静脉-动脉体外膜氧合治疗羊水栓塞

摘要

羊水栓塞(AFE)是一种极其罕见但致命的产科急诊。AFE表现为母胎膜破裂后突然的心血管衰竭，常并发严重的凝血功能障碍。我们提出一个例子，一个AFE的治疗与静脉-动脉体外膜氧合(ECMO)，以帮助克服急性心肺损伤。超声心动图的使用被证明是一种非常宝贵的工具，可以帮助指导严重凝血病患者的治疗和ECMO的最佳持续时间。

1.介绍

AFE常表现为婴儿出生后立即和严重的血流动力学崩溃。发病率约为四万分之一，病死率和围产期死亡率分别介于11-80%和7-44%之间[1］．母胎医学协会的治疗建议集中在急救和支持性护理的重要性上[2］．然而，高死亡率表明，传统的措施往往不能提供足够的心肺支持，以克服这一疾病过程的严重性。我们在此提出一个临床AFE患者的独特案例，其病情发展为心肺衰竭和弥散性血管内凝血病(DIC)，因此需要静脉-动脉ECMO作为挽救生命的干预。

2.病例报告

42岁无生育妇女，无明显既往病史，妊娠34 / 2/7周时因子痫前期症状严重(血压205/112 mmHg, 3+蛋白尿)就诊。最初无症状，产科评估显示胎儿运动正常，无胎儿窘迫，患者入院接受硫酸镁和类固醇治疗。24小时后，因多发性子宫肌瘤被认为不可诱导，因此施行剖宫产术。脊髓麻醉(0.75%高压氧布比卡因15 mg，芬太尼15 mcg，游离防腐剂吗啡0.2 mg)不复杂，达到T6水平。剖宫产经低横切口，羊水清澈。由于子宫肌瘤较大，在子宫上施加外部压力以定位新生儿真空吸引分娩。在延迟夹持脐带期间，母亲变得无反应，缺氧，低血压(NIBP 48/25 mmHg)，并立即插管。患者进一步失代偿至PEA停搏，启动ACLS方案。经多轮CPR和肾上腺素治疗后，恢复了自主循环(ROSC)。放置中心静脉和桡动脉导管，同时输注去甲肾上腺素和加压素以维持血压。 Intraoperative transthoracic echocardiogram (TTE) demonstrated right ventricular dilatation with a large pericardial effusion. The clinical setting of rapid hemodynamic collapse after cesarean section raised serious concerns for an amniotic fluid embolism. Atropine 1 mg, ondansetron 4 mg, and ketorolac 30 mg (A-OK) were administered to treat the AFE, as described by Rezai et al., but the patient remained in cardiovascular shock [3.］．胎盘顺利娩出，子宫腔用海绵擦拭，但由于子宫肌瘤较大，分娩困难。由于子宫内残留血，JP引流留在原位并给予直肠米索前列醇。

患者被紧急转至心血管手术室行静脉-动脉ECMO插管，心包开窗，因子宫出血无法控制行子宫切除术。术中经食管超声心动图(TEE)显示右心房和心室腔内有一大块血栓，阻塞了三尖瓣和右心室流出道。右心室扩张和运动障碍，而左心室充盈不足和高动力(图1)．

入院心血管重症监护病房(CVICU)时，患者为暴发性DIC (d -二聚体水平>5250)µg/mL，纤维蛋白原35 mg/dl，血小板50,INR >10, PTT >200秒)。到达CVICU数小时后，患者腹胀加重，引起了对腹间隔室综合征的关注。剖腹探查发现左输卵管出血腹腔内出血，排出>3000毫升血。在接下来的22小时内，DIC持续存在，需要多次输注包装红细胞(pRBC)、新鲜冷冻血浆(FFP)、血小板和冷沉淀，以及两次额外的腹腔冲洗治疗顽固性腹腔内出血(分别为2000cc和1000cc失血量)。总的血液产品总共有93单位pRBC, 12单位血小板，59单位FFP，和9单位冷沉淀。

尽管静脉-动脉ECMO为急性功能失调的心肺系统提供支持，但该回路被认为破坏必要的凝血因子并导致溶血;使消耗性凝血功能恶化。一系列床边TEE检查显示血栓负荷下降，右心室扩张缓解，收缩力逐步改善(图)2)．因此，患者在启动26小时后从静脉-动脉ECMO拔管。

拔管后2天，患者停用肌力支持，MAP维持大于65 mmHg。拔管后4天，患者成功切断呼吸机并拔管。在随后的2周内，患者恢复了基线神经功能，并在住院25天后出院至康复中心。

3.讨论

AFE最初由Meyer在1926年描述[4］．1941年，Steiner和Lushbaugh提出了胎儿羊膜物质导致母体肺循环物理阻塞的病因[5］．多年来，实验室证据和尸检结果的不一致无法证实这一理论。1995年，Clark等人证实AFE的病因是由补体级联和肥大细胞脱颗粒的激活介导的;"妊娠类过敏综合征"一词由此诞生[6］．

Clark等人提出了AFE血流动力学后果的双相模式。最初的反应是急性肺血管收缩、缺氧和右心衰[7］．右心衰导致室间隔弯曲至左心室(d征)，心输出量减少，心源性休克恶化和肺水肿。如果一个人在最初的伤害中幸存下来，肺血管收缩通常不会持续，并在几小时到几天内改善。AFE需要大量的胎儿成分(血小板活化因子、磷脂酶A2、血栓活素、内皮素和前列腺素)，这些成分具有血管活性和促凝特性。晚期的疾病过程是由羊水中发现的组织因子介导的，它与因子VII结合，激活外部的凝血级联，导致DIC和严重出血[8］．

最常见的体征和症状包括低血压(100%)、缺氧、精神状态改变/脑病、强直-阵挛发作(10-50%)、子宫弛缓和DIC (83%) [8］．四个AFE的诊断标准必须存在:(1)急性低血压或心脏骤停,(2)急性缺氧,(3)凝血障碍或严重出血没有其他解释,(4)所有这些发生在分娩,剖腹产,在30分钟内扩张和疏散,或产后发现的没有其他的解释(8］．

初步诊断评估应包括辅助复苏的实验室，如动脉血气(ABG)、全血计数(CBC)、全代谢组(CMP)、凝血酶原时间/凝血活酶时间(PT/PTT)、血型/筛查、纤维蛋白原和血栓弹性图。疾病过程的类过敏反应的性质导致许多人考虑实验室或病理证据来客观诊断这种情况。已有血清胰蛋白酶和尿组胺水平升高的报告，但均未发现为敏感的血清学标志物[9］．母胎医学会不建议进行任何化验以证实或驳斥AFE的诊断[2］．在急性血流动力学不稳定的情况下，影像学诊断可能具有挑战性，因此床边超声心动图在这种情况下被发现是一个宝贵的工具。在我们的病例中，初始TTE清楚地显示出左心室充盈不足和右心应变，这直接导致了静脉-动脉ECMO的决定。此外，一系列TEE检查显示心脏功能改善，血栓负荷降低，这有助于医生确定ECMO拔管的最佳时间。

为了优化急性不稳定的治疗，必须保持广泛的差异包括所有类型的休克:过敏性休克、出血性休克、脓毒性休克和由于肺栓塞或空气栓塞造成的梗阻性休克。值得注意的是，由大肺栓塞引起的心肺塌陷也可能出现类似的情况，但与AFE中所见的凝血功能障碍或时机无关。建议治疗的重点是通过血管内容量补充进行复苏，用适当的血液制品纠正凝血病，控制出血，给予肌力和血管加压素支持，以及预防多器官功能障碍的方法，如肾替代疗法(RRT) [8］．Ihara等人认为RRT可以过滤来自母体循环的羊水胎儿残留，从而提供肾保护和预防疾病进展[10］．此外，其他一些新方法也被成功证明可以治疗AFE，包括血浆置换术、心室辅助装置、主动脉内球囊泵和ECMO [1］．

近年来，ECMO的发展和进步使其被认为是一种可行的治疗高危心肺衰竭的方法。这在那些因急性事件而发展为不稳定状态且没有多种其他慢性疾病/合并疾病的患者中尤其如此。因此，早期使用静脉-动脉ECMO可以减少心脏功，并为患者提供足够的氧气，直到疾病过程中短暂的急性过敏期被克服。

2015年，体外生命支持登记报告称，接受ECMO的成人因长时间插管导致的心源性休克的死亡率为57% [11］．ECMO应考虑主要并发症，最明显的是凝血功能障碍。ECMO回路被认为是由剪切应力和湍流引起消耗性凝血病。该回路导致溶血，消耗必要的血小板、凝血因子和Von Willebrand因子[12］．AFE合并ECMO引起的凝血功能障碍使出血成为可能的发病原因。因此，及时拔管是优化患者护理的关键。为了评估患者的心脏状况，使用系列床边TEE来预测心功能和血栓负荷。当TEE显示改善时，患者立即拔管，以改善严重的凝血功能。拔管后数小时内，出血明显消退，实验室检查结果良好;随后的腹腔冲洗手术共失血量为1000毫升，而ECMO时为6000毫升。使用静脉-动脉ECMO治疗AFE的病例报告在表现上差异很大，对于最佳插管时间没有共识。在本病例中，患者接受静脉-动脉ECMO支持共计26小时。

4.结论

摘要羊水栓塞是一种罕见且常致死性的症候。最初的治疗策略需要多学科的方法，重点是早期识别和复苏。在这种情况下，早期静脉-动脉ECMO插管以优化对急性功能失调的心肺系统的支持是有益的。尽管平衡DIC和ECMO非常具有挑战性，但使用连续床边TEE是评估心功能和最佳拔管时间的宝贵工具。早期ECMO拔管对改善血液学不良和最终生存至关重要。

同意

多次尝试通过电话和电子邮件联系病人的家人，但都没有成功。卡维阿·德尔塔研究部门对手稿进行了详细审查，并批准了它的完全识别。

的利益冲突

作者声明他们没有利益冲突。

参考文献

1. P. Sultan, K. Seligman, B. Carvalho，《羊水栓塞:更新与回顾》，麻醉学的最新观点，第29卷，第2期3, pp. 288-296, 2016。视图:出版商的网站|谷歌学者
2. L. D. Pacheco, G. Saade, G. D. Hankins, S. L. Clark，《羊水栓塞:诊断和治疗》，美国妇产科杂志第215卷第1期2, pp. B16-24, 2016。视图:出版商的网站|谷歌学者
3. S. Rezai, a . C. Hughes, T. B. Larsen, P. N. Fuller，和C. E. Henderson，“用一种新的治疗方案治疗非典型羊水栓塞”，妇产科病例报告文章编号8458375,6页，2017。视图:出版商的网站|谷歌学者
4. A.拉斐尔和M. D.本森，《羊水栓塞:过去和现在》产科医学，第7卷，第5期1, pp. 34-36, 2014。视图:出版商的网站|谷歌学者
5. P. E. Steiner和C. C. Lushbaugh， "羊水引起的产妇肺栓塞:产科休克和产科意外死亡的一个原因，"《美国医学会杂志》号，第255卷。16，页2187-2203,1986。视图:出版商的网站|谷歌学者
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9. Michael D. Benson，“羊水栓塞的免疫学和诊断的当前概念”，临床和发育免疫学， 2012年，第946576号，7页，2012。视图:出版商的网站|谷歌学者
10. K. Ihara, S. Naito, T. Okado等，“羊水栓塞引起的急性肾损伤的成功恢复”，内科医学第54卷第5期1, pp. 49-54, 2015。视图:出版商的网站|谷歌学者
11. 《体外生命支持注册报告》，2017年，https://www.elso.org/Registry/Statistics/InternationalSummary.aspx．视图:谷歌学者
12. D. A. Murphy, L. E. Hockings, R. K. Andrews等，“体外膜氧合止血并发症”，输血医学评论》，第29卷，第2期2, pp. 90-101, 2015。视图:出版商的网站|谷歌学者

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