鸟氨酸氨甲酰基转移酶缺乏症:如果一开始你不诊断,试着再试一次

文摘

鸟氨酸氨甲酰基转移酶(OTC)缺乏症是很出名的,在新生儿期诊断。表示经常发生,表现为口腔摄入蛋白质喂食后,呕吐、嗜睡发作进展,呼吸困难,最后昏迷。在成年期是罕见的(和可能诊断);然而,场外缺乏可以危及生命,需要及时调查和处理。报告和指南稀缺由于其稀有性。在这里,我们现在59岁女人过去历史的肠易激综合症的接受了直肠脱垂和肠疝修复操作。她术后过程复杂,肠穿孔(修复),长时间机械通气,气管造口术,关键疾病肌病,protein-caloric营养不良,精神状态改变。精神错乱的标准治疗失败后,进一步的调查显示hyperammonemia和尿液乳清酸增加,最终导致场外缺乏症的诊断。这种情况下突出考虑场外的重要性缺乏住院成人,特别是在诊断评估改变精神状态。

1。介绍

鸟氨酸氨甲酰基转移酶(OTC)缺乏症(也称为鸟氨酸carbamoyltransferase不足)的x染色体近端尿素循环障碍,导致一系列的严重neonatal-onset疾病在男孩,女孩很少,温和的成人表示。在尿素循环,场外结合鸟氨酸和[氨基甲酰磷酸形成瓜氨酸。因此,瓜氨酸的场外酶缺乏症导致生产下降,尿素循环的中断,增加乳清酸生产的过剩[氨基甲酰磷酸,并最终危及生命hyperammonemia由于无法排泄多余的氮。女性,病情的严重程度取决于X-inactivation致病性场外的等位基因的数量和合成场外肝脏中酶活性1]。

场外缺陷的范围可以从无症状到严重症状杂合的成年人;那些温和的疾病过程通常报告的历史自限性的蛋白质摄入量。急性hyperammonemic事件可能发生,往往引发的重大疾病、手术、怀孕、皮质类固醇和丙戊酸管理局,长时间的禁食,增加蛋白质的摄入量,和全肠外营养(TPN) (2- - - - - -6]。

这些hyperammonemic集与脑病等神经系统异常,精神病,精神错乱,可以进步昏迷和死亡。虽然有限,一些报道描述这种疾病的严重程度和强调如果确诊死亡的风险。铜头高尔夫球棍等。1)回顾了90名患者的长期结果场外不足:70%呈现在新生儿期和9%的晚发型组(> 1个月年龄)死于最初的陈述。Batshaw et al。7]分析了一大群病人 新生儿期后,66%的患者呈现;整个晚期发病年龄组的死亡率是11%。

2。案例展示

史的一个59岁的女人厌恶肠易激综合症和蛋白质,导致优惠素食,选择性的纠正手术治疗直肠脱垂和肠疝。她术后并发肠穿孔(需要小肠切除和末端回肠造口术),粪腹膜炎、腹腔脓肿、感染性休克、呼吸衰竭、气管造口术,关键疾病肌病,protein-caloric营养不良,精神状态改变(AMS)。病人提供书面知情同意发表这些发现。

病人的日常自发觉醒试验在重症监护室(ICU)课程显示积极评价混淆ICU的评价方法,得分+ 3的里士满风潮和镇静规模,和无法遵循两步命令,导致谵妄的早期诊断。标准谵妄治疗失败后,进一步调查ICU获得正常的肾,甲状腺、肝脏功能。然而,她有一个显著的氨水平升高(100 mcmol / L,正常0 30)。头部电脑断层扫描和磁共振成像的大脑-急性颅内的过程。

脑电图显示,没有证据表明nonconvulsive癫痫持续状态。乳清酸尿液和血浆氨基酸无法解释的hyperammonemia小组受命调查她。她的尿液乳清酸水平升高(3.2更易与摩尔肌酐正常0.4 - -1.2),但血浆谷氨酰胺(正常371 - 957 nmol /毫升),鸟氨酸(正常38 - 130 nmol /毫升),瓜氨酸(正常17-46 nmol /毫升),精氨酸(正常30 - 120 nmol /毫升),和argininosuccinic酸(正常< 2 nmol /毫升)都在正常范围内。氮拾荒者没有发起这个时候因为没有异常在尿素循环的面板中,氨开始向下趋势,随后和她的精神状态得到改善。

因为长期机械通气和脱机失败,病人收到一个标准的聚合物肠内公式与模块化的蛋白质补充。这是转换到一个等张肠内公式后回肠造口术输出增加。她的肠内营养是不一致的ICU停留期间由于肠穿孔,多个计划程序,间歇性高剂量升压,波动剂量的异丙酚。

在25天在医院里,她被转移到降压单元基线的精神状态。食欲仍然贫穷,她继续体验腹胀,恶心,胃残余体积和高导致间歇性肠内和口腔喂食。试验的止吐药,食欲刺激剂、营养补充剂、和饮食调整,但均没有成功。

在接近放电,她敏锐的神经在一夜之间改变,包括视觉幻觉,反射亢进,阵挛,广义高频低烈度地震,眼球震颤,精神错乱。在当天晚上,她接到入学以来最长的连续喂养。

突然下降的神经降压单元后,场外缺乏诊断进一步调查和经验治疗立即启动。尿液有机酸和acylglycines定量血浆氨基酸和定量等离子acylcarnitine电池板被命令为先天性代谢缺陷屏幕。这额外的测试证实了乳清酸增加,低的瓜氨酸和氨水平升高。尿液乳清酸升高的星座,瓜氨酸低,持久hyperammonemia肝功能正常,酮尿,喂养困难,和神经系统的变化是如此高度怀疑场外不足;通过肝活检诊断确认没有执行。

3所示。治疗

这个病人的管理是基于咨询生化遗传学家和专注于四个主要领域:限制蛋白质,促进合成代谢,nitrogen-scavenging药物管理和监控。蛋白质摄入量在治疗开始保留24小时,然后每天限制在0.5 g / kg的热量目标30千卡/公斤。在这种情况下,蛋白质限制无法通过住院病人的肠内公式可用设置。TPN发起了葡萄糖(100克),脂质乳剂(28 g),标准必需氨基酸(25克)。罗尔建议30%到50%的总蛋白的必需氨基酸,条款很重要对预防慢性蛋白质不足(8]。

尿素循环,刺激静脉精氨酸的速度连续发起的600毫克/公斤/天,加上10%的葡萄糖生理盐水在125 cc /人力资源(6]。100到150 mg / dL的血糖目标是保持胰岛素滴。

氨清除剂治疗静脉苯甲酸钠和乙酸苯酯钠被启动。血液透析可用于耐火材料hyperammonemia,但这种干预是不需要通过我们的病人6]。当收到这些干预措施,她的血钠和氨含量监测每4小时和她血清氨基酸水平每48小时监控。

本课程是一直持续到她成为神经稳定,在这段时间里,她口腔分泌物方案开始。这个方案包括一个特别命令,无蛋白婴儿配方奶粉混合杏仁牛奶。她要求3份这个补充日常消费,与蛋白质摄入少于每天25克的目标。她接受营养教育对蛋白质的影响在场外缺乏症患者和限制蛋白质的重要性。她出院用口服精氨酸(500毫克,每日3次)。在后续,她是转换到口腔瓜氨酸(1.3克,每天3次)(3 g / m²)和钠phenylbutyrate(4.5克,每天3次)(10 g / m²)。

4所示。结果和随访

后及时启动场外特定的治疗包括氮拾荒者和限制蛋白质,她神经症状改善超过48小时,72小时,她回到基线精神和神经系统的状态。她住院病人口服摄入充分满足目标,TPN停止。她被转换到一个短期康复设施,在出院回家,她regular-texture口服饮食,补充蛋白质公式。不幸的是,这种饮食不是持续了几个星期,她未能茁壮成长。她去医院重新重新启动的TPN除了口服饮食。在最后的放电,门诊随访包括与遗传学和遗传营养师磋商。

5。讨论

本例中描绘了一个独特的诊断(OTC)常见的临床难题(AMS)。AMS的最常见原因是脑血管,外伤、代谢、传染病、精神病、内分泌在起源9]。表1包括广泛的疾病,可以导致AMS。

场外缺不经常被认为是在AMS的调查;然而,早期诊断和治疗是必须防止严重的神经损伤和死亡6]。对我们的耐心,场外的缺乏被认为是鉴别诊断的因为她的持久hyperammonemia和营养(优惠素食)和历史传统精神错乱的一致的失败疗法。这个案例展示了多学科协作和沟通的重要作用在管理这个罕见在尿素循环酶缺乏症。在这个病人的过程中,顾问部门的重症监护,神经学、内科,营养和遗传都有关键的角色在诊断和治疗病人的疾病。

缩写

自动对盘及成交系统:	精神状态改变
加护病房:	重症监护室
场外:	鸟氨酸氨甲酰基转移酶
TPN:	全静脉营养。

的利益冲突

作者宣称没有利益冲突有关这篇文章的出版。

引用

1. A .厚脸皮的s . Gobin j·b·Arnoux et al .,“长期结果鸟氨酸氨甲酰基转移酶缺乏症:一系列的90名患者,”Orphanet罕见疾病杂志》上,10卷,不。1,货号。58岁的2015人。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
2. m·a·Chiong b . h . p, s . i摩根和b . Wilcken“致命的迟发性的鸟氨酸氨甲酰基转移酶缺乏症在冠状动脉搭桥手术后,“澳大利亚医学杂志,卷186,不。8,418 - 419年,2007页。视图:谷歌学术搜索
3. w·t·胡o . h . Kantarci j·l·梅里特II et al .,”鸟氨酸氨甲酰基转移酶缺乏症表现为脑病在成年期减肥手术后,“JAMA神经学,卷64,不。1,第128 - 126页,2007。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
4. s . Lipskind s Loanzon大肠思米,d . w .欧阳“Hyperammonemic昏迷的鸟氨酸氨甲酰基转移酶突变载体产前皮质类固醇后,“围产期学杂志》没有,卷。31日。10日,682 - 684年,2011页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
5. n . Marcus o . Scheuerman诉霍夫尔e . Zilbershot-Fink j . Reiter和b z Garty,“昏迷在赎罪日快,后一个青少年由于迟发性的鸟氨酸氨甲酰基转移酶缺乏症,”以色列医学协会期刊,10卷,不。5,395 - 396年,2008页。视图:谷歌学术搜索
6. j . Haberle n . Boddaert a Burlina et al .,“建议尿素循环障碍的诊断和管理指南,”Orphanet罕见疾病杂志》上,7卷,不。1,第三十二条,2012。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
7. m . l . Batshaw m . Tuchman m . Summar和j . Seminara“尿素循环障碍的纵向研究,”分子遗传学和新陈代谢,卷113,不。1 - 2、127 - 130年,2014页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
8. l·e·伯恩斯坦、f·罗尔和j . r .舵遗传性代谢病的营养管理施普林格国际出版,可汗,2015年。视图:出版商的网站
9. s t·威尔伯,”老急诊患者的精神状态改变,”急诊医学诊所北美,24卷,不。2、299 - 316年,2006页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索

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