延迟诊断出血性休克的病人床边超声酒精肝硬化和腹水

文摘

未分化的冲击是一种常见的危重病的和具有挑战性的问题。我们现在的出血性休克由于脾脏和肝脏撕裂伤诊断的床边穿刺术,最初并被错误地归类为脓毒性休克由于疑似自发性细菌性腹膜炎(SBP)。情况下。一个47岁的历史报道酒精性肝硬变和持续的酗酒后被送到急诊室晕厥的事件。他被发现贫血(血红蛋白9.9 g / dl)和低血压患者的血压64/34。尽管晶体所需注入他仍然降血压药和血管加压的支持与去甲肾上腺素。床边超声显示中度腹水和活跃的出血,没有证据表明他的冲击是由于SBP归因于败血症。血总值床头穿刺术进行显示。重复血红蛋白恢复为4.4 g / dl。大量输血协议发起和介入放射学是紧急地咨询由于担忧腹部出血;普通外科手术治疗的病人也不稳定。血管造影显示肝脾裂伤和撕裂,都成功栓塞。 Internal medicine practitioners should keep the differential of hemorrhagic shock due to intraabdominal organ injury in mind for patients with undifferentiated shock.

1。介绍

未分化的冲击在危重病人提供了一个复杂的问题。床边超声诊断是一个有用的工具与低血压病人在急诊室和重症监护室(ICU)设置1,2]。集中评估与超声创伤(快速)是一种建立方法检测腹部创伤的象征自由液腹腔积血,间接表明腹部器官损伤(3]。不幸的是,超声可能无法区分简单的在肝硬化患者腹水或腹腔积血秘密设置的创伤。此外,病人休克可能不稳定为腹部计算机断层扫描(CT)图像转移器官损伤的评估。我们报告一个未分化的冲击与未知的创伤是肝硬化病人最初诊断为感染性休克由于SBP直到床边穿刺术显示腹腔积血,彻底转变管理和诊断威胁生命的肝和脾伤口。

2。病例报告

47岁的男人过去病史的酒精性肝硬变和持续的酗酒后被送到急诊室晕厥的情节。他抱怨7/10上腹疼痛与nonbloody呕吐。他否认黑粪症。他是tachycardic心率108以及低血压患者的血压64/34。他在室内空气氧饱和度为96%。他警觉的格拉斯哥昏迷评分(GCS) 14但指出陷入严重困境,发汗的,不停地颤抖。他的皮肤又冷又潮又发现腹部膨胀,广泛地温柔的触诊。直肠检查是阴性血液。快考试指出适度的腹水。进行胸部x光和急性病理是负面的。

相关实验室录取数据包括以下:白细胞计数为7600毫米³的38%,9.9 g / dl血红蛋白、血小板计数每毫米149000³、国际标准化比率(INR) 2.5,天冬氨酸转氨酶(AST) 213 U / l和309 U / l丙氨酸转氨酶。初始静脉血液气体显示pH值为7.23,静脉碳酸氢盐水平的18更易/升和6.62更易的乳酸/升。

尽管四升静脉晶体液复苏病人低血压患者保持在75/58。血管加压的支持开始静脉注射去甲肾上腺素的剂量滴定30微克/分钟和后叶加压素在0.04户/ min用最小的改善血压94/76。广谱抗生素万古霉素和piperacillin-tazobactam组成的管理由于对感染性休克的担忧。SBP被认为是脓毒症的原因是由于患者的腹痛、腹水、bandemia。

病人越来越更多的困惑和不安,气管气道控制可选地插管。在这段时间里,他的腹部是指出更加膨胀。病人被认为太不稳定,腹部CT成像时需要多个升压。Postintubation他被转移到医疗ICU感染性休克。

到达的ICU病人的初始稳定后进行诊断性穿刺为了获得文化可能的SBP。一个适当的口袋里的流体可视化在正确的下腹部象限。大约5毫升的血性腹水是吸气。同时,重复实验结果报道血红蛋白水平的4.4 g / dl和动脉血气的乳酸更易与12.92升。普通外科腹部出血立即咨询由于担忧。同时病人的女朋友来到医院,说下降的病人抱怨当天早些时候在浴室里。推荐普通外科血管造影定位可疑的腹部出血的来源。介入放射学是联系紧急血管造影评估肝或脾出血。大量输血协议发起和静脉注射肾上腺素增加了去甲肾上腺素和加压素由于持续低血压。他被转移到红外套。

访问正确的常见的股动脉和血管造影进行最初发现模糊对比脸红的肝右叶经验与明胶海绵栓塞,可拆式线圈。有广泛的对比从远端脾动脉(图外渗1)。脾动脉栓塞,血管造影栓塞形成后没有进一步对比外渗(图2)。病人的血压栓塞后立即从收缩压70增加到100。在考试后血管造影片,他的腹部紧张。病人也oliguric因此,决定把他立即开腹探查术治疗腹部筋膜室综合征。开腹探查术显示肝硬化肝脏没有受伤的迹象,一年级的小脾裂伤较低杆并没有积极地出血。总共9升的血从腹部腹水被疏散。腹部是敞开的,波哥大袋缝合筋膜。他输血总共5单位的红细胞,4单位的新鲜冷冻血浆和血小板的过程。

他被带回手术室(或)两天后,发现有活动出血的前表面脾脏的门。这个被烧灼,停止出血。在医院一天四他带回或腹部被关闭。他在医院第七天拔管。医院当然是解决并发急性肾损伤,以及癫痫归因于酒精戒断治疗利眠宁。病人出院回家,后续的一家诊所住院两个月后他说做得很好,从酒精弃权。

3所示。讨论

未分化的冲击是急救护理的频繁的困境。床边超声已成为患者的诊断积分未分化的震惊和可以大幅改变的轨迹治疗(1]。的腹部快考试证明无价的腹部钝伤患者低血压患者的管理;它基本上取代诊断腹膜灌洗的快速和容易的方法评估是否有免费的腹部流体指示性腹腔积血(4,5]。快考试的作用与底层肝硬化腹水患者没有被广泛研究。在承认我们的案例进一步复杂未知的近代历史的病人在家下降,导致脾损伤和低血压被归因于败血症。超声波的自由流体被认为是简单的与已知的肝硬化腹水的病人。的血性腹水穿刺大大改变了我们的管理。

血性腹水与创伤有关18%的肝硬化患者(6]。Akriviadis写道创伤引起的急性腹腔积血一般可以完全不受怀疑的,因为历史是不可靠的(7]。侦测积极饮酒,如在我们的例子中,可以呈现历史不足。此外,下跌导致腹部创伤的风险可能会增加病人酒精。脾是腹部钝伤的器官最常见的受伤和腹部CT扫描是一个高度可靠和准确的形态诊断脾损伤(8]。提出了一个算法,要求紧急腹部CT扫描在一个非常血腥的腹水患者发现穿刺术(7]。

不幸的是,我们的病人太血液流动不稳定的CT成像。

紧急床边穿刺术在低血压的患者的效用被描述。Blaivas报告一个酒鬼的病人向ER低血压和无明显外伤史在床边超声发现腹水(9]。类似于我们的例子中,腹部自由流体最初被归因于简单由于肝硬化腹水,然而,当超声引导穿刺显示血,病人被送往或紧急地,诊断为脾破裂9]。Blaivas写道,尽管腹部超声可以识别流体,它不能确定流体的类型。紧急诊断穿刺术可以导致管理至关重要的变化,可能降低患者发病率(9]。

闭合性腹部创伤并不是通常认为的鉴别诊断病人休克承认医学ICU。肝硬化患者的临床情况进一步复杂化自由流体可视化在超声可能归因于简单腹水而非腹腔积血。这些患者的贫血可能归因于静脉曲张的流血再考虑他的器官损伤。我们的案例说明了急救护理从业者应该考虑闭合性腹部外伤及腹部损伤引起的出血性休克病人未分化的冲击。床边超声可以显示腹部自由流体但不能描述流体的类型。紧急床边穿刺术在我们血液流动不稳定的病人和血性腹水的发现大大改变了我们的管理和外科手术和病人稳定。危重病医学专家ICU应考虑腹腔积血由于不稳定的肝硬化病人的腹部实质性脏器损伤和毫不犹豫地执行紧急诊断穿刺术。

的利益冲突

作者宣称没有利益冲突。

引用

1. h . Shokoohi k .小旅店,a·布尔曼德等al.M。Salimian和k·亚达夫床边超声减少诊断的不确定性和导游复苏患者未分化的低血压,”危重病医学,43卷,不。12日,第2569 - 2562页,2015年。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
2. t . Vaidya p D 'costa, s .潘德“超声在评价中的作用在ICU中的未分化的冲击,“印度的医生协会杂志》上,卷66,不。8日,2018页。视图:谷歌学术搜索
3. t . Kameda和n .谷口”概述医疗点腹部超声的紧急急救护理,“重症监护杂志,4卷,不。1,文章ID 53, 2016。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
4. d·库尔和j . Blickman“高级创伤生命支持。从辐射的观点中的。”紧急放射学,14卷,不。3、135 - 141年,2007页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
5. m·麦肯尼k . Lentz d Nunez et al .,“超声波能取代在腹部钝伤的评估诊断腹膜灌洗?”杂志的创伤,37卷,不。3、439 - 441年,1994页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
6. l . DeSitter和w·g .校长,“血腥的肝硬化腹水患者的意义,“美国胃肠病学杂志》上,卷79,不。2、136 - 138年,1984页。视图:谷歌学术搜索
7. e . Akriviadis”在腹水患者腹腔积血,”美国胃肠病学杂志》上,卷92,不。4、567 - 575年,1997页。视图:谷歌学术搜索
8. s . b .同性恋和c . l . Sistrom“腹部钝伤计算层析评估。”北美放射诊所,30卷,不。2、367 - 388年,1992页。视图:谷歌学术搜索
9. m . Blaivas“紧急诊断确定腹腔穿刺术流体身份发现床边超声不稳定的患者,”《急诊医学》杂志上卷,29号4、461 - 465年,2005页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索

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