支气管单向阀疗法促进断奶在ARDS患者体外膜肺氧合和持续的空气泄漏

文摘

长期肺漏气(PAL)是一种常见的临床问题,与重要的发病率和死亡率相关。有无数的报道称,对待朋友使用支气管内瓣膜(EBV)呼吸系统稳定的患者,但只有少数报告危重病人,和几乎没有实用知识在机械通气治疗朋友急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者接受血液透析滤体外膜肺氧合(vvECMO)。我们描述一个例子EBV放置在ARDS患者朋友,接受机械通气和vvECMO。尽管肺保护性通气策略,持续漏气以及大量观察左侧气胸。支气管镜的本地化后瘘,两个插入左肺上叶支气管阀门,导致立即下降气流和reexpansion左肺。在接下来的两周,病人从vvECMO断奶,和另一个三周后,彻底解放从机械通气是完成。EBV的位置似乎是一个安全的方法,即使在凝血障碍的存在,并可能促进机械通风和断奶vvECMO ARDS患者和朋友。

1。介绍

长期肺空气泄漏(PAL)是常见的,可能会导致相当大的发病率,延长住院时间,增加医疗费用(1]。他们发生在约15%的病人胸手术后(2)或开发自然由于潜在的肺大疱的肺气肿等疾病,先进的间质性肺疾病、肺癌,或海绵肺结核。表现不佳状态引起的肺部疾病可能会限制手术干预。因此,微创治疗选项已经发展在过去的20年中,如纤维蛋白封闭剂(3),金属线圈(4肋膜)、化学(5支气管阀门(EBV) [],6]。

几乎没有实践知识朋友在机械通气患者的治疗急性呼吸窘迫综合征(ARDS) [7ARDS患者)和更少的经验和朋友,对待滤体外膜肺氧合(vvECMO) [8]。

我们描述一个例子床边EBV放置在ARDS患者朋友,而在侵入性机械通气和vvECMO。

2。病例报告

一个60岁的健康男性与ARDS患者(没有并发症,never-smoker)由于流感肺炎肺被我们的专业诊所进行进一步的治疗。由于严重的血氧过低的气管插管呼吸衰竭已经录取(0)天之前执行。病人的移情到医院发生在6天。入院后的第一个胸部x光片显示大约2厘米的顶端左侧气胸,伴随着大量的皮下气肿。两个胸管插入,一个两边。之后,左肺又完全展开,皮下气肿的解决,没有空气泄漏可以观察到。14天,病人再次自发的大规模发展,进步皮下气肿,伴有大量空气泄漏约5000毫升每分钟在左边。第二个和第三个胸管插入在左边,一个在Monaldi的立场(第3肋间空间mid-clavicular)和其他Bulau的立场(第五肋间隙略前腋窝线)。然而,胸部x光片和胸部在16天图显示一个完整的、左侧气胸(图1)。中央静脉导管放置在左边(颈内静脉)进行了六天前的空气泄漏。我们解释空气泄漏的发生,气胸,皮下气肿的气压性创伤由于侵入性机械通气。因为进步的高碳酸血症和严重呼吸性酸中毒,执行气管造口术和vvECMO(请设置和ROTAFLOW控制台)成立(16天),使用一个阿瓦隆精英™Bi-Caval双腔导管(德国Maquet心肺GmbH)。血气分析立即开始前体外显示肺援助88毫米汞柱pH值为7.30,是90毫米汞柱。此时,患者在辅助控制通风模式(BIPAP-ASB,埃维塔4,德尔格®)。是0.85,被设定为28 mBar 7 mBar窥视。这导致一个潮汐卷约400毫升,每分通气量为8.4 l / min。后病人的中空的毕业典礼vvECMO支持,肺保护性通气策略与低潮汐卷(20 mBar 10 mBar偷看,0.6,250毫升)成立。这导致了可接受的血气值(49毫米汞柱,74毫米汞柱,pH值7.52)vvECMO(血流量2.5升/分钟,1.0、尾气流4.0 l / min);然而,漏气坚持(17天),在胸部x光检查左肺仍然崩溃。进一步的疗程,血气分析显示持久的血碳酸过多症的大约60 - 65毫米汞柱,即使尾气流增加,血碳酸正常状态可能无法实现。因此,与支气管瘘的介入关闭阀门计划。

天的过程(21天),通风机是0.6,被设定为17 mBar偷看5 mBar,导致潮汐卷约450毫升,每分通气量约9.2升/分钟。vvECMO血流量是2.6 l / min尾气流为5.5 l / min。阀位置是在重症监护室的床边。病人在深镇静/镇痛与咪达唑仑和舒芬太尼,分别。Cis-Atracurium(10毫克)前立即进行肌肉放松的过程。通过气管插管进行支气管镜检查。的支气管镜的本地化闭塞瘘是评估的上部和下部叶支气管在左边,用支气管拦截器同时测量瘘流Thopaz数字胸部排水系统(Medela AG)、瑞士)。首先,当我们左肺上叶支气管阻塞(对应段支气管LB1-5),空气泄漏完全停止了。然后我们闭塞的左肺上叶分开的每一段,但我们并没有取得任何显著的结果。海豆芽的阻塞支气管(LB4/5)没有显著影响空气泄漏。 Thus, decision was made to close LB1/2 and LB3 with two Zephyr® endobronchial valves (2 × 4.0-LP, Pulmonx®, Redwood City, USA). This initially led to an immediate decrease of the air leak to about 400–700 ml/min, and the left lung was then again fully expanded (Figure2)。阀门位置后,缓慢下降在接下来的六天,没有重大调整呼吸机设置或vvECMO参数。血碳酸正常首次检测到27天,这血流量和尾气流vvECMO可能会慢慢减少。在接下来的两周,空气泄漏完全停止,病人可以从vvECMO断奶48天。重症监护室的病人转移到断奶单元61天。切除支气管内瓣膜发生在62年的一天,之后,胸部x光显示持续扩大左肺(图3)。的没有证据表明空气泄漏再次胸管被一个接一个,解放从72天通风机和放电到神经康复89天。

3所示。讨论

持续肺漏气是一种常见的临床问题,与重要的相关发病率和死亡率(9]。大型空气泄漏会导致呼吸衰竭,这可能需要机械通气,甚至体外肺援助。到目前为止,只有少数报告存在于机械通风,危重患者朋友(10,几乎没有实践知识朋友ARDS患者的治疗。最近,一系列案例描述支气管单向阀放置在患者可行的程序(7]。

由于ARDS机械通风,高吸气和呼气气道压力可能会推迟甚至防止瘘的自发的关闭,因为持续的气流通过这个低阻通路可影响肺的治疗。这种影响甚至增强了自主呼吸努力控制机械通气期间,称为过程中,可能产生高度负胸膜压力波动之间的压力梯度,从而增加气道和胸膜腔。这就是为什么ARDS患者自发的解决大型瘘管的可能性很低,只要机械通风。我们解释观察到的400 - 700毫升/分钟的残余空气泄漏后放置的两个阀门“intralobar”之间的间接通风封闭段1 - 3(瘘)的本地化和通风段左侧上部叶的4/5。为了保持通过海豆芽段气体交换,我们决定离开海豆芽支气管开放,因为在我们的经验如此低的流量通常停止自发地在接下来的几天。

据我们所知,这是第二个报告患者EBV治疗时vvECMO [8]。在这种情况下,出血的风险由于肝素抗凝是很难预测的,但必须加以权衡预期的治疗效果。然而,空气泄漏持续的时间越长,就越可能并发症在治疗的过程中,如严重出血。支气管镜的早期干预患者朋友会缩短体外肺援助和机械通气的时间,在我们看来,由于vvECMO可以帮助避免并发症。

4所示。结论

支气管阀位置似乎是一个可行的程序甚至在凝血障碍的存在,并可能促进机械通风和断奶vvECMO ARDS患者和朋友。

的利益冲突

亚历山德罗Ghiani收到拜耳公司和梯瓦公司的差旅补助。老人Neurohr收到酬金的讲座和咨询委员会勃林格殷格翰的发言和罗氏。其余作者没有利益冲突的披露。

作者的贡献

亚历山德罗Ghiani作为担保人的纸和负责数据的完整性和准确性。所有作者都完全访问所有的数据和贡献的修订手稿。

引用

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2. a . Abolhoda刘,a·布鲁克斯,m·伯特”长期空气泄漏激进上叶切除术后:发病率和可能的风险因素,分析”胸部,卷113,不。6,1507 - 1510年,1998页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
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