为脓毒性心肌病由于Veno-Arterial体外膜肺氧合军团菌流感病毒感染后肺炎

文摘

57岁的男子出现在急诊室发烧和进步改变的意识水平5天的时间。三天前承认,被诊断为甲型流感在诊所。入院时,他的生命体征不稳定。通过胸部电脑断层被诊断为肺炎,尿军团菌抗原测试是积极的。诊断为感染性休克由于军团菌流感和肺炎,和急救护理管理开始,包括机械通气和升压。然而,心动过速并没有改善,左心室射血分数为20%,和循环衰竭的进展。因此,考虑到参与脓毒性心肌病、心原性休克veno-arterial体外膜肺氧合(VA-ECMO)启动循环援助在入学以来的第三天。心动过速和心肌功能障碍改善白天8,VA-ECMO被撤回。随后,营养管理和康复进行,病人被转移到经济复苏在108天医院。VA-ECMO可能是有益的,当随循环援助在无法控制的情况下使用儿茶酚胺和脓毒性心肌病β阻滞剂。可能需要在适当的时间采取VA-ECMO心跳呼吸骤停的患者进展。

1。介绍

军团菌肺炎有时会导致严重的感染性休克和多器官功能障碍和遵循一个致命的课程。2008年,冯•鲍姆等人报道的死亡率军团菌肺炎是14% (1]。此外,可逆心肌抑郁症患者感染性休克是帕克在1984年第一次描述了et al .,脓毒性心肌病(2]。Veno-arterial体外膜肺氧合(VA-ECMO)是一种体外循环装置用于严重心原性休克和Brechot等人报道的有效性VA-ECMO与心血管功能障碍[脓毒性休克3]。本病例报告描述的成功治疗严重军团菌肺炎导致感染性休克和严重的脓毒性心肌病VA-ECMO的及时和适当的介绍。

2。案例展示

原本健康的57岁男子提出急诊科的发烧和进步改变精神状态为5天。三天前承认,他被诊断出患有流感的一家诊所,奥司他韦的规定。到达急诊室,他的生命体征不稳定:呼吸速率,40次/分钟;心率153次/分钟(不规则);血压96/70毫米汞柱;体温,39.9°C;格拉斯哥昏迷评分(GCS)、11/15 (E3V3M5)。体检,口腔黏膜干燥、粗糙的陶瓷器皿在左肺被记录,但没有心脏杂音,没有降低水肿。血液检查结果如下:白细胞计数(10100 /μL);血红蛋白(15.7 d / L);血小板计数(12.8×10³/μL);c反应蛋白(36.82 mg / dL);肌酸激酶(3181 IU / L);原降钙素(19.58 ng / mL);和脑利钠肽(123 pg / mL)。尿军团菌抗原测试是积极的,而快速流感A和B抗原检测都是负面的。动脉血气分析取得了以下结果:pH值7.54,pCO₂25.8毫米汞柱,阿宝₂81.2毫米汞柱(O₂10 L / min储备面具),HCO_{3 -}21.1更易/ L,更易与L乳酸2.0。整合是由胸部x光观察左肺野和胸部计算机断层扫描(CT)。最初心电图记录心房纤颤(房颤),而超声心动图显示左心室射血分数(LVEF)的约30%。由于的存在军团菌、肺炎和qSOFA 3点,它被诊断出军团菌肺炎和感染性休克。他被转移到重症监护室(ICU),气管插管,并开始与机械通风管理和重症监护。他的进步在ICU如图1。

Tazobactam /哌拉西林和左氧氟沙星军团菌肺炎和拉米韦疑似流感肺炎开始静脉注射。脓毒性休克,去甲肾上腺素为0.06μ克/公斤/分钟,氢化可的松在200毫克/天,静脉注射免疫球蛋白和开始。针对房颤,landiolol从1开始μ克/公斤/ min,然后增加到10μ克/公斤/分钟。此外,由于心室收缩性低,额外多巴酚丁胺在3μ克/公斤/分钟开始。病人然后多粘菌素B-immobilized纤维和连续过(CHDF)急性肾损伤(AKI)和疑似内毒素休克(后来被发现是内毒素水平高,在139.7 pg / mL)。住院的第三天,我们为房颤复律法执行几次,有一个临时恢复正常窦性心律(SR);然而,超音波检查发现立即回到AF。表明LVEF恶化至15%,和左心室舒张末期/收缩直径(LVDd / Ds)增加到61/55毫米。在第三天的晚上,代谢和呼吸性酸中毒发展由于循环衰竭(pH值7.138,阿宝₂70.4毫米汞柱,pCO₂68.4毫米汞柱,是-8.7更易与L乳酸2.4更易/ L)(呼吸机模式:压力控制通气:供给70%,RR 20 /分钟,偷看9而言不啻₂啊,电脑15而言不啻₂O)。因此,病人被诊断患有心原性休克脓毒性心肌病。这需要引入VA-ECMO和儿茶酚胺被停止。随后,酸血症和血流动力学改善循环稳定。房颤SR 5天恢复正常。在第七天,LVEF恢复到60%。因此,通过注入稳定血流动力学,儿茶酚胺,VA-ECMO停止了8天。

当VA-ECMO在进步,患者出现进行性黄疸;这似乎是一个并发症VA-ECMO因为机械溶血(总/ 7天,直接胆红素:13.3/9.6 mg / dL, LDH 3077 IU / L, Hb: 8.1 g / dL)。因此,VA-ECMO撤军后,我们预期总胆红素会减少,但没有观察到改进(max /直接胆红素总:19.8/15.8 mg / dL)。胆囊炎是发现通过腹部回波描记术。后经皮transhepatic胆囊引流进行11天,胆红素水平下降。随后,15天,病人的一般情况稳定,气管切开。然而,CHDF转向血液透析(HD)患者的无尿的国家由于阿基依然存在。16天后,病人在ICU出院。

创建一个动静脉瘘的继续维护高清是必要的。虽然,在加护病房,病人已经开始肠内营养(EN),他无法忍受在由于肠道功能障碍发展。因此,他开始在全静脉营养。长期康复干预还要求是因为ICU-acquired弱点(ICU-AW),因为在体外长期镇静和放松肌肉的支持。70天后,透析停止;病人能独立吃大约90天。他被转移到经济复苏医院在108天,经历了完整的社会重新在5个月后出院我们医院。

3所示。讨论

在目前的病例报告,我们对待一个57岁的男人有严重军团菌使用VA-ECMO肺炎。有趣的是,在这种情况下我们可以正确判断VA-ECMO适应通过评估适当的冲击。

脓毒性心肌病(或sepsis-induced心肌病)已经承认在脓毒症治疗自1984年首次报道了帕克(1]。在一项由佐藤et al。4),以下特征被声明为临床特征:左心室扩张,抑郁的左心室射血分数,7 - 10天内和恢复。脓毒性心肌病的原因是化学介质,特别是内毒素、细胞因子、一氧化氮、以及诱导线粒体功能障碍的差别,对这些基因 - - - - - -肾上腺素能受体。在目前的情况下,尽管LVEF减少住院的时候,左心室扩张不是最初考虑;治疗是基于认为vasoplegic震惊和血管内损耗的主要原因。然而,在第四天,LVDd / Ds显示明显的左心室扩张以61/55毫米,和患者被诊断出患有严重的脓毒性心肌病。

我们需要确定急性心肌炎的可能性。没有高程心肌酶水平(肌钙蛋白I 0.228 ng / ml 3以及12天IU / L 4天),心肌水肿和心包积液未观察到超声心动图即使左心室功能障碍发生。因此,急性心肌炎被认为是负面的。

治疗期间,Gattinoni等人报道,使用多巴酚丁胺和多巴胺作为支持心脏指数未能降低危重病人发病率和死亡率(5]。Morelli等人建议 - - - - - -封锁可能与降低心率没有不利影响,这可能有助于改善生存6]。的有效性 - - - - - -blokers脓毒症仍在讨论中,但在这种情况下使用landiolol心率控制住院的时间可能是有效的。然而,多巴酚丁胺与无法控制心动过速心脏功能障碍可能是管理一个恶化因素。

有几个成功使用的案例报告VA-ECMO随着救援治疗无反应的患者与脓毒性心肌病严重心原性休克。脓毒性休克通常是温暖的冲击由于外周血管和外周血管的研究进展。然而,在冲击与脓毒症的诊断心原性休克的参与(=脓毒性心肌病)除了脓毒性休克是判断VA-ECMO的介绍的关键。佐藤等人报道,机械接受ECMO支持可能是一个治疗选择;然而,需要进一步的研究来证实是否真正有效在脓毒性心肌病(4]。

VA-ECMO介绍的时间也是有争议的。医学界被认为是入侵和过多的介绍,可能由于并发症预后恶化。在这种情况下,我们决定引入VA-ECMO因为它是判断,有一个高落入CPA的延长冲击的可能性,基于呼吸和代谢性酸中毒的进展。获得的动脉或静脉VA-ECMO是必要的;然而,这样做后心肺骤停(CPA)将导致穿刺没有脉动,从而增加穿刺的频率和与之相关的并发症。因此,安全是很重要的一个前动脉或静脉鞘VA-ECMO的引入和介绍它在冲击之前注册会计师。

总之,我们对待患者严重军团菌使用VA-ECMO肺炎。我们希望强调及时和适当的引入VA-ECMO的重要性,与脓毒性心肌病的参与的识别评估心脏功能在感染性休克。

缩写

第三:	抗凝血酶III
英国石油公司:	血压
英国电信(BT):	体温
CHDF:	连续的过
肌酸磷酸激酶:	肌酸激酶
c反应蛋白:	c反应蛋白
罗伯特:	多巴酚丁胺
hANP:	人类心房利钠肽
高清:	血液透析
人力资源:	心率
LVEF:	左心室射血分数
NAD:	去甲肾上腺素
PMX:	Polymyxin-B-immobilized纤维
PTGBD:	经皮transhepatic胆囊引流
rTM:	重组人可溶性thrombomodulin
沙发:	Sepsis-related器官衰竭的评估
基本脉冲电平:	总胆红素
VA-ECMO:	Veno-arterial体外膜肺氧合
PCWP:	肺毛细血管楔压
置信区间:	心脏指数。

伦理批准

病例报告是伦理委员会批准Fujieda市政综合医院。

同意

从患者获得知情同意是出版的报告。

的利益冲突

作者宣称没有利益冲突有关这篇文章的出版。

确认

我们要感谢Editage (https://www.editage.jp)英语编辑。没有收到基金支持这项工作。

引用

1. h·冯·鲍姆s Ewig r . Marre et al .,“社区获得性军团菌肺炎:德国的新见解能力网络社区获得性肺炎,“临床感染疾病,46卷,不。9日,第1364 - 1356页,2008年。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
2. m·m·帕克,j . h . Shelhamer s l•巴卡洛克et al .,“深刻但可逆心肌脓毒性休克患者的抑郁症,”内科医学年鉴,卷100,不。4、483 - 490年,1984页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
3. n . Brechot已经雕刻。Luyt, m·施密特et al。”Venoarterial体外膜肺氧合对耐火材料的支持心血管功能障碍严重的细菌性感染性shoc期间,“危重病医学第41卷。。7,1616 - 1626年,2013页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
4. r .佐藤和m . Nasu回顾sepsis-induced心肌病。”重症监护杂志第四十八条,卷。3日,2015年。视图:谷歌学术搜索
5. l . Gattinoni l . Brazzi p·佩洛西et al .,“审判的面向目标的血流动力学治疗危重病人。SvO2协作小组。”《新英格兰医学杂志》上,卷333,不。16,1025 - 1032年,1995页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
6. a . Morelli c . Ertmer m . Westphal et al .,“心率控制与esmolol对血流动力学的影响和脓毒性休克患者的临床结果:随机临床试验,”《美国医学协会杂志》上,卷310,不。16,1683 - 1691年,2013页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索

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