致命的感染性休克的患者Hemophagocytic Lymphohistiocytosis与传染性单核细胞增多有关

文摘

作者描述一个年轻女人的情况下开发出一种临床图片类似脓毒性shock-related多器官功能障碍综合征几个月后被诊断患有hemophagocytic lymphohistiocytosis与传染性单核细胞增多有关。尽管积极的治疗,其中包括抗生素、升压、静脉免疫球蛋白,和一个体外装置的使用旨在消除介质释放在脓毒症和细胞因子风暴由hemophagocytic lymphohistiocytosis,病人死亡。尸检,极其罕见的淋巴瘤的巴尔病毒呈阳性的t淋巴球身上发现了系统性的参与。

1。介绍。

尽管大多数患者传染性单核细胞增多症(IM)恢复没有主要临床后遗症,许多有害可能发生并发症,包括肝炎、脾破裂,血液异常(1];在后者中,hemophagocytic lymphohistiocytosis(通过)尤其有害,因为它的特点是大规模生产和释放炎症介质引起的不受控制的激活淋巴细胞,nk细胞,巨噬细胞;随后的临床情况类似于感染性休克和多器官功能障碍综合征可以确定(插件)2- - - - - -4]。通过日益公认的病人住进了重症监护病房(ICU)由于不同的条件包括血液和实体肿瘤,自身免疫性疾病,细菌和病毒感染。(4- - - - - -6];据IM-associated通过而言,其发生归因于持续的eb病毒(EBV)组织和结果特别可怜3]。

独立于底层的触发原因二次通过的鉴别诊断是困难的,主要依赖高度怀疑的心理指标和血液和生化标准基本上来源于那些用于小儿形式主要是由于基因异常(7),使他们在收购形式(表使用那么有用1)。

在这里,我们描述一个病人的情况下开发了一个快速发展的插件几个月发生后通过IM复杂的。

2。例描述

一个24岁的女人被传染病部门的发热(T = 38岁3°C)这是归因于复发的IM-HLH当前住院治疗大约两个月前发生。那时,我的诊断证实了EBV DNA的存在在血液中,通过被怀疑的诊断等临床研究结果的基础上持续发烧,肝脏和脾脏增大以及血液异常包括全血细胞减少症,铁蛋白值异常升高(> 15.000微克/毫升),甘油三酯(789 mg / dl)和肝酶(AST 175 U / L, AST 120 U / L);骨髓活检证实hemophagocytosis和病毒RNA在许多细胞的原位杂交(生)7];遗传筛查排除与通过相关基因突变的存在。在这住院,她收到了类固醇,依托泊苷,以美罗华环孢霉素,granulocyte-stimulating因素,静脉注射免疫球蛋白(丙种球蛋白)和最终排放38天在最初承认没有病毒DNA检测在血液中。在她呆在家里,这持续了3周,病人接受强的松,环孢霉素,trimethoprim-sulphametoxazole和无环鸟苷通过外围地插入中心静脉导管(PICC)。36小时后当前录取期间,利妥昔单抗是添加到正在进行的治疗她被转移到加护病房由于恶化的意识,动脉低血压,发烧。在ICU住院,病人出现高烧(40岁,5°C),播散性血管内凝血,动脉低血压,需要肾脏替代治疗和急性肾损伤(RRT):耐甲氧西林葡萄球菌。葡萄球菌(MRSA)是孤立于血培养和败血性shock-related插件可能与细胞激素风暴引起的通过假设;病人插管和机械通风和IV升压处理增量剂,IV万古霉素meropenem, caspofungin;中国人民保险公司投保一切险被删除,取而代之的是中央静脉导管;病人仍对治疗,耦合等离子体过滤和吸附治疗(CPFA,琳达®、Bellco德娄·米兰多拉、意大利),旨在消除炎症介质是添加到RTT IV IgM管理局和IgA-enriched丙种球蛋白(Pentaglobin®,生物监测;Dreieich,德国)。尽管这种越来越激进的方法,插件进一步恶化,病人死亡后18小时入住ICU。

尸检时,肝脏和脾脏肿大出现,分别加权3110 g和1230 g。显微镜下,显示脾脏淋巴细胞耗竭和分散Malpighi坏死的毛囊(图1(一))结合subversion的一般架构由于增殖的淋巴细胞(CD3 +) CD8(图的主要表现1 (b))。B淋巴细胞的人口(CD20 + PAX-5 +)几乎没有,而有一个显著增加有时与hemophagocytosis monocyte-macrophage组件。希伯强调几个淋巴细胞与集成EBV RNA在细胞核(图1 (c))。肝脏显示几个血管周的多态同样发现在脾脏淋巴细胞的浸润和许多monocyte-macrophage细胞(CD14 + CD64 +)。在骨髓中有多个淋巴细胞与多态或细胞核异常(图2(一个)),似乎几乎完全CD8 +淋巴细胞(图2 (b))。这些细胞被希伯积极(图2 (c));淋巴细胞(CD20 + PAX-5 +)几乎没有,而有一个扩张monocyte-macrophage系列(CD14 + CD64 +)。三行造血出现简约但保留成熟。纵隔淋巴结显示弥漫性大/中型大小的淋巴扩散元素,有时单个或多个多态核(图3(一个))。人口是由淋巴细胞CD3 + CD8 + t淋巴球的有限存在淋巴细胞CD3 + CD4 +和缺乏B细胞(CD20 + PAX-5 +)。

3所示。讨论

不同病理条件,包括巨噬细胞活化综合征(MAS),成人发病仍病(AOSD)灾难性antiphospholipid综合症(帽),和脓毒性休克共享一个相似的临床表现,其特征是发热、动脉低血压,多系统参与由于大量炎症介质的作用[8]。这种重叠症状使得可以延迟诊断难以捉摸和适当的方法在缺乏其他信息。这困难是巨大的,因为治疗方法各不相同,在不同的临床实体:作为一个例子,在AOSD, MAS,和帽子,免疫抑制剂药物的管理是必要的6,9]但强烈禁忌在脓毒性休克的治疗是根据提示large-spectrum抗生素管理(10),这在很多icu结合eIg管理和使用血液净化技术。这种不确定性可能特别代表在血液学的患者中,在他的插件可以代表的最后共同通路不同的条件,包括immunosuppression-related败血症、细胞因子释放综合征引起的新颖的癌症免疫疗法,和通过8,11,12]。此外,该诊断标准不能帮助一个危重病人,没有一个是明智的和足够敏感和/或他们耗时:举个例子,最近的一项研究证明了即使血铁蛋白水平特别高,没有预测LHL在成人患者中6]。事实上,描述病人撒谎的灰色区域不恰当的方法意味着生与死的区别。克服与一个错误的诊断和治疗相关的风险我们假设感染性休克是叠加到复发通过和添加到已经运行疗法CPFA旨在消除炎症介质参与的情况下。不幸的是,这种方法还未能修改暴发性的临床过程,病人最终死亡。此外,假设增加毒性和/或万古霉素敏感性降低耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染引起固体或血液恶性肿瘤患者(13]。

autoptical调查结果表明,脓毒性休克发生与咄咄逼人的淋巴瘤multiorgan参与;实际上,很可能长期免疫抑制剂药物治疗,虽然通过暗示治疗,可能决定潜在慢性活跃EBV感染的演变对激进的t细胞淋巴瘤与系统性的参与。这是一个非常不寻常的发现,为淋巴球EBV的取向与b细胞有关癌症,包括Burkitt霍奇金和弥漫性大细胞淋巴瘤14,15];相反EBV-positive t细胞淋巴瘤在西方人口和极其罕见,要么被归因于一个可能的抗凋亡作用产生的病毒DNA驻留在受感染的t细胞和/或信号通过一些病毒蛋白如潜伏膜蛋白1造成的连续刺激成员TNF受体(2,16]。实际上,看来EBV-related患者的慢性持续性感染病毒载量升高代表通过的危险因素以及其他严重血液并发症,包括播散性血管内凝血和淋巴瘤(2,14]。然而,描述患者在出院前病毒DNA没有承认,这一发现与所有组织的大规模存在EBV在尸检证明。的免疫抑制药物治疗很可能通过,防止其复发作为一把双刃剑:从他们减弱hemophagocytosis一边,现在只有略微的事后剖析检查骨髓,而是来自另一个触发EBV的复活和快速发展的淋巴瘤。

4所示。结论

EBV的发生infection-associated通过和复发的预防在于长期免疫抑制剂药物管理局可能与骨髓移植。类似于其他条件与免疫功能的降低有关,这种治疗使病人传染性并发症,包括病毒再活化和压倒性的细菌感染。激进的血液癌症的发生是少见但必须保持考虑通过承认有条件类似脓毒性休克患者。

的利益冲突

作者宣称没有利益冲突。

作者的贡献

所有作者的贡献同样的准备手稿

引用

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