落基山斑疹热脑炎继发脑死亡

摘要

两岁女性呈现以下发热和皮疹八天急性精神状态改变。她曾在印第安纳州的营地前11天疾病的发病一直野营和她的发热和皮疹入院前进行评估的两倍。入院时实验室检查发现血小板减少，低钠血症和转氨酶升高。患者出现弥漫性脑水肿，尽管重症监护，导致脑死亡，从落基山水肿斑疹热（RMSF）。我们目前这种情况下，突出考虑提供了在非流行区持续发烧和皮疹，并诊断在疾病的早期阶段的困难孩子RMSF和其他蜱媒疾病的重要性。详细的旅行史，重点实验室检查结果的评价（白细胞计数，血小板计数和转氨酶），并密切随访，如果出现皮疹，发烧坚持有助于改善RMSF的检测。如果蜱传疾病如RMSF怀疑，经验多西环素治疗应立即开始，因为实验室确认后，可以大大的症状5天需要几天的时间和死亡率的增加。

1.简介

立克次体病，包括落基山斑疹热(RMSF)，一种蜱传疾病引起的有机体立克次氏体rickettsii已经过去的二十年[期间显着增加1,2]。我们提出一个RMSF的案例，可悲地以儿童的死亡结束，以强调(1)考虑RMSF在一个持续和非典型皮疹发热儿童的重要性;(2)在RMSF不常见的领域，由于RMSF与常见病毒疾病在体征、症状和实验室发现上有重叠，早期诊断困难;(3)可能增加RMSF怀疑的历史、考试和实验室发现的线索;(4)疑似RMSF患者早期治疗的重要性。

2.案例展示

今年5月，一名两岁的健康女性在去印第安纳州格林卡斯特露营过夜的11天后开始发烧。一天后，她的胸部和肩膀上部出现了皮疹。她在病的第二天在急诊科(ED)被发现在腿和躯干有弥漫性黄斑丘疹，手掌、脚底和脸部有保留。她的全部代谢资料显示转氨酶轻度升高，谷丙转氨酶(ALT)为88 U/L(正常范围7-52 U/L)，天冬氨酸氨基转移酶(AST)为127 U/L(正常范围13-39 U/L)。全血计数值和其余代谢剖面均在正常范围内。这种皮疹很不寻常，于是一个儿科医院的医生被叫来评估，但当医生赶到的时候，皮疹已经消失了。病人被诊断为病毒综合症，医生给他开了布洛芬来控制发烧。

她呈现给第二ED四天后（一天疾病6）持续发热和皮疹和活性降低。考试中没有明显的痛苦揭示了一个活跃的，警觉的孩子发热和弥漫性细，斑丘疹。咽喉拭子是积极的A组链球菌抗原。她被开了口服阿莫西林治疗链球菌咽炎伴猩红热。

孩子持续发烧有，是逐渐减少的活跃。两天后，在八个一天，她的病情，她呈现给ED我们持续发热，皮疹增多，嗜睡，无力走动医疗中心。Physical exam revealed a lethargic child with a temperature of 37.0°C, pulse of 175 beats per minute, respiratory rate of 28 breaths per minute, oxygen saturation of 90% on ambient air, and a blood pressure of 93/55 mmHg. Her exam was notable for impaired consciousness, hypotonia, periorbital edema, and a petechial, nonblanching rash over the all extremities, her trunk, and her palms and soles (Figure1)。她插管，住进了儿科重症监护病房。从家庭获得的额外历史表明，她和她的父亲是附近的她的症状发作前11天的一个林区露营，虽然没有观察到蜱叮咬。

在抵达（实验室研究证明（疾病的第8天），白细胞升高白细胞计数， ,正常范围4- ),血小板减少症(血小板计数, ,正常范围150 - ),低纤维蛋白原(104 mg/dL，正常范围170-399 mg/dL)，低钠血症(132 mmol/L，正常范围135-155 mmol/L)，转氨酶升高(谷丙转氨酶(ALT) 61 U/L;天冬氨酸氨基转移酶(AST) 141 U/L)。头颅CT扫描未显示急性颅内异常。进行了败血症检查，病人开始使用头孢曲松、万古霉素、阿昔洛韦和强力霉素。血小板输注后(发病第9天)进行腰椎穿刺，发现液体清澈，总有核细胞为7/μL（正常范围是0-7个细胞/μL)，葡萄糖为75 mg/dL(正常范围45-75 mg/dL)，蛋白质升高为389 mg/dL(正常范围15-40 mg/dL)。对传染性病原体进行了广泛的检查，包括蜱传疾病。

腰椎穿刺数小时后，病人开始反射性过强，四肢伸展姿势对有害刺激产生反应。视频脑电图显示周期性的侧化癫痫样放电(PLEDs)。病人接受左乙拉西坦治疗。大脑MRI显示弥漫性异常软脑膜增强，大量受限弥散在大脑半球灰质和白质的局灶性区域(图)2)。几个小时后，她的瞳孔固定并扩张，脑电图显示所有活动都扩散衰减。给予高渗治疗。一个紧急的无对比的头部CT扫描显示弥漫性脑水肿和减少灰质分化，并通过大枕骨孔迫近小脑扁桃体疝。在进行了与脑死亡一致的检查后，随后进行的脑血流研究也显示没有颅内血流量，根据家人的意愿，在她第二次脑死亡检查之前，对她的支持被撤回。

高数量的R. rickettsii在发病第9天获得研究后8天的外周血DNA实时PCR。IgM滴度阳性(1:64，正常 )和检测不到的IgG效价R. rickettsii在研究进行后6天报告。

3.讨论

落基山斑疹热(RMSF)如果在发病后期治疗，可能会导致潜在的致命并发症，如严重脑水肿的发展[3.]。因此，早期治疗至关重要。然而，早期诊断是困难的，特别是在RMSF不常见的地区。通过回顾病例和文献，我们提出了来自病史、体格检查和实验室发现的潜在线索，这些线索可能有助于识别需要早期干预或密切随访的高风险病例。

斑点热立克次氏病(包括RMSF)的发病率在过去十年中有所上升，从2000年的每百万人不到2例上升到2014年的每百万人超过11例[4]。疾病最常发生在夏季，六个州(田纳西州、特拉华州、密苏里州、阿肯色州、北卡罗来纳州和俄克拉荷马州)占60%的病例。印第安纳州2015年只有30例[5，所以该州的许多医护人员都不熟悉这种疾病。即使在RMSF更常见的地区，RMSF的诊断也具有挑战性，因为其临床表现可能类似于许多其他感染性和非感染性疾病[6,7]。

因为发烧和皮疹是家长为孩子求医的最常见原因[8]和过度治疗这些孩子多西环素因涉嫌RMSF是不可取的，应在一个评估和治疗为发热和皮疹孩子RMSF？虽然没有绝对的答案，一些临床线索可能增加RMSF和及时早期经验性治疗的嫌疑。从患者的病史线索，可能会增加RMSF的怀疑包括露营在树木繁茂的地区旅行史。然而，由于RMSF甚至可以在城市地区发生[9]，缺乏露营或徒步历史不排除诊断。这两个发热和皮疹的持久性也应加大RMSF的嫌疑，因为许多viral-和细菌相关的皮疹决心过几天，即使发烧持续。皮疹的呈现，包括经典的“向外向内”进展和皮疹对手掌和脚底的存在下，可进一步支持诊断。然而，许多患者不会有经典的皮疹进展（例如，案件病人没有），有的患者根本没有皮疹。此外，其他感染可引起掌跖皮疹，所以这个星座的支持，而不是用于病征RMSF。在RMSF常见的实验室检查包括低钠血症，淋巴细胞减少，血小板减少，凝血功能障碍，和转氨酶[10]。所有这些发现都存在于住院治疗的时间的情况下病人，但很多只出现在疾病后期过程中，因为他们在这名病人做了。提到的注意事项说明为什么RMSF的早期诊断是非常困难的。Prior case series and the findings in the present case report suggest that findings which by themselves may be unremarkable, e.g., a history of camping, elevation of transaminases, and persistence of fevers and rash together for more than 4 days, should in conjunction increase clinical suspicion for RMSF.

RMSF的差异包括病毒感染，如细小病毒B19、腺病毒、eb病毒和麻疹;其他细菌性疾病，包括脓毒症和中毒性休克综合征;其他蜱传疾病，例如埃立克体和红孢子虫属感染;以及非传染性疾病，如川崎病和青少年系统性特发性关节炎[11]。

RMSF的常规诊断是通过间接荧光抗体(IFA)检测IgM和IgG抗体立克次氏体rickettsii。IgG和IgM抗体一般急性疾病期间同时上升。然而，急性疾病中，第一抗体测试作为时间不足已经过去为患者安装的抗体应答通常是负的。因此，测试既要敏锐地进行，并重复2〜6周后。正IgM抗体滴度提示急性感染，但IgM抗体滴度可数月保持积极，所以单独的IgM抗体滴度可能不会建立在一个高度流行区的诊断。最近的观测该免疫反应可导致频繁的假阳性IgM水平（6/13，患者在一个小病例系列46％）[12]已经导致RMSF的诊断和公共卫生报告IgM抗体复议。由于这个限制，IgM抗体不再有助于监测病例定义为每领土流行病学家2020年国务院（CTSE）的指导方针。第一测试后在IgG的四倍或更大的增加滴度2-6周确认与急性感染立克次氏体rickettsii。全血或血清DNA PCR可在疾病早期确诊，PCR检测也可在活检或尸检标本上进行，以确认感染。

如果临床怀疑有中枢神经系统受累，建议诊断性影像学检查。头部的CT影像对脑膜炎的早期改变不敏感。当弥漫性脑水肿、梗死和相关的肿块效应进展时，CT影像异常变得更加明显。因此，一个阳性的头部CT可能在疾病过程中出现得太晚而不能对临床产生影响。脑MRI能较好地描绘早期软脑膜炎和局灶性脑水肿。对比增强t1加权脂肪饱和和对比增强液体衰减反演恢复(FLAIR)序列进一步提高了对软脑膜炎的敏感性，尽管脑膜炎和感染性血管炎的表现可能是非特异性的。弥散加权成像可提供有用的诊断线索，RMSF有多个病灶的脑室周围白质弥散受限，呈“星空”模式特征[13]。这种模式被认为是由静脉周炎引起的局灶性梗死，也被描述为亨尼帕病毒属的中枢神经系统病毒感染，这种病毒由蝙蝠携带，在美国并不流行[13]。这种白质扩散受限的“星空”模式有助于将RMSF与其他伴有周静脉炎症和沉积的中枢神经系统疾病区分[13]。随着相应的临床病史，异常鲜明MRI检查结果有助于指导抗生素的早期干预。

多西环素是RMSF的一线治疗方法[6,14]，应该立即开始，如果RMSF怀疑，作为最终的化验包括滴度和PCR检测结果可能需要数天才能恢复，将无法及时告知治疗的决定使用。在症状出现5天的多西环素是提供关键：在一个RMSF病例系列，死亡率从6.5％增加时超过5天[稍后给出当多西环素在5天内给予22.9％15，据报道，如果及时治疗，死亡率可低至0.5% [16]。多西环素治疗有时被推迟，因为担心牙科染色的风险。然而，最近的研究表明，短时间服用强力霉素后，即使服用多个疗程，也没有出现牙齿染色或牙釉质发育不良[17]。

总之，供应商应该有怀疑的RMSF的与多个RMSF的高危因素的孩子诊断的低门槛，如旅行史打勾出没的地方，无论是发烧和皮疹的持续性，具体的皮疹特点，以及特定实验室异常（白细胞减少/淋巴细胞减少，血小板减少症，低钠血症，和在转氨酶升高）。具有多种危险因素的孩子，即使是在非流行区，应接受早期经验性治疗强力霉素，以防止严重的发病率和死亡率。

的利益冲突

作者声明他们没有利益冲突。

参考文献

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