文摘

背景。leptospirosis-associated严重肺出血综合症患者(sph),低氧血症是最常见的死因,尽管最大的机械通风。情况下。一位50岁的男性寿司厨师没有出过日本提供一个为期两天的发烧和肌肉疼痛的历史。入院时,病人有血小板减少,肾功能不全,黄疸。他的病情继续恶化,血小板减少,肾功能恶化,高胆红素血,低血压和呼吸窘迫。在第五天出现症状后,他需要插管和机械通风。支气管镜检查显示弥漫性支气管出血。他的呼吸状况迅速恶化动脉氧气分压的启发氧比70年迫使venovenous体外膜肺氧合(V-V医学界和治疗inotrope,肾脏替代治疗,广谱抗生素包括青霉素。抗凝维持在最低水平。他的情况有所改善,他脱离ECMO在15天,出现症状后19天出院。钩端螺旋体病诊断证实了钩端螺旋体DNA检测尿液样本通过聚合酶链反应和配对血清抗体效价检测的结果。结论。V-V医学界可以预防患者死亡率leptospirosis-induced sph不应对常规治疗。

1。介绍

钩端螺旋体病呈现急性流感样症状,如头痛、发冷、发热、呕吐、肌肉疼痛。尽管钩端螺旋体病可以表现为轻微的非特异性类似流感的症状,严重的形式,称为Weil疾病,它会导致症状,如黄疸、出血、肾功能衰竭(1,2]。快速出血性倾向、黄疸、肾脏功能障碍,横纹肌溶解,心肌心包炎出现发病后4 - 5天。黄疸、出血和受损的肾功能通常几个星期后减少。然而,肺参与发生在20 - 70%的钩端螺旋体病病例,与肺出血构成一个死亡的主要原因3- - - - - -6]。钩端螺旋体病的死亡率例严重肺出血综合症(sph)即使充分的治疗[30 - 60%4,7]。在这个报告中,我们描述一个案件的危及生命的钩端螺旋体病发生的sph城市东京和成功管理venovenous体外膜肺氧合(V-V ECMO)。

2。案例展示

一位50岁的男性寿司厨师没有出过日本提供一个为期两天的发烧和肌肉疼痛的历史。实验室调查取得了以下结果:白细胞(WBC): 7780 /µL;血小板:89000 /µL;c反应蛋白(CRP): 36.4 mg / dL;血液尿素氮(BUN): 47 mg / dL;肌酐:2.41毫克/分升;和总胆红素(T-Bil): 2.0 mg / dL。他住院的第二天,病人的病情恶化,由实验数据表明:白细胞:6700 /μL;血小板:50000 /µL;CRP: 32.49毫克/分升;包子:66 mg / dL;肌酐:2.81毫克/分升;和T-Bil: 5.6 mg / dL。他是自动诊断为细菌性肺炎、非典型性肺炎,粟粒状的肺结核。他也被诊断为钩端螺旋体病的基础上黄疸,肾功能衰竭,血小板减少症。他主持了广谱抗生素头孢曲松钠、左氧氟沙星和二甲胺四环素的第一天入学转诊医院。万古霉素和meropenem管理的第二天。他也考虑到抗结核的agents-isoniazid、利福平、吡嗪酰胺和ethambutol-even尽管结核病筛查试验结果均为阴性。 Despite these treatments, his systolic blood pressure dropped to 70 mmHg, and his respiratory condition deteriorated; he was intubated 5 days after the onset of symptoms, which is three days after admission to the previous hospital. An X-ray showed bilateral alveolar infiltrates, and blood gas analysis revealed the following: pH: 7.390; partial pressure of arterial carbon dioxide (PaCO2):28.3毫米汞柱;和动脉氧气分压(PaO2):70.4毫米汞柱 16.8更易/ L的启发氧( )1.0以及呼气末正压通气(偷看)10厘米H2o .病人开发了一种危及生命的条件与脓毒性休克和严重急性呼吸衰竭,尽管最佳治疗。他被称为我们的医学界中心。我们医学界团队决定启动V-V ECMO以前医院和交通V-V ECMO病人,因为病人严重缺氧,需要最大剂量的去甲肾上腺素,肾上腺素和垂体后叶加压素稳定他的心脏状况。管子是通过右股静脉25-French排水套管(HLS插管Maquet心肺,Hirrlingen,德国)访问和通过右颈内静脉23-French插管为回报。ECMO电路是一个成人ECMO绕过定制油管组成的包Rotaflow®离心泵(Hirrlingen, Maquet心肺GmbH德国)和气体换热器(MERA额定马力Excelung NSH-R HPO-23WH-C®, Senko医疗公司,东京,日本)。V-V ECMO发起的血流量4.0 L / min,通过氧合器与尾气流为4.0 L / min的100%的氧气。手术后,病人的热点2为94%,心率131次/分钟,血压142/74毫米汞柱0.1吗μ肾上腺素和0.3 g / kg /分钟μ去甲肾上腺素的g / kg /分钟。他被送往我们通过地面救护中心。

之后,他被送往加护病房,我们保持ECMO血液流动在> 3.0 L / min医学界的前3天,因为他的局部血栓形成质激活时间是保持在40 - 50年代,它是低于正常,因为出血(表1)。出血控制后,我们ECMO血流量逐渐降低到1.5 L / min时周围毛细血管血氧饱和度(热点2)超过90%。在V-V ECMO机械通气组在肺其他设置,由驱动压力5厘米的水,偷窥12厘米的水,和 0.4。光导纤维支气管镜检查显示弥漫性支气管出血。病人系统性肝素化维持一个激活局部血栓形成质40 - 50秒的时间,这是低于V-V ECMO的正常价值。多巴酚丁胺在3开始µ超音波检查发现g / kg /分钟因为表明,射血分数为30%,二尖瓣返流是温和的,三尖瓣返流严重。启动多巴酚丁胺后,他的心脏功能改善,肾上腺素停止了第二天,和去甲肾上腺素后第二天就停止了。他仍然oliguric,需要肾脏替代治疗7天。表示对我们中心的时候,他的白细胞计数是18000 /µ24.52 mg / dL L, c反应蛋白水平,和原降钙素水平> 100 ng / mL。尽管我们认为各种感染的鉴别诊断,我们强烈怀疑钩端螺旋体病的基础上严重急性呼吸衰竭、心肌心包炎,肾功能衰竭,黄疸,血小板减少,这使我们继续广谱抗生素,左氧氟沙星,万古霉素,meropenem,抗结核的药物,并添加青霉素。因为肺出血,他被血小板输血(20单位)的前3天V-V ECMO治疗。尽管他的肺出血改善V-V ECMO的第8天,电脑断层扫描显示双边毛玻璃混浊,双边胸腔积液,肺不张。康复,包括坐在床边上站,开始了。ECMO治疗所起的6天,聚合酶链反应分析之前的医院收集的尿液样本证实钩端螺旋体DNA的存在。结核病测试,军团菌尿抗原,肺炎球菌抗原血清支原体抗体,衣原体肺炎抗体产生了消极的结果。我们将从广谱抗生素静脉注射抗生素青霉素(1200万台/天)。

表1
体外膜肺氧合设置。

ECMO治疗所起的11天,血液测试显示,改善血小板计数和血清c反应蛋白、肌酐,T-Bil水平(图1)。此外,痰量减少,和改进在他的胸部x光片观察(图2)、合规和氧化(图3);因此,我们进行了两个小时的审判off-test。没有啊,病人耐受性试验2流氧合器;因此,我们决定让他戒掉ECMO。他是气管切开后2天被医学界和转回以前的医院拔管后2天。他最后的血气分析显示以下结果:pH值:7.468;帕科2:36.6毫米汞柱;PaO2:67.2毫米汞柱;和 :26.2更易与室内空气/ L。实验室调查发现以下结果:白细胞:7400 /µL;血小板:256000 /µL;CRP: 1.13毫克/分升;包:29.1毫克/分升;肌酐:1.36毫克/分升;和T-Bil: 7.9 mg / dL。最后,配对血清抗体效价检测(5至19天之后出现症状)的抗体滴度会增加四倍或更高钩端螺旋体interrogans型Copenhageni和钩端螺旋体interrogans型Icterohaemorrhagiae,证实钩端螺旋体病的诊断。


图1
总结实验数据和治疗课程。
(a)患者的胸部x光片体外膜肺氧合的第一天
(a)患者的胸部x光片体外膜肺氧合的第一天
(b)患者的胸部x光片体外膜肺氧合的11天
(b)患者的胸部x光片体外膜肺氧合的11天
图2

图3
动脉氧气分压(PaO2体外膜肺氧合治疗期间)和遵从性。

3所示。讨论

在本报告中,我们描述的情况下病人leptospirosis-associated sph结合黄疸、急性肾功能衰竭、心肌病。目前的病例报告很重要,因为我们的研究结果表明改善病人生存的可能性通过V-V医学界患者leptospirosis-associated主任。

在大多数钩端螺旋体病情况下,肺部症状通常出现发病后4 - 6天。这种疾病可能进展迅速,导致死亡在不到72小时(8]。主任,也称为钩端螺旋体病的严重肺形式(SPFL),被认为是死亡的主要形式钩端螺旋体病感染(8]。SPFL还表现为肺出血,这通常是巨大的,导致呼吸衰竭和死于窒息。也类似于弥漫性肺泡出血的病理表现9]。据我们所知,没有报告比较leptospirosis-associated sph和nonleptospirosis主任。我们相信的基本策略治疗肺机能不全,由于上述临床病理的特点对双方而言都是相同的条件,包括与更高的窥视和机械通风凝血障碍的管理。在一些灾难性的情况下严重低氧血症对传统医疗、医学界是必需的,在谨慎的抗凝治疗。

钩端螺旋体病肺损伤的病理生理学是知之甚少。肺损伤可能是由于一个未定义的钩端螺旋体毒素诱发肺毛细血管内皮损伤,或由宿主免疫反应6,10,11]。甲基强的松龙已被用于治疗sph的基础上肺损伤的发病的机制;然而,死亡率没有明显的好处已经被观察到病人机械通气(12]。Trivedi等人对环磷酰胺的疗效和患者的血浆置换钩端螺旋体肺出血。然而,严重的疾病患者可能不会容忍与血浆置换(相关的瞬态血氧不足13]。高频振荡通气肺出血的治疗可能有效;然而,这可能导致明显的血流动力学不稳定(14]。另外,V-V ECMO支持肺功能,最大限度地减少机械通气诱导的损害,可能是有用的,直到肺康复。廖等人报道的成功使用V-V ECMO治疗严重的呼吸衰竭由于肺泡出血和急性呼吸窘迫综合征(15]。他们在第四天,因为PaO发起医学界2/ 比例是162;医学界保持了6天,拔管后进行4天ECMO中止。Arokianathan等人报道,交通ECMO中心后,病人被保持在ECMO医学界为8天,气管切开2天后停药(16]。在目前的情况下,医学界开始出现症状后第五天,sph发达时,持续了11天;病人气管切开后2天ECMO中止。

廖等人利用血小板4单位,12个单位的红细胞聚集,24个单位的新鲜冷冻血浆在医学界管理(15]。所需的60单位血小板输血维持血小板计数在> 50000 /µL,这是我们医学界管理协议中指定的限制患者的出血并发症。我们也管理8单位的红细胞集中和4单位的新鲜冷冻血浆因为大规模的肺肺泡出血。尽管输血管理是不可避免的肺泡出血,医学界是有用的作为一个辅助治疗直到肺泡出血停止和呼吸道条件改善了患者的钩端螺旋体病。

我们的病人的白细胞计数是7780 /μL在他进入前面的医院,不是很高。德席尔瓦等人报道的大型前瞻性研究总白细胞计数显示下降在疾病的前5天,然后上升到第二周(17]。据推测白细胞计数延迟增加可能正好与肺损伤的起始,也看到在我们的病人的临床过程。

严重呼吸衰竭的原因在目前情况下是巨大的肺泡出血和肺水肿。在支气管镜检查标记观察肺泡出血。此外,心原性肺水肿次要心肌炎可能使呼吸衰竭恶化。此外,Jarisch-Herxheimer反应可能与呼吸状态的恶化18]。

钩端螺旋体病流行在热带地区,在城市地区极为罕见。然而,病人没有旅行的历史东南亚和拉丁美洲等热带地区在城市地区可以开发钩端螺旋体病。如果病人有类似流感的症状和多器官功能衰竭,重要的是要排除钩端螺旋体病的鉴别诊断。疾病的过程中应该小心地监视在重症监护室呼吸窘迫可能迅速进展。此外,V-V ECMO治疗应考虑早期的常规机械通气难以维持充足的氧化,因为呼吸困难是最常见的死亡原因在这些情况下。

总之,我们成功治疗患者leptospirosis-associated sph利用V-V医学界与谨慎的抗凝治疗。我们的研究结果表明,钩端螺旋体病可以改善患者的生存通过V-V医学界。

书面知情同意了这种情况下病人出版的报告。

的利益冲突

作者宣称没有利益冲突有关的出版。