延迟漫反射侵入胃肠道曲霉病的诊断免疫活性患者

抽象

侵袭性曲霉病代表经常与宿主的免疫抑制这通常涉及高发病率和死亡率相关的临床表现。一般来说，最常见的真菌的输入与二次血行播散肺部，但也有其他的假设像进入胃肠道门户。有与免疫活性的患者侵袭性曲霉病病例一些罕见的出版物。我们提出一个病人免疫功能的情况下，除了我们的年龄，ICU住院，且手术干预，谁侵入胃肠道曲霉病为原发感染制定了感染性休克任何危险因素。由于案件的异样，尽管采取了所有的措施，得到尸检结果。我们要强调的需要，不要低估了在免疫功能正常的患者的侵袭性曲霉病的可能性。不仅肺而且胃肠曲菌应当考虑的鉴别诊断，以避免治疗的延迟。

1.简介

曲霉表示具有普遍分布，其孢子（分生孢子）很容易通过空气输送，作为最重要的传输路由的一组真菌。在组内的曲霉菌，烟曲霉代表曲霉菌感染[严重的人超过80％1]。最常见的人类感染是侵袭性肺曲霉菌病，其次是鼻窦，中枢神经系统，并且，很少，胃肠道感染的感染。摄入孢子不能穿透完整的粘膜屏障，但需要粘膜屏障的病理引起侵入性胃肠曲霉病[2,3.]。

曲霉感染的患者通常免疫功能低下，慢性使用皮质类固醇或免疫抑制治疗、长期中性粒细胞减少、肝硬化、慢性肉芽肿性疾病或人体免疫缺陷病毒感染。高血糖的糖尿病患者免疫反应受损，导致细菌或真菌定植，有时通过皮肤或粘膜入侵[1,4]。据认为，这些患者表现出单核细胞吞噬功能受损的免疫反应，导致肺泡巨噬细胞功能障碍[5]。侵袭性曲霉菌病在这些病人中表现为一种严重的疾病，预后不良。我们报告一个罕见的病例侵袭性胃肠曲霉菌病在一个免疫能力病人没有任何危险因素。这一病例的结果同样糟糕，说明了为什么早期识别和干预对预后至关重要。

2.病例报告

在2019年，一个88岁的，自主的女性，甲状旁腺功能亢进症，血脂异常和不相关的心脏病（阿司匹林，美托洛尔，阿托伐他汀治疗）呈现在急诊室，呕吐和腹泻的既往病史吃鱼后前一天。几个月来，她从弥漫性腹痛，为此她自己药扑热息痛和安乃近遭遇。在第一次检查，患者在一般情况良好，但呈红斑和痛苦的左臂。The blood test showed leukocytosis (7.3 G/l) with left deviation and C-reactive protein (CRP) of 175 mg/l. An antibiotic therapy with ceftriaxone intravenous was begun, and an outpatient treatment was started with daily consultation for medication administration. At the second consultation, the patient showed a deterioration of general state, with disorientation, slowing down, and tendency to hypotension. The left arm showed an aggravation with swelling, livid discoloration of the skin, compatible with erysipelas. The abdomen was distended, painful, without peristalsis. A reexamination of the blood indicated an acute renal failure (creatinine 279 μmol/l), CRP 436.4 mg/l, and rhabdomyolysis (creatinine kinase (CK) 12982 U/l) with metabolic acidosis (pH 7.26, PaO₂10.9 kPa, PaCO₂3.7 kPa, HCO_{3 -}12.3 mmol/l， -15 mmol/l，乳酸2.8 mmol/l)。紧急计算机断层扫描(CT)显示非特异性弥漫性肠扩张，无穿孔或游离液体迹象。肺只表现为右背侧肺不张，但未见肺内浸润。由于快速的临床恶化，决定采取血液培养，开始使用抗生素(哌拉西林-他唑巴坦，克林霉素)，并将病人转移到重症监护室，诊断为脓毒症，因丹毒引起的左臂怀疑筋膜炎。

在在重症监护病房的到来，患者越来越激动，并开始与美托咪啶静脉注射治疗。要恢复血流动力学稳定，具有流体和去甲肾上腺素的联合疗法已启动。通过鼻管三升的氧气足以达到肺部的好充氧。然而，有腹部的逐渐扩张和临床恶化感染没有明确的重点，导致剖腹探查术。术，关节和左手臂和手的组织切片的穿刺用阴性结果在培养物中进行随后的几天。腹内，有多个组织粘连低血管灌流的迹象，但没有自发性肠穿孔的迹象。因为意外结肠损伤和观察到的一般低组织灌注，决定进行分割结肠造口术。随后的几天里，病人仍然受到血流动力学不稳定和搅拌机械通气。血管活性药物可以减少和乳酸以及炎症参数的提高。术后一周，造口覆盖着真菌定植兼容的丝状结构的量大。 After collecting surface cultures, a local treatment with amphotericin B was begun. The following day, the same growth was found in the stoma. Simultaneously, the clinical status rapidly declined with an increase of inflammation parameters and a new deterioration of renal function, which required an increase of vasoactive drugs. Since the patient had an advance directive limiting therapeutic measures in the case of severe illness or need of renal substitution, a joint decision with the family was taken to initiate comfort therapy. The patient died a few hours later, after a week spent in the intensive care unit.

的微生物培养显示出烟曲霉的在造口的存在。因为具有未知焦点的暴发性感染的过程中，从家庭得到执行尸检的权限。尸检调查显示多发性胃和肠道溃疡病变具有侵袭性真菌感染的证据。真菌可以在粘膜和粘膜及粘膜下血管内检测。通过形态学和也通过分子病理学证实，烟曲霉的存在证实（图1- - - - - -3.)。真菌的存在也可以在肺部被证实，特别是在右下叶的肺泡;然而，它没有入侵的迹象(图4)。左臂活检显示痰性炎症，无霉菌存在。

3.讨论和结论

真菌感染的诊断一直是一个挑战：胃肠道曲霉病的症状，如腹痛，腹泻，出血，并可能肠梗阻伴穿孔，都是非特异性的，所以需要一个临床高度怀疑考虑测试对曲霉菌病（用于例如，通过测试等半乳甘露聚糖抗原[6和(1,3)- d葡聚糖[7])。对侵袭性曲霉菌病最广泛的描述之一是Eggimann等人的工作。2]。他们对胃肠道曲霉病的回顾只报道免疫功能低下的病人;大多数是播散性的，但极少由孤立的肠道曲霉菌病引起(8%)。作者建议对侵袭性曲霉病不仅考虑空气入口入口，而且考虑胃肠道入口入口入口。他们假设曲霉孢子可以在消化道粘膜表面溃疡中找到有利的繁殖条件。在我们的病例中，在死后诊断中，我们在肺泡和气管中发现了曲霉菌，但是尽管广泛的组织取样，却不能从组织学上证明肺侵犯。因此，我们认为它们的出现是次要的(可能是出于愿望)。术中损伤后提交的部分结肠切除标本显示局部粘膜缺血损伤，但经二次复查仍未发现真菌。尽管如此，手术干预期间的污染和意外穿孔仍不能排除。相比之下，患者来医院时有胃肠道症状和长期腹痛病史。这似乎是合理的溃疡性粘膜病变，造成了整个肠道的普遍缺血状态，为霉菌入侵的基础，符合Eggimann的假说。 To the best of our knowledge, this constellation of primary gastrointestinal aspergillosis in an immunocompetent patient without risk factors has been described in only a handful of articles in the literature so far [3.]。喀山等的回顾性研究。[8]分析肠曲霉在21名白血病患者和同种异体造血干细胞移植的存在。他们描述了具体的不良症状，如腹痛，腹泻，出血，肠阻塞或穿孔一个长期的历史。在一些情况下，通过内窥镜检查和活检与类似的结果与我们所获得的诊断。八个患者表现为孤立胃肠曲霉菌病其中假定条目的口腔门户由于污染的食物摄入。在这个系列中，报告死亡率为无法建立57％和最佳治疗（手术，抗真菌剂，或组合）。在同一行，Reischies和Hoenigl审查调查手术的作用，辅助选项，以在侵袭性曲霉病的不同表现抗真菌治疗[9]。尽管所有电流的治疗选择，如由丹宁[描述的死亡率这个机会性感染的保持为高10]。

我们的报告表明，制定了一个非常罕见的实体，导致她死亡的免疫活性患者的情况下。这些发现使我们的结论是，曲菌感染不应该在鉴别诊断中被低估，甚至在免疫患者。

缩写

c反应蛋白:	c反应蛋白
CK：	肌酐激酶
帕：	千帕
PaO2:	氧的动脉分压
帕科2:	二氧化碳的动脉分压
HCO3 -:	碳酸氢
是:	碱剩余
CT：	电脑断层扫描。

同意

从近亲获得同意出版。

利益冲突

作者宣称，他们没有竞争的利益。

作者的贡献

SG和MD进行文献检索并参与撰写的稿件。MD在构思，设计，解释和稿件的监督作出了贡献。CMJ也有在监督和写作的手稿非常重要的作用。AB，DS和LE参加了审查。KM参与了稿件的微生物学/组织学结果和审查。所有作者阅读并认可的终稿。

参考

1. P.拉米雷斯和J. Garnacho - 蒙特罗，“危重病人侵袭性曲霉菌病，”杂志伊比利亚德Micologia卷。35，没有。4，第210-216，2018。查看在：出版商的网站|谷歌学术
2. P.埃吉曼，J. C.雪佛兰，M.斯塔罗宾斯基等人，“消化道的主侵袭性曲菌二例报告和文献综述，”感染卷。34，没有。6，第333-338，2006年。查看在：出版商的网站|谷歌学术
3. S. A.茶，M. H.金，T. S. Lim等人，“在没有经典风险因子的免疫活性宿主侵入主结肠肺曲霉病，”延世医学杂志第56卷，no。5, 1453-1456页，2015年。查看在：出版商的网站|谷歌学术
4. A. M.加西亚 - 亚哥希拉尔，B.L。莫拉，J.M.洛艾萨-卡斯塔诺，J.A. Cedano，和F.二队，“侵袭性真菌感染黄曲霉在免疫主机：病例系列和文献综述”医学真菌学病例报告卷。23，第12-15，2019。查看在：出版商的网站|谷歌学术
5. J. W. Baddley，J. M.斯蒂芬斯，十季，X.高，H. T.施拉姆和M. Tarallo，“曲霉病重症监护病房（ICU）患者：流行病学和经济成果，”《BMC传染病》杂志卷。13，没有。1，2013。查看在：出版商的网站|谷歌学术
6. B. de Pauw, T. J. Walsh, J. P. Donnelly等人，“欧洲癌症研究和治疗组织/侵袭性真菌感染合作小组和国家过敏和传染病研究所真菌病研究组(EORTC/MSG)共识小组对侵袭性真菌病的定义进行修订。”临床传染病卷。46，没有。12，第1813至1821年，2008年。查看在：出版商的网站|谷歌学术
7. A. F.的Talento，K.邓恩，E.A。Joyce等人，“生物标志物的真菌的前瞻性研究，以改善侵袭性真菌疾病的管理在混合专业重症监护病房，”急救的卷。40，第119-127，2017。查看在：出版商的网站|谷歌学术
8. E.喀山，J.梅尔滕斯，R. Herbrecht等人，“在血液学患者的回顾性系列肠道曲霉病，”临床微生物学和感染卷。17，没有。4，第588-594，2011。查看在：出版商的网站|谷歌学术
9. F. Reischies和M. Hoenigl，“在侵袭性曲霉病的临床表现不同的手术清创的作用，”真菌病卷。57，没有。2，第1-14页，2014。查看在：出版商的网站|谷歌学术
10. D·W·丹宁，“在侵袭性曲霉病的治疗效果，”临床传染病第23卷，no。3, 1996年608-615页。查看在：出版商的网站|谷歌学术

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