感染性休克的难题模仿者在血液癌症患者:病例报告和可能的鉴别诊断

文摘

作者描述的情况和几个周期的化疗病人治疗由于晚期非霍奇金淋巴瘤。一个daafter最后一个周期,他承认我们的重症监护室感染性失衡临床情况没有回应积极治疗和病人几小时后死亡。autoptical发现一些怀疑诊断,并演示了其他因素的存在模仿它的症状。在这篇文章中,感染性休克进行了综述和讨论的模仿别人的人,因为他们中的一些人需要积极的免疫抑制而不是推荐的治疗感染性休克。

1。介绍

在过去的几年里,血液肿瘤患者的结果有所改善后,引入新的代理商针对特定受体暴露表面的肿瘤细胞或能够提高免疫功能,如修改嵌合抗原受体t细胞(CAR-T) [1,2];因此,越来越多的患者现在住进了重症监护室(ICU)对于潜在疾病和/或对其并发症,包括脓毒症和脓毒性休克(SS) [3,4]。根据第三届国际共识定义,后者被认为是一个条件的特点是多器官功能障碍(插件)严重到足以增加死亡的风险(5];值得注意的是,这个定义没有考虑下列事项:首先当然,暴发性形式迅速导致插件和死亡是集中在一起比的不同时间段内SS较小的咄咄逼人的,可以以一个初始hyper-inflammatory条件转换后降低的免疫反应,组成的低度炎症状态,hypercatabolism和继发感染的发生造成的多重耐药细菌和/或重新激活潜伏病毒,如巴尔病毒、巨细胞病毒(CMV)和疱疹病毒(6,7]。

党卫军的经典症状包括发热或体温过低,心动过速,动脉低血压和其他相关迹象插件使诊断相对简单。然而,在血液癌症患者会导致其他学生可以占临床表型,包括危及生命的hyper-inflammation相关基础疾病和/或治疗。识别和治疗这些条件出现以来intensivist特别具有挑战性的(a)他们是相对少见;(b)他们可以发生在同一情况下SS和相关症状可以重叠;(c)的时间当然可以这么快,临床表现可以从开始由一个公开的插件;也许最重要的是,(d)的主要支柱是基于一种积极的免疫抑制治疗,这是禁忌在党卫军。

特此我们描述和检查的病人治疗血液癌症的人承认在ICU的诊断SS似乎过于简单,因为其他非传染性的因素可能是导致插件和结果。

2。例描述

一名53岁男子被送进急诊室由于6-hour-lasting急性腹痛;第一个CT扫描显示水肿胰腺炎和少量腹水;第二个CT证实的结果从第一个6 h。住院后几个小时,他被转移到我们的重症监护室(ICU)因为他变得困惑,低血压患者,无尿的。历史显示晚期非霍奇金淋巴瘤(DLCBL III期)发现当前入学前两个月和5个周期的利妥昔单抗治疗,环磷酰胺、阿霉素、长春新碱、强的松(R-CHOP),最后完成的前一天在ICU的承认。发生在预定的门诊访问前两周住院,病人开了10天的口服缬由于巨细胞病毒复活,但暂停7天后由于肝的肝酶和病毒DNA的消失。在加护病房,病人插管和机械通风;实验室调查显示出深刻的代谢性酸中毒,hyperlactatemia与严重的白血球减少症,血小板减少;这些异常恶化在以下时间(表1)。党卫军的临床怀疑,IV万古霉素,meropemen,和缬发起,IgM的政府——和IgA-enriched静脉注射免疫球蛋白(Pentaglobin®,生物监测,Dreieich,德国);同时,肾脏替代治疗开始在协会的体外清除脓毒症介质(Cytosorb®, Aferetica,德娄·米兰多拉,意大利)。动脉低血压是对增量剂液体管理,去甲肾上腺素(达到2微克/公斤/ min)一起terlipressin(100毫克)和氢化可的松的200毫克;一个连续NaHCO管理₃未能纠正代谢性酸中毒。尽管这种极其激进的方法,临床条件进一步恶化,病人死后6小时入住ICU。

尸检时,肝脏和脾脏肿大和大规模化脓性腹膜炎在场没有内脏穿孔尽管严重的粘膜缺血涉及肠束完全没有肠系膜血管障碍;胰头部轻度水肿;肾上腺出现出血性(图1);心脏扩张,呈现一个双扩散subendocardial尽管正常冠状动脉缺血。

显微镜下,骨髓提供了一个广泛的hemophagocytic lymphohistiocytosis(通过)没有残留的痕迹NHL(图2);一个大肠杆菌应变合理使用抗生素是孤立的从血培养。

3所示。讨论

当前拯救败血症患者运动(SSC)指南治疗SS的建议,促使政府以前的抗生素可能与抗病毒和抗真菌剂在选定的情况下(8]。然而,诊断和治疗不能完全依赖以来微生物的发现(a)在高速度的情况下,文化保持无菌整个临床过程(9,10];和(b)最近的一项研究表明,在最初> 25%的患者诊断为党卫军的症状是由于非传染性的疾病(11];因此,必须考虑非感染原因特别是在没有任何改善,尽管积极的方法。这尤其适用于血液肿瘤患者,在他们不同的因素,包括潜在疾病相关的并发症,并越来越多地利用代理与免疫系统相互作用可以模仿党卫军,从而防止正确诊断和方法。

在我们的病人中,重型的插件可能是由不同的因素决定单独行动或组合。

首先,低心输出量(CO)最初可能发生,确定的广泛坏死肠粘膜和随后逃脱从肠道流明的细菌及其衍生物,主要感染性介质的活化和腹膜炎。的隔离大肠杆菌血液和严重的腹膜炎没有穿孔的支持这一假设,即使我们不能进行超声心动图由于爆炸的属性。减少公司的原因很难确定,但它可能会认为它是由于anti-NHL治疗:实际上,阿霉素otheranthracyclines会导致毒性存在剂量依赖的相关性并最终导致进步不可逆转的心脏衰竭,尽管突发性心原性休克的病例也被描述(12- - - - - -14]。在我们的病人中,阿霉素累积剂量超过210毫克/米²对应于一个奇怪的毒性比< 7%12]。的扩散subendocardial缺血观察到宰后检验可以归因于高剂量的升压。

第二,虽然感染引发插件是非常合理的,临床状况的迅速恶化,尽管政府的一个适当的抗生素治疗可能使其他伴随疾病的存在:实际上,文森特等人表明SS患者死亡更多的是与缺乏改善有关,而不是一个无情的恶化的临床条件(15]。相反,在我们的病人发病以来迅速恶化,没有回应的标准治疗SS使其他因素合理的共存。

第三,病人接受了几个周期的一个方案,包括利妥昔单抗,单克隆抗体anti-CD20主要用于治疗血液癌症和其他疾病引起的慢性炎症条件和日益增加的免疫紊乱(16]。管理的利妥昔单抗与许多早期有关——和晚发性并发症;前者包括过敏或过敏反应发生在输液或在接下来的24小时,后者是相关的长期影响,包括免疫抑制,肾脏功能障碍,新创血液肿瘤。考虑从上届政府的利妥昔单抗的积分,我们猜,深刻反应迟钝的血流动力学崩溃中观察到我们的病人可能相关的更多的免疫能力的降低由R-CHOP的重复周期比rituximab-induced过敏性反应。

第四,临床图片可以归因于hemophagocytic lymphohistiocytosis(通过)。这干扰免疫功能存在于一个熟悉和收购形式,它的特点是大规模生产和释放引起的炎症介质激活淋巴细胞特异表达,自然杀伤(NK)的肽和巨噬细胞。熟悉的形式是由特定基因的突变引起的调节细胞毒性颗粒通路导致细胞毒性损伤的NK细胞的活性和细胞毒性t淋巴球而完整的炎性细胞因子的产生,而在后者底层机制不太理解和与许多因素有关,包括疾病和自身免疫性疾病,病毒感染,肿瘤(17];计价的,这些障碍是巨噬细胞活化综合征(MAS)和相关症状mime党卫军hyperinflammatory阶段(18]。在这两种形式刺激细胞无法杀死入侵微生物,还可以激活巨噬细胞,从而引发过程最终导致hyperinflammatory地位类似党卫军由于升高的释放大量的干扰素-γ、肿瘤坏死因子、lL-6 il - 10等。,19- - - - - -21]。通过收购的形式越来越认可SS患者接受骨髓检查,即使它的作用影响的结果仍然是不确定的(20.,21]。的潜在疾病危重成人ICU患者而言,在最近的一项研究通过发生的并发症血液恶性肿瘤(57%,主要NHL)、感染(25%,主要是巨细胞病毒),或两者的结合(4%)(22]。SS患者,假设一个持续释放炎症介质在回应一个不受控制的传染病引发可以迅速通过的发生,进而进一步提高他们的生产从而启动一个恶性循环,最终导致MOF [23]。获得通过的诊断是基于最初的实现至少8标准建立的社会组织细胞的诊断先天性(2004年通过)(表形式2)[22]。克服的局限性在获得通过使用这种方法,一个特定的分数(HScore)开发的分析与逻辑回归变量的数据集来自ICU成人患者证实通过(23)(表3)。在我们的病人,尽管血液水平相对较低的铁蛋白(1750微克/毫升),相比之下,那些在其他研究报告值超过10.000微克/毫升(20.- - - - - -24),通过2004和HScore足够高(5标准和227分别对应的概率通过≥95%),使诊断很有可能(23]。独立的原因,治疗获得通过由政府单独或结合,immunodepressant包括类固醇、依托泊苷、环孢霉素。由于重型时间进程和诊断疑似党卫军,我们没有启动等治疗但血液净化技术开始营救治疗消除脓毒症介质(25]。最近,一些生物制剂涉及针对不同物质在不同形式的MAS进行了调查,但结果从临床试验中执行获得通过是缺乏26- - - - - -28]。

第五,类似的临床过程中描述灾难性antiphospholipid综合症患者(帽),这是由广泛闭塞的微血管网络microthrombi引发的狼疮抗凝(LAC)和anti-cardiolipin (aCL)和反β2-glycoprotein我(β2 gbpi)抗体(30.]。虽然帽的发病机理尚不完全清楚,很多情况下都与其发生关联,包括感染、系统性红斑狼疮、和肿瘤;其中后者,血液恶性肿瘤出现特别涉及(31日]。诊断是具有挑战性的,需要一个高度怀疑的心理指标,排除其他原因,实现临床、实验室和病理标准(表4)。帽的急性治疗由(1)(2)一般支持性措施迅速发病与静脉注射肝素抗凝(c)多方面的策略旨在阻止LAC和APS的生产或加速他们的消除,包括管理的类固醇,美罗华、血浆置换、免疫抑制剂药物。在我们的病人,没有微血管堵塞诊断可能。

最后,很难建立一个因果关系肾上腺出血(啊)和属性。其发生罕见,促进生理和解剖因素包括高肾上腺直接从小动脉的血流通过网络进入毛细血管丛(32]。整个临床过程的重新评估确认没有承认肾上腺异常的CT扫描,它可能发生的后果减少CO和SS和占失败的升压反应和液体复苏32,33]。

总之,如果不是不可能的话很难一一列举一个射击枪负责迅速致命的插件中观察到我们的病人几乎每个潜在的诊断都有自己的职业——和——因素(表5)以及不同的、有时甚至互斥方法(表6);相反,它是可能peritonitis-induced SS和通过合作在决定CRS,其综合效应导致了啊。虽然临床表现也暗示了帽、生化和病理结果不确认这个诊断。

4所示。结论

患者的血液肿瘤,不同的因素可以决定MOF,包括学生和/或其他条件相关基础疾病和/或治疗;实际上,正是hypothesizable这些后者的患病率会增加更广泛使用代理的CAR-T等影响免疫系统。重型课程可以在我们的病人,可能归因于化脓性腹膜炎可能由大规模缺血性肠粘膜的细菌易位,尽管也通过等伴随的原因可能引发大量炎症介质的释放。测量可能是明智的一些相关的血值标记如铁蛋白、虫胶、aCL,β2 gbpi当血流动力学条件无法回复sepsis-oriented治疗为了限制定义的免疫抑制治疗患者的诊断。

的利益冲突

作者宣称没有利益冲突。

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