与高剂量Perampanel Super-Refractory癫痫持续状态的治疗:病例系列和文献之回顾

文摘

介绍。急性症状发作频繁的危重病人,很难治疗。这部小说抗惊厥的perampanel可能有效的治疗癫痫持续状态考虑其作为AMPA拮抗剂的作用机制。我们提出四个病例与高剂量perampanel超级难治性癫痫持续状态的治疗。方法。病例报告。用例。四个病人接受perampanel难治性癫痫持续状态。一个新病人难治性癫痫持续状态发作的病因不明。其他三个患者癫痫持续状态由于心脏骤停。两个心脏骤停患者的肌阵挛。在所有患者中,perampanel导致减少发作的额外负担,而不影响血流动力学或肝或肾功能。结论。Perampanel可能有效的治疗super-refractory不同病因的癫痫持续状态。更大,未来的研究需要进一步评估这个疗法。

1。介绍

急性症状seizures-convulsive或nonconvulsive——经常在危重病人1]。发作持续,gaba ergic制剂的疗效降低谷氨酸突触后受体-允许的内化,促进猝发的活动绑定AMPA受体(2]。逐步算法创建指导医疗管理与小可怜的证据背后管理以外的苯二氮早期(3- - - - - -5]。不幸的是,癫痫持续状态的治疗是很困难的,而且往往与高发病率[6- - - - - -8]。新抗惊厥药物,如perampanel,可能有效,同时在治疗癫痫持续状态(9]。我们提出四个超级难治性癫痫持续状态的情况下,在不同的临床环境中,接受高剂量perampanel。

2。情况下

2.1。案例1

28岁的男性吸烟史和自闭症出现急性精神状态改变,增加了斗志,一种上呼吸道病毒疾病。之前他没有发作或头部外伤史。四氢大麻醇尿液药物屏幕上是积极的。他最初的身体和神经系统检查稀松平常的。实验室非同凡响的白细胞增多(13040细胞/毫米³)和轻度transaminitis(丙氨酸转氨酶102 U /毫升和天冬氨酸转氨酶75 U /毫升)。面板和人类免疫缺陷病毒型肝炎血清学稀松平常的。脑部电脑断层摄影术是不起眼的。

在急诊科(ED),他抱怨严重口渴,突然遭遇了广义tonic-clonic与尿失禁发作持续大约一分钟。他在接受静脉注射氯羟去甲安定和levetiracetam。他承认神经重症监护病房。进行腰椎穿刺显示轻度升高蛋白(84 mg / dL),淋巴细胞主要脑脊液细胞增多(16个细胞/毫米³),和正常的葡萄糖。他开始广谱抗生素万古霉素、头孢曲松钠、阿昔洛韦。VZV-PCR, HSV-PCR返回负;因此,抗生素和抗病毒药物逐步降级。大脑的磁共振成像(MRI)有无对比是毋庸置疑。他在连续监测脑电图(CEEG)。在他住院两天,他不断恶化的试题,要求对气管插管的保护。CEEG显示nonconvulsive从双边额颞叶癫痫的地区。他于levetiracetam剂量增加,fosphenytoin。尽管有这些变化,他抽搐发作进展和nonconvulsive癫痫持续状态。 Autoimmune and paraneoplastic encephalitis panels were negative except for elevated anti-thyroid peroxidase antibodies (>1548 IU/mL (range 0–60 IU/mL)) and anti-thyroglobulin antibodies (128 IU/mL (range 0–60 IU/mL)). He was started on intravenous high dose methylprednisolone (1 g/day). Repeat lumbar puncture showed improving pleocytosis (13 cells/mm³)和蛋白质(54 mg / dL)。他继续对CEEG nonconvulsive发作。他开始连续注入咪达唑仑和丙泊酚来达到抑制。他还含有苯巴比妥。他继续突破癫痫和戊巴比妥。他随后富含lacosamide在氯胺酮和丙戊酸,最终开始输液。由于缺乏应对高剂量类固醇,血浆置换开始十天的住院治疗。他收到4总剂量血浆置换。他的CEEG显示主要抑制破裂模式但长期(> 30年代)爆发演变癫痫(图1(一))。因此,为了打破连续发作,他与32毫克口服perampanel加载。他perampanel剂量后几个小时,他的连续发作了,他能够保持在爆炸抑制完成抑制48小时没有临床和电记录的癫痫(数字1 (b)和1 (c))。他开始维护perampanel每日剂量为8毫克。没有血流动力学或器官功能障碍perampanel负载(表1)。

不幸的是,他开发了一个与严重乳酸酸中毒和肠梗阻multiorgan失败。家人决定追求舒适的措施。他去世了十七天。

2.2。案例2

一个69岁的老人没有过去病史在家紧急医疗服务(EMS)呼吁新出现气短。抵达时,在门口没有回答。强行进入。病人被发现在地板上反应迟钝无脉性电活动(豌豆)。高级心脏生命支持(acl)措施开始。他只需要两轮的胸外按压和肾上腺素(ROSC)自发循环之前。他被带到他紧急地插管的ED。CT的头部为急性颅内过程是负面的。后来他开始体温过低的协议。他承认医疗重症监护室(MICU)。 On examination, he was noted to have myoclonic jerks particularly with stimulation. He was loaded with levetiracetam, valproic acid, and started on a propofol infusion. CEEG was placed which showed a burst-suppression pattern with 5–8 bursts per minute (Figure2(一个))。每个破裂与肌阵挛。他levetiracetam调整没有改善。他当时载有32毫克口服perampanel通过鼻胃管。30分钟后,他的CEEG显示每分钟(图1 - 2破裂2 (b))。他的爆发保持这种速度下8小时。他有轻度transaminitis 44 U / L ALT(丙氨酸转氨酶;正常12 - 78 U / L)和126 U / L AST(天冬氨酸转氨酶;抗惊厥药物之前正常9-37 U / L)。抗惊厥药物,他的肝脏功能测试和肌酐保持相对不变(表1)。他的肌阵挛改善,并不欣赏进一步从perampanel 36小时后负载。两周后,他承认,他的神经系统检查没有进一步好转。家庭保健措施进行安慰。

2.3。案例3

一个67岁的老人被外部医院(OSH)后被发现反应迟钝和豌豆。他收到了acl。ROSC后获得了20分钟。他是插管,24小时内收到诱导体温过低。他再。他的考试仍然贫穷。在检查他的学生是缓慢反应。他没有对不良刺激的运动反应。他的家人请求转移到我们的工厂第二意见。核磁共振成像的大脑得到液体衰减反转恢复双边基底神经节的变化。 Somatosensory evoked potentials showed present N20 response bilaterally. CEEG showed generalized slowing as well as lateralized slowing in the left hemisphere with periodic discharges in the left parieto-occipital region (Figure3(一个))。他开始levetiracetam。他的CEEG然后显示频繁non-convulsive癫痫发作引起的左parieto-occipital地区(图3 (b))。他开始lacosamide然后丙戊酸,没有改善。咪达唑仑输液开始随着负载perampanel 32毫克(数字3 (c)和3 (d))。没有他的肝或肾功能的变化,和他的血液动力学保持稳定(表1)。他的维持剂量12毫克5天然后减少到6毫克。CEEG继续为癫痫是负的。levetiracetam和lacosamide断奶了。他最终被排放长期急症护理医院丙戊酸和perampanel 6毫克。

2.4。例4

一名53岁妇女历史的充血性心力衰竭是左心导管术豌豆被捕后承认。ROSC后获得了30分钟。CT是负任何急性颅内的过程。她经历了低体温(32 c) 24小时后复温,正常体温。她考试后复温显示完整的脑干反射和撤回的四肢。在过去的一个星期,她开发了广义肌肉阵挛性抽搐,特别是轴向的肌肉和脸。目前还不清楚这些肌原性的混蛋根本CEEG关联。她后来给镇静剂和麻痹,显示一个潜在的广义周期放电(数字4(一)和4 (b))。她装满levetiracetam(2000克),而不改善CEEG(图4 (c))。她当时载有32毫克perampanel。两个小时perampanel负载后,她的肌原性的活动减弱,CEEG显示广义周期模式。她每天保持在12毫克perampanel未来三天。这是减少到4毫克/天。她的肌阵挛仍然有所改善。没有与她的肝脏功能面板或血液动力学变化负载后perampanel(表1)。她最终有一个气管造口术和挂钩放置和转移到一个长期的急性护理设施。

3所示。讨论

这四个案例突出了高剂量的疗效和耐受性perampanel在超级难治性癫痫持续状态患者的管理。患者1超级难治性癫痫持续状态有可能从一个潜在的自身免疫性疾病。患者2 3和4有超级难治性癫痫持续状态从不同程度的缺氧损伤。患者3和4有广义癫痫持续状态而患者1和2有局部癫痫。在所有情况下,perampanel是有效阻止或减少发作的负担,没有副作用。

Perampanel是一个非竞争性的谷氨酸alpha-amino-3-hydroxy-5-methyl-4-isoxazolepropionic酸(AMPA受体拮抗剂)(10]。它有一个终端~ 105小时的半衰期和10 - 19天到达稳定状态11]。它有一个时间的峰值0.5(禁食)2.5小时(nonfasting)和100%的生物利用度和广泛(> 90%)代谢CYP450 3 a4 (11]。因此,负荷剂量(如32毫克)可能需要实现一个治疗性血浆水平(2]。此外,更高的维持剂量可能需要保持适当的治疗血清浓度。Perampanel一直是癫痫持续状态的治疗失败后的苯二氮卓类(2,12,13]。这有利的概要文件可能解释为谷氨酸和γ-氨基丁酸(GABA)受体成分在持续的癫痫发作14,15]。在单中心研究难治性癫痫持续状态患者30,添加perampanel管理标准治疗后给出了算法(平均4静脉药物,范围perampanel之前2 - 7日)(13]。Perampanel被作为初始高剂量(32毫克,中值范围至少需要补充16至32毫克)14例,平均4毫克(范围2毫克)在16个病人13]。24小时观察临床反应的中值(范围8-48小时)和脑电图反应的平均60小时(范围12 - 72小时)用更短的时间和高剂量治疗反应的加载(16和18个小时临床反应;脑电图反应24 vs 72小时)[13]。~ 23 - 63%的患者,观察轻度肝/淤胆型损伤后perampanel [10,13]。没有病人心肺参数变化后的负荷剂量perampanel [10,13]。一个病人发达的多器官衰竭使用高剂量的戊巴比妥。我们之前报道的观察外科手术和医疗并发症伴随高剂量戊巴比妥(6]。发展新的aed,目标应该是停止发作之前,必须使用一个巴比妥酸盐与这相关的并发症直接或间接治疗选择。

Perampanel也可能在治疗post-anoxic癫痫持续状态。在一个小8 post-anoxic super-refractory患者的初步研究,nonconvulsive癫痫持续状态(NCSE)和良好的预后指标,增加perampanel(平均6毫克的剂量;范围6 - 12毫克)后的中位时间为9.5天(范围4-35天)从心脏骤停的标准护理[中等数量的3 aed(范围2 - 5)和3麻醉剂(范围1 - 4)]导致停止NCSE六名(75%)患者的72个小时(10]。对于那些postanoxic肌阵挛性发作患者,perampanel已被证明导致临床上有意义的改善肌阵挛尽管其他常服用抗癫痫药物的使用(16]。这些发现强调perampanel的有效性在难治性癫痫持续状态的情况下。

这种情况下强调小说的使用抗惊厥的perampanel治疗super-refractory癫痫持续状态。Perampanel是有效治疗癫痫持续状态在这些情况下不同病因,耐受性良好。需要一个更大的前瞻性研究来测试这种治疗的选择。

信息披露

普拉文·乔治是Lifebanc的医学顾问委员会。克里斯托弗·r·韦是Lifebanc的医学顾问委员会,并担任发言人巴德医疗。Stephen Hantus曾在演讲者的UCB医药管理局。

的利益冲突

作者宣称没有利益冲突。

引用

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