急性肝衰竭的主要表现自发肿瘤溶解综合征NonHodgkin淋巴瘤患者:目前肿瘤溶解综合征的诊断标准需要重新评估吗?

文摘

肿瘤溶解综合征(TLS)是一组病理生理过程和随后的快速退化引起的肿瘤细胞释放细胞内的内容到细胞外空间。它的特点是系统性的发展代谢障碍有或没有临床表现。这个过程通常发生在高度增殖、大型肿瘤诱导后细胞毒性治疗。然而,很少自发TLS可以开发,以及multiorgan失败的迹象引发了过度代谢负荷和无菌炎症。上述的组合是非常独特的。在这里,我们提出一个63岁的男性中自发的TLS是伴随着急性肝衰竭和划定潜在nonHodgkin淋巴瘤。hyperphosphataemia初步实验室结果包括高钾血症,低钙血症,尿毒症,增加肌酸酐水平表明TLS急性肾损伤的发病。此外,病人有黄疸的迹象,凝血障碍,肝性脑病。TLS multiorgan失败的发展促使快速启动急救护理管理,包括有力的静脉注射治疗,别嘌呤醇治疗高流量连续venovenous haemodiafiltration,并开始化疗。如此突出的可能性TLS multiorgan失败患者的鉴别诊断和早期检测的重要性这一潜在的挑战和致命的诊断。

1。介绍

肿瘤溶解综合征(TLS)是一组病理生理过程发生在肿瘤细胞开始迅速降低(1- - - - - -3]。细胞内的后续版本内容到细胞外空间和血液通常会导致全身性代谢紊乱有或没有临床表现(1- - - - - -3]。综合征通常发展高度增殖的肿瘤患者,相对较大的肿瘤负担,和细胞毒性治疗的高灵敏度,如恶性肿瘤(血液疾病过程1- - - - - -4]。虽然罕见,自发的TLS可以发生的起始细胞毒性治疗前和TLS约占所有病例的1% (5- - - - - -7]。

TLS的发病特点是系统性的高钾血症,hyperphosphataemia,高尿酸血,低钙血症,尿毒症1- - - - - -3]。一般来说,由于其无高高钾血症血症和高磷血症快速释放细胞溶解肿瘤细胞,低钙血症有关hyperphosphataemia磷酸钙沉淀的软组织,和尿酸代表end-metabolic产品的嘌呤核酸(2,7- - - - - -9]。以来所有的这些代谢产物通过肾脏排泄体内的消除,在面对大代谢物从细胞溶解肿瘤细胞负荷,这些常常沉淀在肾脏收集系统(2,7- - - - - -10]。沉淀和结晶是紧随其后的是肾病,肾脏无法排泄溶质和急性肾损伤的发展1- - - - - -3]。如果这些紊乱进一步进展,可能的并发症包括急性肾衰竭,致命的心律失常,神经系统并发症和死亡1- - - - - -4,9- - - - - -11]。

上面提到的代谢产品,损坏或强调肿瘤细胞可以释放多种介质称为有关分子模式(抑制),这引发无菌炎症(12- - - - - -15]。内容与其他代谢,抑制肿瘤细胞可以自发地或在化疗期间发布12,16]。这可能会导致toll样受体介导inflammasome激活,中性粒细胞激活,释放活性氧,炎症介质,蛋白水解酶与后续开发的全身炎症反应综合征(SIRS)和multiorgan失败12,14,15]。

在这里,我们提出一个63岁,原本健康的男性,急性肝衰竭的主要表现是自发的TLS和划定潜在nonHodgkin淋巴瘤(NHL)。

2。案例展示

一个63岁的白人男性在急诊科(ED)腹痛和恶心。详细的病史显示病人患有食欲不振,上腹部疼痛,发烧了两个星期。除了前面提到的,病人以前一般健康状况良好,没有任何长期治疗。

最初的体检ED显示肝脏肿大,黄疸。实验室检测表明白细胞增多,肌酐和尿素水平增加,肝酶升高和hyperbilirubinaemia淤胆型模式,和受损的凝血试验(图1和表1时间点:pre-ICU)。放射学调查包括x射线胸透(CXR)和腹部超声,紧随其后的是胸腔和腹部计算机断层扫描。CXR在正常范围内,排除肺部急性炎症或渗透。腹部超音波显示脾脏和肝脏肿大,后者没有局部病变或扩张——或肝外胆管和胆囊内正常的尺寸和壁厚。此外,腹膜后待定的质量特征可视化在靠近左肾,测量直径7厘米。在右肾实质发现囊肿,直径4.5厘米。剩下的超声检查在正常范围内。后续的计算机断层扫描(CT)增强与口头管理diatriazoate葡甲胺和diatrizoate钠溶液显示腹膜后质量完全渗透的髂腰肌的肌肉和后中的部分两个肾脏,单独的质量在腹侧部分左肾和肝脾肿大(图2)。没有可见的尿道扩张的迹象。肝脏测量身高25厘米直径,尽管淤胆型模式在实验室调查,没有发现胆道梗阻或扩张的迹象。脾脏测量15.3厘米,梗死区。同时与这些诊断成像方法,腹膜后的针吸活组织检查质量,校正后的凝血障碍与20毫升/公斤的新鲜冷冻血浆。

(一)

(b)

(c)

(d)

图1

ICU住院期间动力学实验室的价值观。启动后的钾和磷水平降低了高流量连续venovenous haemodiafiltration (CVVHDF),而钙含量开始上升simoultaneously (a)。毕业典礼后肾功能参数显示下降趋势CVVHDF (b)。共轭和nonconjugated胆红素显示一些初步改善。然而,他们一直居高不下的ICU-treatment (c)。最初的改进后,肝酶显示逐步高淤胆型模式(c, d)。黑色的箭头标志值高于实验室参考值范围((一)——(d))。


实验室血液测试/测量装置	参考价值	Pre-ICU	ICU第一天	加护病房的第二天	ICU第三天	ICU第四天	ICU第五天	ICU天6	ICU第七天	ICU第八天	ICU天9	ICU第十天

红细胞(×10¹²/ L)	3.86 - -5.08	5.21	4.23	4.19	4.74	4.54	4.17	4.08	3.96	3.91	4.05	3.71
血红蛋白(g / L)	119 - 157	149年	125年	123年	135年	133年	121年	120年	116年	117年	120年	111年
血细胞压积(L / L)	0.356 - -0.470	0.445	0.367	0.358	0.411	0.395	0.361	0.353	0.343	0.342	0.355	0.327
白细胞(总)(×10⁹/ L)	3.4 - -9.7	10.4	8.3	8.5	10.4	11	10.1	9.5	7	8.4	10.4	10.7
血小板(×10⁹/ L)	158 - 424	85年	61年	49	31日	58	47	34	47	43	44	58
血清葡萄糖(更易/ L)	4.4 - -6.4	5.3	9.2	9.9	11.5	10.1	10.6	13.2	12.4	12.7	8.2	7.3
尿素(更易/ L)	2.8 - -8.3	14.6	20.1	18.1	16	19.2	14.4	16.7	13.1	11	7.9	7.8
肌酐(umol / L)	49 - 90	186年	112年	120年	102年	121年	95年	113年	73年	71年	65年	90年
钠(更易/ L)	137 - 146	137年	151年	147年	141年	140年	138年	142年	141年	139年	135年	135年
钾(更易/ L)	3.9 - -5.1	4.9	5.8	4	4.4	3所示。5	3所示。9	4.4	4.3	4.5	4.6	4.7
氯化(更易/ L)	97 - 108	102年	109年	108年	104年	104年	102年	103年	99年	99年	98年	99年
钙(更易/ L)	2.14 - -2.53	2.04	2	2.14	2.12	2.05	2.16	2.03	1.86	1.96	1.97	1.95
磷酸(更易/ L)	0.79 - -1.42		1.44	1.12	1.66	1.41				0.73
总胆红素(umol / L)	3 -	102年	377年	387年	405年	314年	250年	278年	349年	343年	506年	554年
结合胆红素(umol / L)	< 5	74年	310年	332年	333年	164年	195年	228年	270年	271年	394年	448年
Nonconjugated胆红素(umol / L)		28	67年	55	72年	150年	55	50	79年	72年	112年	106年
尿酸盐(umol / L)	182 - 403			372年		258年	245年
天冬氨酸转氨酶(AST) (U / L)	11-38	459年	141年	88年	57	48	46	56	71年	66年	70年	77年
丙氨酸转氨酶(ALT) (U / L)	12-48	428年	181年	137年	117年	82年	52	48	48	51	56	64年
碱性磷酸酶	50 - 142	356年	228年	186年	199年	188年	151年			132年	139年	138年
Gamma-glutamyl转移酶(GGT) (U / L)	11-55	411年	130年	101年	109年	118年	108年	155年	239年	336年	490年	501年
血清淀粉酶(U / L)	40 - 140	78年	60	57	73年	74年	34			26		12
乳酸脱氢酶(LDH) (U / L)	< 241	786年	1109年	797年	493年	441年	343年			451年	468年	458年
氨(umol / L)	益	118.8	62.6				91.1				57.2
乳酸(更易/ L)	0.5 - -1.6		4.6	2	2.5	1.5	2.4	2.5	2.6	2.3	1.2	1
原降钙素(ug / L)	< 0.5低脓毒症的风险,> 2 -败血症的风险很高		8.69	8.89		8.1			2.43	1.79	1.37	1.09

混凝试验
凝血酶原时间(PT)	0.70 - -1.40	0.25	0.37	0.4	0.44	0.43	0.5	0.49	0.52	0.59	0.58	0.59
印度卢比		2.38	1.81	1.69	1.54	1.55	1.42	1.43	1.38	1.29	1.31	1.29
APTT (s)	25.00 - -40.00	45.01	35.7	35.21	36	42.18	37.84	33.31	31.14	30.9	32	32.3
纤维蛋白原(g / L)	1.80 - -4.00	1.38	3.16	2.73	2.69	2.38	2.08	2.03	1.98	2	2.2	2.2

(一)

(b)

(c)

(d)

(e)

(f)

(g)

(h)

图2

计算机断层扫描(CT)增强的口服摄入diatriazoate葡甲胺和diatrizoate钠对比方案。CT扫描想起腹膜后待定的质量特征与渗透的髂腰肌肌肉和肾脏,如图所示在矢状面和冠状视图(标识为一个红色的箭头在图(a)、(b)、(e)和(f))。在右肾囊肿测量是4.5厘米(标有一个白色箭头在矢状面和冠状视图数据(a)、(b)和(f))。在脾梗死区所示冠状视图(标有蓝色箭头图(b))。没有迹象显示胆管扩张(见图(g)和(h)矢状面和冠状视图中(c))。胸腔的矢状视图不显示病变(d)。没有具体迹象梗阻肾系统由于腹膜后质量,以及没有肝脏和脾脏的渗透(图(一)——(c)和(e) - (h))。

手术后,病人的临床状态在未来几小时内逐步恶化的临床和实验室急性肝衰竭和急性肾损伤的迹象,提高对TLS的怀疑。体格检查使用中的方法显示病人气道通畅,呼吸速率22次/分钟,热点₂92 - 95%的补充氧气(2 L通过鼻插管),正常发现肺部听诊和打击乐,血压150/75毫米汞柱,95 /分钟的心率明显在中央和周边动脉,毛细血管再充盈时间< 2秒,皮肤温暖和出汗,格拉斯哥昏迷评分衡量13 (E3, V4, M6)逐步恶化的风潮,学生同样大小的和反应性的,没有注意到,lateralisation体温是36.9°C,腹部以上胸腔的水平有明显的肝脏,痛苦深触诊和腹内压测量13毫米汞柱。实验室测试在那个阶段与肝酶升高,显示深刻hyperbilirubinaemia hyperammonaemia、凝血病(长期APTT、PT / INR),加上thrombocytopaenia,增加乳酸脱氢酶(LDH)水平,高钾血症,hyperphosphataemia,低钙血症和尿毒症(表1时间点:ICU-day 1),和病人住进重症监护室(ICU)削弱了II 52分和预测住院死亡率为50.7%。由于严重的焦虑和肝性脑病的发展,其次是减少的意识水平和无法正常维持气道通畅,气管内插管病人镇静,被保护呼吸道和肺保护性通气就开始了。没有记录在初始12-channel心律失常心电图或在连续通过三路心电图监测。在超声心动图和显示心脏的正常大小,收缩性和瓣膜功能,以及可折叠腔静脉差和心包积液。积极治疗静脉补充液体平衡开始,紧随其后的是高流量连续的起始venovenous haemodiafiltration白蛋白替代,广谱抗生素和别嘌呤醇治疗。Rasburicase将是一个优先在别嘌呤醇治疗由于其较高的效率和它迅速减少现有的高尿酸血的事实。不幸的是,在我们医院不是可用的。酸碱、电解质紊乱,特别是低钙血症和高钾血症,按照常规的实验室评估和纠正肾脏替代治疗的帮助下(RRT)。

活检结果到第二天时,甲基强的松龙和环磷酰胺诱导疗法开始(ICU-day 2)。特别是,标本中含有大量的有丝分裂和凋亡细胞,加上丰富的坏死区和普通细胞的细胞核。肿瘤细胞centroblast / immunoblast形态学,immunophenotype,与外围B淋巴细胞NHL(弥漫性大B细胞淋巴瘤,DLBCL),双bcl - 2 /原癌基因蛋白表达(CD20 + bcl - 2 / + / BCL-6 + / MUM-1 + / CD10−/ CD5 CD3 /−−)和原癌基因阳性细胞的50%。发现的星座组成的高钾血症、低钙血症和hyperphosphataemia ICU-day 1,与急性肾损伤和上述活检结果,导致之前怀疑TLS的确认。

提供改善措施和治疗导致病人的病情和治疗的起始细胞抑制剂治疗ICU-day 3。在接下来的日子里,病人的实验室迹象显示逐步改善电解质,尿酸盐,和肾脏功能测试,以及肝酶。病人从RRT断奶ICU-day 5,与随后的自发利尿增强呋喃苯胺酸分级管理和测量> 1 ml / kg / h。在病人完全清醒,ICU-day 8日合作,从通风断奶。他被转移到高依赖单位血液科ICU-day 10完全清醒,呼吸和血液流动稳定正常化钾、钙、磷酸盐、铵和尿素水平(表1ICU天10)。然而,尽管共轭和nonconjugated胆红素显示一些初步改善,他们一直居高不下ICU-treatment和底层DLBCL(表的主要表现1时间点:ICU-day 3 - 9)。后加护病房,病人继续血液学治疗和出院了入学后55天。

3所示。讨论

TLS是潜在的致命肿瘤紧急1,3,8,11]。然而,它通常发生在患者基础疾病和细胞毒性治疗开始后(1,8- - - - - -10]。在这里介绍,病人没有诊断恶性肿瘤的演示。相反,它是一个具体的实验室模式由高钾血症、低钙血症,上限的磷酸盐,值和高LDH水平与腹膜后质量不确定的特点,在以往健康的病人,提高对自发的TLS的怀疑。治疗急性肝衰竭和急性肾损伤症状之前DLBCL的确诊,之后感应,然后治疗细胞抑制剂治疗开始时最后的诊断。考虑从完整的健康病人的病情迅速恶化,实验室发现,和组织学结果显示血液病学的恶性肿瘤扩散等级高,TLS的诊断。开罗和主教在2004年提出了TLS的区别取决于实验室变化后临床症状的发展(1,3]。实验室TLS (ltl)是诊断当两个或更多的下列异常出现在实验室测试开始后的前三天到七天化疗:尿酸(UA)≥476更易与L,磷≥2.1儿童更易/ L和≥1.45更易与L在成人中,钾≥6.0更易/ L和钙≤1.75更易/ L(纠正),< 0.3更易/ L(电离)或增加25%从基线前三个和基线的减少25%钙(1,3]。存在ltl连同增加的肌酐水平,癫痫发作,心脏节律障碍,或死亡构成临床TLS (ctl) [1]。上述之后,很明显,开罗和主教实验室标准只能部分满足,尽管明显的TLS (1]。我们同意周Kimple声明这些公认的标准可能是自发发生TLS诊断的不足,鉴于其不同的特征(6]。在这种特殊情况下,病人迅速恶化,立即承认ICU,他密切关注并得到了直接的和重复性的低钙血症的治疗,以及RRT迅速上升的急性肾损伤和高钾血症的校正。不幸的是,第一次测量的尿酸盐水平发生TLS的诊断后(ICU-day 2),当高流量连续venovenous haemodiafiltration已经持续几个小时。考虑到病人以前健康,我们可以推测,有25%的基线值变化所需的实验室检测确认的TLS。但是,没有以前的实验室研究结果可供比较。

除了自发的TLS急性肾损伤,主要发现在我们的病人急性肝衰竭,表现为黄疸,明显hyperbilirubinaemia与肝酶升高,凝血障碍,肝性脑病。回顾文献,只有稀缺的报告的急性肝衰竭患者TLS被发现,大部分原发性肝脏恶性肿瘤和,因此,从来没有考虑过急性肝衰竭的临床表现TLS (6,17- - - - - -20.]。在报告病例,通常TLS发达后局部区域的起始治疗,化疗或放射治疗,当大量的细胞发生退化(17- - - - - -19]。类似的观察了肝脏的转移性参与(21]。考虑到潜在的诊断是一个高度增殖血液学的恶性肿瘤,放射学调查排除肝浸润和/或胆汁淤积,一个假设是,急性肝衰竭导致一个极端的代谢负荷,不知所措的补偿机制,与无菌引发全身炎症反应综合征(SIRS)抑制破坏肿瘤细胞(22]。白细胞增多,增加水平的炎症生物标记和消极的微生物培养物对我们假设受损细胞导致的全身炎症反应综合征和multiorgan失败。然而,明显激活免疫反应和血液学的恶性肿瘤的诊断患者容易感染。为了避免另一场侮辱已经严重受损的病人,广谱抗生素是开始。虽然,正如前面提到的,急性肝衰竭的报道在TLS稀缺,我们认为主要肝功能代谢过程使这个器官可能非常容易受到伤害当面对极端的代谢负荷从受损的细胞。因此,我们建议常规调查TLS时肝功能测试的怀疑。

确凿的事实TLS标准有可能改善因为太少的注意力都集中在这个致命的诊断,我们可以得出结论,我们的病人有众位和multiorgan失败由于潜在的恶性血液疾病过程。我们承认我们的病人的实验室研究结果不完全符合开罗和主教的标准进行实验室TLS。然而,病人有明确的实验室模式符合TLS,明显的先生们和multiorgan失败。没有其他可能的原因的深刻的精神错乱的状态,它是合理的假设DLBCL是根本原因。因此,我们相信,TLS报告病人的临床过程和不同器官的参与应该强化为了设置新的诊断指南,考虑病人的一般情况、潜在的疾病,和课程的临床治疗。那样,TLS威胁生命的条件,可以被multiorgan失败的临床图像,可以正确地识别。

同意发布报告,与实验室数据和图像,得到病人和机构审查委员会。

的利益冲突

作者宣称没有利益冲突。

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在急救护理案例报告

急性肝衰竭的主要表现自发肿瘤溶解综合征NonHodgkin淋巴瘤患者:目前肿瘤溶解综合征的诊断标准需要重新评估吗?

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1。介绍

2。案例展示

3所示。讨论

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