文摘
伤口中毒是一个不寻常的表现有关。早期发现潜在的威胁生命的疾病可以显著缩短住院时间和改善预后。我们报告一例34岁女性历史的海洛因滥用ED治疗的急性呼吸衰竭、复视、近端肌肉无力。有因担心伤口中毒煽动过程的早期。与疾控中心讨论后,她被马血清heptavalent肉毒中毒抗毒素。实验室分析后证实了我们的怀疑。病人症状改善,从机械通气在14天中解放出来了,在23天从医院出院。
1。情况下
这是一个34岁的女性与历史的海洛因滥用“skin-popping,”pseudosyncope,和当前监禁谁提出紧急部门进步的呼吸困难。
有人看见她在不同的医院无两天喉咙闷的投诉。她对待头孢氨苄甲氧苄氨嘧啶和可能的咽炎然后出院回到县监狱。她后来开发的呼吸困难、复视和近端肌无力。
假设病人可能是有反应的两种抗生素。那天晚些时候,她被发现减少响应导致救护车转移到急诊室。途中,她指出bag-valve-mask-ventilation hypoventilating和血氧过低的要求。
到达急诊室,她紧急气管插管,机械通气。插管时,她指出“流口水。“她被纳洛酮没有好处。进行腰椎穿刺,她考入医学ICU。
当时体检显示,血压190/100,温度96.8°F,脉搏118次/分钟,每分钟16的呼吸在机械通气供给的60%。她的学生们缓慢反应。她的面部及眼外肌肉很弱。她有一个缺席的呕吐反射,无法睁开她的眼睛,抬起头,肩膀、臀部。她有5/5的远端肌肉力量。病人适当回应质疑与大拇指手势,然后通过编写。她缺席膝,肱二头肌肌腱反射和一个没有巴宾斯基反射。总感觉是完好无损。她的皮肤有多个跟踪标记。她有一个1.5厘米病变在她的右乳房没有渗出物。 She also had two lesions on her right hip that were about 2 and 3 cm wide without exudate as well.
完整的血细胞计数指标入院时白细胞计数的18.3,13.0的血红蛋白,红细胞容积42.6和533年的血小板。她的钠、钾、氯、二氧化碳、包子,肌酐,葡萄糖,和钙都是在正常范围之内。TSH是5.570。ABG插管前的pH值7.26,46.9二氧化碳分压,警察乙200和HCO3 21.0。尿液毒理学屏幕只有阿片类药物呈阳性。便携式美联社胸部x光片显示不浸润,气胸、胸腔积液。CT的头部和颈部没有对比表明甲状腺发育不全的,但没有其他严重异常。
入学的时候,伤口中毒的诊断,药物过量、破伤风、脑膜脑炎,Guillen-Barre / Miller-Fisher综合症,重症肌无力,Lambert-Eaton综合症。血液样本被送到亚特兰大疾控中心总部进行分析,和马血清heptavalent肉毒中毒抗毒素是为管理和采购经验。她也开始对甲硝唑和万古霉素的经验肉毒梭状芽胞杆菌革兰氏阳性球菌。克林霉素开始冲毒素产量。抗生素后来改为单药文化展示methicillin-sensitive piperacillin-tazobactam一旦伤口金黄色葡萄球菌和coagulase-negative葡萄球菌。她总共治疗两周。没有用于培养厌氧生物,尽管多个样本。
初步实验室结果显示脑脊液细胞计数(1)白细胞/ ul和2红细胞/ ul,葡萄糖水平的66 mg / dl, 39 mg / dl的蛋白质水平。脑脊液培养结果为阴性。Lambert-Eaton anti-VGCC抗体放射免疫检定法是负的。GQ1b抗体效价Miller-Fisher综合症是< 1:100年。Antimuscarinic和乙酰胆碱受体阻断、绑定和调节抗体也所有的评论都是负面的。最终,ICU天12,CDC的样本分析显示血清肉毒毒素确认伤口中毒的诊断。
病人的医院以缓慢改善运动机能。在拔管失败的尝试后,经皮气管造口术和经皮胃造口术管被放置。到了14天,她从机械通气中解放出来,但气管造口术来帮助气道间隙给虚弱的咳嗽。白天23(转移到一个长期的日子急症护理医院),她恢复面部和近端肌肉力量,但仍显示轻度吞咽困难。
2。讨论
伤口中毒是一种罕见的疾病。这个例子说明了早期识别和经验治疗可以显著影响滞留时间、死亡率,和医院成本。
根据疾病防治中心的说法,总共有161例确诊病例在2014年美国肉毒中毒。这一数字,只有16例伤口中毒。所有记录的病例在注射毒品使用者。所有病例报道从加州或德州1]。
136名患者的回顾性病例对照研究,Passaro等人发现伤口中毒几乎只发生在吸毒者的路线是皮下或肌内血管内路线相比。他们也证明了感染率与高剂量导致剂量依赖性增加伤口中毒的利率。26岁的病人在研究发达伤口中毒是静脉注射毒品使用者,他们从1994年到1996年110年和对照组由静脉注射毒品使用者最近参加美沙酮戒毒计划。患者更有可能比控制皮下或肌内注射毒品(分别为92%和44%, )和药品监督管理局多次使用这条路(每月67和24, 每月),更大的累积剂量的黑焦油海洛因(22.3克和6.3克, )[2]。与我们的情况下,病人经常说她做了海洛因,这也是由许多皮肤损伤明显。“Skin-popping”或存放药物皮下注射是我们的拯救病人的路线选择的海洛因。
使伤口中毒的诊断是一个困难但重要的任务。在大多数情况下,临床医生必须依靠的历史和身体检查。伤口中毒礼物的方式类似于食源性中毒但缺乏胃肠道症状和发热和白细胞增多往往更为常见。潜伏期通常是长,可能需要两周后症状(3]。对于我们的病人,她承认去年海洛因使用被九天开始之前她的症状。惠勒等人估计血清毒素检测灵敏度为68% (4]。另一个有用的诊断方法是肌电图(EMG)和RNS(神经重复刺激)。许多案例报告引用使用肌电图和/或RNS作为一个有用的工具识别早期伤口中毒。测试应该做20到50 hz,直到十复合肌肉动作电位振幅是RNS看到。肉毒中毒的结果通常显示增加100%自始至终神经重复刺激测试动作电位和超过10%的纤维潜力超过正常抖动或脉冲封锁在肌电图5,6]。对于我们的病人,我们无法执行这些测试由于不可用在医院。
医院和ICU滞留时间伤口中毒的是另一个重要方面。ICU住院时间增加归因于增加发病率,死亡率,和成本。如上所无,早期诊断是降低医院的关键因素和ICU住院时间。Offerman和他的同事们所做的一个回顾性研究证实了相关性的表示和抗毒素和ICU住院时间管理。他们的研究证明了回归系数为2.5,95%可信区间0.45 - -4.5。18岁的29符合入选标准的患者的静脉注射毒品使用者的确认伤口中毒收到了24小时抗毒素。这些病人,除了五医院住院时间不到30天三个有未知的持续时间。平均住院时间为病人接受抗毒素24小时是26.2天。所有18个病人接受抗毒素,24小时有一个ICU停留不到30天。只有一个病人的ICU课程是未知的。 Mean ICU length of stay for these patients was 13.7 days [7]。即使我们的病人不是设施,储备肉毒中毒抗毒素,我们仍然能够在24小时内给抗毒素的演示。根据发表的观察,我们相信,我们的病人的医院住院时间与早期的抗毒素。Pittet等人做了一个病例对照研究SICU患者比较发展的ICU住院时间的院内感染,死亡率,和成本。他们的研究结果表明,医院住院时间(40天与26天, )和死亡率(50%比15%, )是更大的在与对照组相比。这些差异是由每个幸存的患者平均增加40000美元(8]。
3所示。结论
伤口中毒是一种罕见的和困难的诊断。必须有很高的临床怀疑任何礼物和呼吸困难,静脉注射毒品用户近端肌肉无力、复视和皮肤损伤。猜疑和及时的治疗与早期经验抗毒素是降低死亡率的关键,滞留时间,和医院成本。伤口中毒很容易误诊,这可能导致明显更糟糕的结果。
信息披露
这里曾被作为海报在巴拿马运河管理局2017年2月在科罗拉多斯普林斯,科罗拉多州章会议有限公司美国和在地区整骨疗法的医学教育会议在2017年2月在基石,美国公司。
的利益冲突
作者宣称没有利益冲突。