Linezolid毒性表现为败血症的模仿

文摘

Linezolid是一个有效和耐受性良好抗菌,但可以有严重的副作用包括myelo-suppression, 5 -羟色胺综合征,神经病变,低血糖,肝功能异常和乳酸酸中毒。这些副作用通常持续时间的依赖;利奈唑使用不建议超过28天得多。的情况。59岁女性出现不适,食欲不振,改变心理状态。她有多个医学并存病,需要长期与华法林抗凝治疗静脉血栓。她有多个药物过敏。在入学之前,她在linezolid脚由于耐甲氧西林的蜂窝组织炎金黄色葡萄球菌(耐甲氧西林金黄色葡萄球菌)。在物理考试,她昏昏欲睡,需要气管插管对呼吸道的保护。最初的实验室参数显示乳酸酸中毒,血小板减少症,supra-therapeutic凝结,低血糖,transaminitis。她改变心理状态是由于低血糖。与华法林互动导致改变凝固。她震惊和升压又开始了。给她介绍,她作为严重脓毒症进行管理。没有活跃的传染性焦点将下降的临床状态。停止和她管理出利奈唑酮静脉多粘菌素B, aztreonam和万古霉素。她一天内血流动力学状态改善。 She was extubated on Day 5 of her presentation. Her laboratory parameters showed gradual improvement over 12 days after discontinuation of linezolid. Retrospective evaluation revealed linezolid toxicity as possible cause of presentation. Linezolid toxicity can present as sepsis mimic and should be considered as a differential diagnosis while managing sepsis with other antimicrobial agents.

1。介绍

Linezolid是一个oxazolidinedione批准使用抗生素对抗严重的革兰氏阳性感染,包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(耐甲氧西林金黄色葡萄球菌)和vancomycin-resistant肠球菌都有效(1]。一般耐受性良好,但有严重的副作用包括myelosuppression [2),血小板减少症(3),5 -羟色胺综合征(4),神经病变(5],肝脏功能障碍[6)、低血糖、乳酸酸中毒。然而,罕见但潜在华法林相互作用导致hypercoaguable国家被报道(7]。

抗生素用于细菌感染的管理。抗菌药物引起的不良事件,如乳酸酸中毒,可以混淆严重脓毒症的表现。必须认识到不良事件的集群来指导优化治疗。罕见毒性的三合会低血糖、乳酸酸中毒、急性胰腺炎从linezolid已经报道8]。我们提出一个新颖的linezolid毒性呈现一种罕见的不良事件的血小板减少,乳酸酸中毒、低血糖、华法令阻凝剂毒性。必须包括linezolid毒性鉴别诊断败血症和使用替代抗生素的管理可能的细菌感染。

2。情况下

59岁女性出现不适,胃口一天低。她的家人把她带到了急诊室(ER)改变心理状态的视图。她医学并存状况包括冠状动脉疾病,高血压,糖尿病,和多个静脉血栓栓塞需要长期与华法林抗凝治疗,慢性肾功能不全、激素依赖性哮喘。

前几周指数表示,她脚感染入院。她的评价没有揭示骨髓炎。她于蜂窝织炎溃疡和伤口附近的文化发现耐甲氧西林的增长金黄色葡萄球菌(耐甲氧西林金黄色葡萄球菌)。敏透露敏感的抗生素万古霉素和莫西沙星。传染病咨询获得和针对过敏莫西沙星和肾功能不全,建议出利奈唑酮的3周。她开始接受静脉注射linezolid 600毫克每日两次。她跟着传染病门诊部。她又在抗凝监测诊所,她不需要任何改变在华法林剂量。血糖监测日记由探访护士服务显示控制糖尿病状态。有间隔的改善蜂窝组织炎和足部溃疡。她呈现给我们的ER几天后临床评估。

她有多个药物过敏。她对阿奇霉素过敏,青霉素、莫西沙星、阿司匹林、布洛芬、ketorolac。她不清楚万古霉素过敏史。然而,住院期间进一步评估指数揭示了反应速率输液反应的依赖。

她最初的要害是血压90/46毫米汞柱,血氧饱和度97%的室内空气,心率每分钟110次,她无热的。她的身体检查是重要的呼吸窘迫和嗜睡。脚考试显示间隔足部溃疡的愈合。没有脑膜的迹象。神经系统考试没有透露任何焦点赤字。她的腹部是软,无痛性。心脏听诊没有透露任何新的杂音。

最初的实验室参数显示乳酸酸中毒,血小板减少症,supra-therapeutic国际标准化比率(INR),血糖低,transaminitis,正常的纤维蛋白原水平(表1)。

成像研究没有揭示任何感染性病灶。没有在计算机断层扫描(CT)颅内出血。胸部x射线在入学的时候非常清楚地显示肺字段没有肺浸润。的腹部超声检查发现acalculus胆囊和胆总管的正常尺寸。

鉴于她改变心理状态需要插管和机械通风。鉴于之前耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染她最初对脓毒症。她的演讲是脓毒症的最初印象,需要进一步评估的感染源。感染疾病咨询建议槽监测静脉注射万古霉素和多粘菌素B和aztreonam。跨学科之间的讨论临床药学,传染性疾病咨询和intensivist建议进一步评估记录的万古霉素过敏和过敏反应。病人接受多粘菌素B和aztreonam。她进一步发展的冲击。她的周围很冷;尽管液体复苏她需要短暂的血管加压的。临床药师推荐使用万古霉素,和她的血流动力学状态改善的一天。 Lactic acidosis can be from hypotension at presentation, but the improvement was not in conjunction to recovery of shock. This late recovery of serum chemistry led to investigate alternate etiology for lactic acidosis. Infectious disease follow-up recommended vancomycin levels to guide subsequent dose and bacterial cultures for titration of antibiotics. However, her blood culture and wound culture from infection site were negative for any bacterial growth. Both cultures were obtained at time of presentation prior to antibiotics administration. Hematology consultation opined that the hypercoaguable state was warfarin induced rather than sepsis induced. A normal fibrinogen level supported this conclusion. She completed the course of linezolid and hence it was not given at time of admission. She was extubated on Day 5 of admission. Her laboratory parameters showed gradual improvement over 12 days after discontinuation of linezolid (Table1)。鉴于没有感染性病灶,临床场景支持的表示是一个星座从linezolid不良事件,她不需要额外的抗生素治疗。

3所示。讨论

Linezolid结合细菌RNA和防止功能70年代起始复合物的形成是重要的细菌易位过程。被假定由于人与细菌核糖体的相似之处9),linezolid抑制人类线粒体核糖体类似的机制。从今以后,线粒体编码蛋白质的缺乏会导致乳酸酸中毒(10- - - - - -12]。更长的持续时间超过6周的治疗,与较高的乳酸酸中毒有关(1]。系统性回顾47例linezolid确定男性性别作为开发乳酸酸中毒的风险因素,而非抗菌药物使用时间和患者年龄(13]。败血症、硫胺素缺乏症和肝硬化相关的高发病率相关的linezolid乳酸酸中毒(14]。组织缺氧导致乳酸增加生产。低血压影响乳酸间隙,因此导致hyperlactate状态(15]。尽管如此,海波灌注可引起乳酸酸中毒病人。乳酸水平提高与脓毒症管理,纠正低血压,与更好的预后相关(16,17]。在我们的例子中,乳酸恢复没有关联冲击re-perfusion状态的管理和成就。乳酸恢复与利奈唑毒性及其延长可以比得多10天的乳酸水平正常化(18]。二甲双胍也导致乳酸酸中毒,特别是肾和肝功能不全患者19]。二甲双胍可以限制线粒体细胞呼吸导致乳酸酸中毒(20.]。然而,我们的病人并不在二甲双胍。因此,可能的解释长期高原正常化乳酸水平可以解释为linezolid毒性。

文献描述了一个与myelosuppression linezolid协会(3,14,21,22]。没有增加粒细胞缺乏症的风险或其他不可逆血液恶液质被发现(21]。超过2周的治疗已被发现的危险因素linezolid诱导血小板减少症(21,22]。血小板减少症继发于linezolid是可逆的停药后药物(22]。肾功能损害患者可能发展等离子linezolid浓度更高,因此更容易患上血小板减少的结果linezolid毒性(3,14]。补充维生素B6扭转linezolid血球减少相关报道(21]。频繁的血液细胞计数监测建议为个人linezolid超过两周的治疗。

Linezolid相关非选择性单胺氧化酶(MAO)抑制可能引起低血糖23]。这种现象进一步支持的低血糖的发生率更高个人同时毛和胰岛素或磺酰脲类(24,25]。我们的病人在胰岛素糖尿病管理,但没有证据表明毛抑制剂的使用。细菌感染会导致脆性糖尿病状态,但我们没有确定任何活跃的细菌感染而管理急性演讲。她的糖尿病是控制动态访问时评估之前ER表达。药物与多巴胺受体激动剂(D2)活动,如溴麦角环肽,用于抗高血糖药效应,会导致低血糖的副作用。毛Linezolid可能会增加多巴胺的水平通过其抑制活动,因此导致低血糖症(23]。低血糖的另一个机制是linezolid诱导线粒体功能障碍导致胰腺β细胞胰岛素分泌失调相关(8]。

初步报告的潜在相互作用华法林和2015年linezolid浮出水面7]。Linezolid可以对双歧杆菌的抗菌活性,因此影响维生素K的生产在肠道7]。这是假设linezolid可以减少维生素K生产和加强华法林毒性。我们的病人有一个稳定的凝固在一个稳定的华法林剂量直到linezolid起始和没有其他互动有利于增加hypercoagulable状态。

Transaminitis相关linezolid(药物)诱导肝损伤已经被报道(6,10]。肝脏组织病理学在这些情况下揭示了扩散microvesicular hepatosteatosis [6]。缺血性肝炎可以替代的解释,但需要临床智慧来区分两种病因。在缺血性肝炎有延迟胆红素与ALT / LDH配给的峰值低于1.5 (26]。在指数情况下,胆红素水平达到峰值表示和ALT / LDH比率为1.8。脓毒症可以是另一种解释,但明显传染性病因不能证明。

我们的病人的血流动力学状态迅速改善。然而,其他参数的分辨率像transaminitis,血小板减少症,hyperlactatemia需要多个天导致长期住院治疗。

针对全血细胞减少症和neuro-toxicity欧洲药品局(EMEA)和美国食品和药物管理局建议linezolid限制使用28天(27,28]。Linezolid仍然是一个有效的抗菌素耐甲氧西林金黄色葡萄球菌相关的感染。长时间(> 4周)的linezolid使用,虽然不是耐受性良好,据报道骨感染的管理(29日]。在我们的病人,在对多种药物过敏和肾功能不全linezolid仍是首选抗生素。我们面临的挑战可能的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染的管理的观点清楚万古霉素过敏史。线粒体遗传学研究在linezolid毒性,特别是对于那些相关疗法(持续时间较短30.]。在提出的情况下,线粒体基因可以解释的乳酸酸中毒。然而,病因无关的其他副作用。

4所示。结论

长期使用的linezolid与乳酸酸中毒,低血糖,血小板减少症,与华法林的交互。这种情况下揭示了医生需要注意linezolid毒性的败血症模仿在课程管理。应该考虑选择抗菌药物管理的怀疑细菌感染。

缩写

耐甲氧西林金黄色葡萄球菌:	耐甲氧西林金黄色葡萄球菌
印度卢比:	国际标准化比率。

信息披露

没有特定的公共拨款资助机构,商业,或非营利部门是写这个病例报告收到。

的利益冲突

作者没有利益冲突的披露。

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