使用CytoSorb创伤性截肢的前臂和严重的感染性休克

文摘

严重创伤后残疾和死亡仍然是全世界一个主要的健康和社会经济问题。虽然主要的发病率和死亡率主要是与初始损伤和并发症,早期二次致命性强烈与全身炎症反应综合征的发展,最终败血症和多器官功能障碍综合征。我们在此报告一个49岁的男性病人住院后他的右前臂创伤性截肢,在处理垃圾时被切断了。初始治疗休克后,他收到立即再植,转移到加护病房。由于预期的一个复杂的感染风险,连续肾替代疗法结合CytoSorb发起。合并后的治疗过程中,快速改善血流动力学是注意到,以及il - 6和乳酸水平的显著减少。尽管一个反复出现的腐败事件和截肢的必要性,病人临床稳定和接受完全恢复。早期治疗CVVHDF和CytoSorb伴随着系统性炎症反应的衰减,平息没有重大或永久的器官损伤,尽管令人印象深刻的病原谱和明显的局部破坏。

1。介绍

严重创伤后残疾和死亡仍然是全世界一个主要的健康和社会经济问题(1]。创伤后并发症的创伤病人提出了一系列二次创伤本身。虽然主要的发病率和死亡率主要是与初始损伤(即有关。、严重创伤性脑损伤、出血性休克)和早期并发症(例如,acidosis, coagulopathy, hypothermia, oxidative stress, metabolic disorders), secondary lethality is strongly linked to the development of systemic inflammatory response syndrome (SIRS), sepsis, and ultimately multiple organ dysfunction syndrome (MODS) [2]。穷人的结果,这些病人因此直接相关的协会提到的病态。

有几个因素可能导致血流动力学不稳定和组织灌注不足,迫使液体复苏和儿茶酚胺的支持。因此,最初的保护循环,避免低灌注,最初最常与失血和血容量减少,在这些患者中是至关重要的。血压和心率证明部分不可靠评估重伤病人的心输出量,增加乳酸水平可能有助于识别病人的最初生命体征可能伪装正常组织灌注不足(3]。

另一方面,大量的细胞因子在炎症反应中发挥作用后的临界损伤。尤其是白细胞介素- 6 (il - 6)似乎postinjury免疫反应中发挥积极作用。释放il - 6的反应或组织损伤,炎症刺激作用局部和全身产生众多的生理反应。释放il - 6在应对创伤性损伤模拟选择性外科手术,与il - 6水平上升之前早期和急性期蛋白表达,使一个有吸引力的诊断,但更多的治疗目标在试图控制hyperinflammation-associated器官功能障碍(4]。

在这种背景下,体外血液净化疗法使用最近推出了hemoadsorption设备(CytoSorb)先生们和败血症患者确实显示有前景的结果通过衰减cytokine-driven压倒性的炎症反应,改善血流动力学稳定以及其他临床相关的参数(5- - - - - -7]。

我们在此报告一个病人谁是成功处理CytoSorb创伤性截肢后他的右前臂与后续发展严重的脓毒性休克由于感染抗多种抗菌素的病原体。知情同意的数据分析和出版了病人。

2。案例展示

49岁的男性病人住院后通过直升机运输他的右前臂创伤性截肢。早些时候,在处理垃圾时高压清洗机清洗表面,空气压力管抓住他的胳膊,他的右前臂在肘关节被切断了。截肢并未损坏宏观上;然而广泛各种有氧和厌氧病原体中检测出伤口之后,许多抗多种抗菌素的。

入院时,病人治疗休克(RR = 69/55 HR 99,两个小时后RR 71/68, HR 110),其次是x线检查和立即再植(操作时间约。8.5小时)。成功的手术,结果well-perfused移植后,病人术后转移到重症监护室插管,通风和catecholamine-dependent(去甲肾上腺素0.41μ克/公斤/分钟)平均动脉压65毫米汞柱。我们注意到开发乳酸酸中毒(3.9更易/ l),在进一步大幅增加inflammation-relevant参数(白细胞18.700 /μl, c反应蛋白13.5 mg / dl, PCT 0.88 ng / ml, il - 6 > 5000 pg / ml)。连续肾脏替代治疗(一般是由于无尿postshock和急性肾功能衰竭的发病。检测病原体包括气单胞菌属hydrophila,一个enterotoxin-producing细菌在美国热带地区流行;Stenotrophomonas maltophilia在透析液,抗多种抗菌素的医院病原体检测;和subterminale梭状芽胞杆菌医学文献中描述,只有9个案例报告是致病性。抗生素治疗(正常剂量)sultamicillin 3×3 g(前4天)、哌拉西林/ tazobactam 4.5 g(2天)、克拉霉素(500 mg 2×1),和meropenem (3×2 g) 10天开始和氢化可的松(20毫克/ h) + 3红血细胞立即进行包装。由于预期的一个复杂的感染风险,因为事故的位置(垃圾),CytoSorb是另外安装到一般电路。总共6与CytoSorb连续治疗3天的治疗间隔12小时进行。手术治疗部分中断。CytoSorb治疗结合标准执行连续过(CVVHDF、费森尤斯公司Multifiltrate费森尤斯医疗账本AG)糟糕的小礼帽,德国)使用区域枸橼酸抗凝和血流量的100毫升/分钟。CytoSorb吸附器是安装在prehemofilter位置。

治疗过程中结合CVVHDF-CytoSorb我们测量对儿茶酚胺的需求,炎症参数(il - 6)和乳酸水平(图1)。我们注意到一个清晰的,更重要的是迅速改善血流动力学与降低去甲肾上腺素剂量从0.41降至0.26μ克/公斤/分钟已经在第一次治疗。去甲肾上腺素注入率必须在低范围内调整在随后的治疗,这是最有可能由于持续感染抗多种抗菌素的病原体和前面的外科手术。此外,我们观察到显著减少炎症参数,特别是il - 6,减少从> 5000 pg / ml 43 pg / ml一天后最后CytoSorb治疗。

初始峰值水平的乳酸(4更易/ l)逐步下降在接下来的治疗,达到正常的价值观CytoSorb治疗的第三天。重要的是,停止CytoSorb治疗后,我们注意到rebounce血浆乳酸水平在急性感染和坏死的截肢需要切除坏死组织,最终截肢的前臂。截肢后,病人不断稳定和改善。总一般时间是5天,压力控制通风进行了2天(直接术后),然后改为BiPAP CPAP通风在接下来的3天,并完全停止在一起5天一般,CytoSorb。每日与消毒手术伤口护理和清除坏死组织中进行进一步的课程。首次承认18天后,病人被转移到正常trauma-surgical病房和接受完全恢复后适应机器人假肢。

3所示。讨论

在目前的病例报告,我们对待一个重伤病人后创伤性截肢和随后的发展严重的脓毒性休克CVVHDF + hemoadsorption的组合。治疗与快速血流动力学稳定和降低il - 6以及血乳酸水平。

其中最杰出的观察我们的病人血流动力学稳定的迅速发生。从数据上可用CytoSorb危重患者败血症和postcardiac手术中众位,我们发现明显的一致性,血流动力学稳定快速减少儿茶酚胺剂量的主要影响将从设备的应用程序5- - - - - -7]。

在我们的病人,il - 6等离子体水平可以大大降低过程中结合治疗。有证据表明,il - 6的大小高度机械创伤后似乎与创伤严重程度的程度,postinjury并发症的风险,甚至不良结果(4,8]。此外,一项研究在一群严重创伤患者的苏萨和同事表明,一些细胞因子与结果有关,特别是il - 6和il - 10在72 h(插件和死亡9]。同样,Guisasola等人发现插件患者血浆il - 6和TNF水平更高α因此建议潜在作用的这些介质作为早期预测标记为全身炎症反应和临床并发症分层患者治疗干预他们应该接受(10]。值得注意的是,数据甚至表明il - 6是一个有用的指标执行(即在决定哪些主要操作。外固定架或髓内钉),确定二次手术的最佳时间11]。

我们监控一个进步和乳酸含量快速下降,在我们的病人。3.9 - 4水平术后的病人更易/ l还不是成熟的乳酸酸中毒。然而,乳酸升高在这个级别指向microcirculatory失败和重要器官灌注不足和需要认真关注。重要的是,研究表明,乳酸升高的程度和乳酸清除的速率强烈与外伤性损伤的插件和死亡率的风险(12]。随着初始乳酸水平明显高于创伤nonsurvivors发现幸存者相比,乳酸水平及其间隙可能会作为一个端点指导复苏(13]。例如,Aslar和他的同事报告计算的特异性为86%,敏感性为84%患者躯体创伤和乳酸水平> 4更易与L死(14]。

接收和审查病原谱后,我们预期高复杂的感染风险。病原体相当罕见,也构成了挑战关于正确的抗生素治疗管理。

总之,这种情况下,我们所知,第一个发表报告的临床应用CytoSorb hemoadsorption严重创伤和脓毒性休克患者。早期治疗CVVHDF和CytoSorb伴随着系统性炎症反应的衰减,平息没有重大或永久的器官损伤,尽管令人印象深刻的病原谱和明显的局部破坏。治疗是安全的和良好的耐受性。CytoSorb似乎可能代表一个有前途的辅助疗法来治疗重伤患者;然而,控制研究迫切需要确定这种治疗的真正好处的病人在这个子集。

信息披露

该项工作是UKH Meidling,维也纳,奥地利,没有任何财政支持。

的利益冲突

没有任何利益冲突的作者。

引用

1. m . m . k . s . g . Peden损伤图的书:一个图形的概述的全球负担受伤瑞士日内瓦,世界卫生组织,2002年。
2. A . f . Rogobete d . Sandesc m . Papurica et al .,“代谢失衡和氧化应激的影响对严重多发伤患者的结果:一个评论,”烧伤和创伤,5卷,不。8,2017。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
3. c . c . j .我们w·c·鞋匠,p . l . Appel m . h .主教h . b . Kram和e·哈丁”的不可靠性评估心输出量血压和心率的紧急复苏和重要疾病,”危重病医学,21卷,不。2、218 - 223年,1993页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
4. w . l . Biffl e·e·摩尔f·a·摩尔和v . m . Peterson,“白细胞介素- 6在受伤的病人:炎症损伤或中介的标志吗?”年报的手术,卷224,不。5,647 - 664年,1996页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
5. k .载体c . Skrabal g·菲舍尔et al .,“Hemoadsorption治疗急性感染性心内膜炎患者在手术过程中与心肺绕开系列,“人造器官的国际期刊,40卷,不。5,240 - 249年,2017页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
6. k .载体,d . fritzl g·菲舍尔et al .,“治疗由hemoadsorption post-cardiopulmonary绕过先生们:一个案例系列中,“人造器官的国际期刊,39卷,不。3、141 - 146年,2016页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
7. k . Kogelmann d Jarczak、m . Scheller和m . Druner”Hemoadsorption CytoSorb败血症的患者:一个案例系列中,“急救护理,21卷,不。1,2017。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
8. r . s . Jawa s Anillo k·霍顿,h·鲍曼和m . Kulaylat“白细胞介素- 6在手术、创伤和急救护理第二部分:临床意义”重症监护医学杂志》上,26卷,不。2、73 - 87年,2011页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
9. a·苏萨f . Raposo s丰塞卡et al。”测量细胞因子和粘附分子在严重创伤后的第一个72小时:协会与严重程度和结果,“疾病标记ID 747036条,卷。2015年,8页,2015。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
10. m . c . Guisasola奥尔蒂斯,长安汽车,b .阿隆索和j .牧童”polytraumatized患者早期炎症反应:细胞因子和热休克蛋白。试点研究”,骨科及创伤学:手术和研究,卷101,不。5,607 - 611年,2015页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
11. m . Van Griensven“polytraumatized患者细胞因子作为生物标记,”Der Unfallchirurg,卷117,不。8,699 - 702年,2014页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
12. p . Manikis养家糊口,h·张,r . j . Kahn和J.-L。文森特:“连环血乳酸水平的相关性创伤后器官衰竭和死亡,”美国急诊医学杂志》上,13卷,不。6,619 - 622年,1995页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
13. s . r .奥多姆,m·d·豪厄尔·g·s·席尔瓦et al .,“乳酸清除的预测死亡率在创伤患者中,“手术创伤和急性护理杂志》上,卷74,不。4、999 - 1004年,2013页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
14. a . k . Aslar m·a·葛粉,a . h . Elhan a . Tanik和s . Hengirmen”入学乳酸水平和APACHEⅱ评分最为有用的预后预测躯体创伤后,“受伤,35卷,不。8,746 - 752年,2004页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索

版权

版权©2017亨氏Steltzer等。这是一个开放的分布式下文章知识共享归属许可,它允许无限制的使用、分配和复制在任何媒介,提供最初的工作是正确引用。