分，第867-872页，1995。浏览：出版商的网站|谷歌学者
22. 传染病中心传染病司传染病处，a.m. Azar和K. L. Smith，2017年美国加州球虫病流行病学综述，加利福尼亚州公共卫生部，2018年。
23. U. A. Walker和K. Warnatz，《特发性CD4淋巴细胞减少症》风湿病学的最新观点第18卷第2期4，页389-395,2006。浏览：出版商的网站|谷歌学者
24. T.Kuberski，R.Myers，L.J.Wheat等人，“利用与组织胞浆抗原交叉反应的抗原检测诊断球虫病，”临床传染病，第44卷，第5期，第e50-e54页，2007年。浏览：出版商的网站|谷歌学者

版权

版权所有©2020 Curtis Converse等人。这是一篇公开获取的文章，在知识共享署名许可协议，允许在任何媒介中不受限制地使用、分发和复制，前提是原作被正确引用。