重症监护中毒性表皮坏死松解症患者

文摘

中毒性表皮坏死松解症(十)是一种严重的药物不良反应与高杀伤力,通常需要intensive-medical护理。一名44岁男子发达广义疹增加表皮脱落,粘膜参与服用别嘌呤醇后,布洛芬,etoricoxib。十是组织学证实的临床诊断。强的松治疗3毫克/公斤体重(BW)是无法防止进一步发展到最后80%的身体表面,和英夫利昔单抗5毫克/公斤BW是作为一个单独的剂量。这阻止了进一步发展的十个。尽管皮肤发现,显著改善ICU呆长了一个复杂的analgosedation,瞬态肾衰竭,卷管理,定位治疗,和生长地阻碍了断奶。此外,有殖民抗多种抗菌素的细菌(耐甲氧西林金黄色葡萄球菌和VRE)。尽管如此,病人可以恢复健康,和四个星期后被释放。英夫利昔单抗治疗十似乎有效,特别是在迅速发展的情况下。此外,患者十intensive-medical保健很难处理,即尤其应该注意足够的疼痛治疗,和病人的定位是一个特殊的挑战。

1。介绍

在欧洲,2.5%至10.6%的住院治疗病例都是由于药品不良反应(1,2),即皮肤受影响的只有2 - 5的病例。毒品疹需要intensive-medical护理或危及生命的更频繁。而几乎所有影响患者生存maculopapulous或maculourticarial疹,杀伤力高达10%的报道与嗜酸性粒细胞和系统性药物皮疹等过敏反应症状(衣服)3]。根据传播,中毒性表皮坏死松解症(10)到目前为止最高的杀伤力(4]。intensive-medical护理这些病人的要求很高,各种特殊特性的特征。

2。案例展示

长期与别嘌呤醇治疗和etoricoxib,根据需要与布洛芬,在高尿酸血启动由于关节痛一个44岁的男人,一直健康。三个星期后,一个痒块红斑发达在他的背上,它传播exanthematically整个躯干和四肢在接下来的48小时。撤军的三个引用药物和门诊管理强的松(1毫克/公斤体重/模)不能防止进一步的进展。在进入医院,对称分布,支流livid-erythematous疹出现在躯干和脸,与多个弛缓性水泡琥珀色的内容。最初,ca。50%的体表(BOS)的影响。的Nikolski I-Phenomenon是正面的。口腔黏膜显示多个侵蚀白色涂料颊和前庭口的。整个prolabium腐蚀性和覆盖着痂。此外,有明显的结膜炎。SCORTEN [5(表)入院时是2分1);因此死亡率的风险是12%。时承认,c反应蛋白为53.4 mg / l(标准:< 5 mg / l);白细胞和原降钙素在正常范围内。由于他一般情况越来越糟糕,病人被转移到重症监护,最初用强的松治疗3毫克/公斤BW发起。然而,在接下来的48小时,额外的猝发的传播,最后ca。80%的身体表面(图的影响1)。出于这个原因,强的松被撤回,英夫利昔单抗注射一剂5毫克/公斤体重。这导致一个完整的6小时内停止猝发过程(图2)。然而,在接下来的日子里,部分剥落是在红斑可见的治疗。局部治疗包括应用凝胶含有polihexanide和乏味的纱布绷带。此外,病人床层状玻璃珠(珍珠®船尾,Hill-Rom GmbH,威滕,德国)对金属的®箔。空气Fluidised治疗这种特殊的床上支持这种明显的皮肤损伤的治疗通过microclimatization,排水的分泌物,显著减少剪切和摩擦,以及压力从覆盖在皮肤上。绷带被同一个团队改变了日常维护反向隔离。

由于阳性血培养的证据葡萄球菌lugdunensis和葡萄球菌epidermidis与并发高温(39.1°C),全身抗生素治疗tazobactam和克林霉素开始治疗的第11天,持续了5天。PCT仍在正常范围内(最大价值:0.28g / l(标准:< 0.5整个住院期间g / l))。定期进行微生物的皮肤拭子,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(耐甲氧西林金黄色葡萄球菌)和vancomycin-resistant Enterococci (VRE)拭子从嘴巴被发现的角度开始治疗的第15天。

由于剧烈的疼痛(NAS = 8 - 10) analgosedation被在整个intensive-medical治疗阶段,开始最初与piritramide (Dipidolor®, 5 mg-Boli)和氯羟去甲安定(Tavor®, 0.5 mg-Boli)。进一步课程特点是肾前的肾功能衰竭和呼吸衰竭。保持液体的平衡家庭阻碍了通过大皮肤缺损,损失无法衡量。努力都面向广泛的血流动力学监测(山顶先进)和重复的白蛋白测量。需要插管BiPAP呼吸控制的模式开始在4天由于参与的口腔黏膜增加吞咽困难。的analgosedation因此转向连续应用舒芬太尼(Sufenta®: 250在2 - 8毫升/小时50 g / ml)和异丙酚2% (Disoprivan®: 1000毫克/ 50毫升在4到10毫升/小时)。只有48小时后,异丙酚取代咪达唑仑(Dormicum®: 90毫克/ 50毫升在2 - 8毫升/ h)和额外的克他命(接受:250毫克/ 50毫升在4 - 8毫升/小时)达到充分镇痛。重复的不安和高血压失调多达210毫米汞柱analgosedation下和在日常撤军试图终止与urapidil或ß-blockers analgosedation扩大了额外dexmedetomidine管理局(Dexdor®: 10001.5 g / 50毫升4毫升/小时)。这种不稳定状态持续了十天。才断奶的呼吸器可以成功启动和analgosedation锥形。拔管反应的病人减少持续analgosedation下成功完成了18天的治疗。进一步课程特点是强化物理治疗,以减轻突出的肌肉无力后长期镇静和重大疾病多神经病(CIP)。后立即拔管,病人只能使虚弱的手臂运动;在第一周的过程中,病人可以动员站立和行走。

在这种复杂的治疗,有完整的皮肤reepithelization postinflammatory色素沉着过度后4周内(图3),成功断奶,动员。reepithelization完成之后,无论是VRE还是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌皮肤上被发现。

3所示。讨论

与死亡率在39%到48%之间,十是为数不多的几个严重的危及生命的皮肤病(4,6]。尽管许多药物可以引起十,最常见的是细胞内抗生素,anticonvulsives,非甾体类治疗风湿病的,别嘌呤醇(4,6]。诊断是临床为主。然而其他一些皮肤病有上皮缺陷(葡萄球菌烫伤皮肤综合症,寻常天疱疮,天疱疮foliaceus,急性广义exanthematic脓疱病,和急性移植物抗宿主病)应该考虑。因此,组织学证据是强制性的。

各种介质参与十的凋亡过程。Granulysin已知发挥重要作用在角质细胞在诱导坏死在体外在小鼠模型(6]。其他细胞因子,尤其是肿瘤坏死因子-α(TNF -),也是很重要的在底层细胞毒性反应。例如,TNF -已经证明了在高浓度的疱液患者10 [7]。最近的研究也表明TNF -结合干扰素刺激诱导NO-synthase影响。结果没有为角化细胞(细胞毒性8]。良好的应对管理相应的TNF生物制剂还演示了一个角色十。因为它是第一次描述了9],提示两英夫利昔单抗疗效,服用依那西普一再将近二十案例报告中描述和较小的案例研究10,11]。但是,没有生存优势在英夫利昔单抗结合防治管理的防治作用仅可以在一个概念验证演示研究一千零一十例(12]。这里,除了少数的情况下,我们也必须记住,病人的概念验证研究相对较晚的阶段才治疗疾病。药物管理局开始出现症状后平均约七天。此时,TNF -端依赖细胞凋亡/坏死可能已经发生,可以不再被英夫利昔单抗的管理产生了决定性影响。这种假设是由英夫利昔单抗临床经验,虽然管理导致提示停止进一步的区域扩张十,已经可见红斑的地区可能仍然显示表皮脱落。显然已经凋亡不能逆转。这指向一个特定的肿瘤坏死因子——的重要性十年初和活跃的阶段,因此早期治疗与肿瘤坏死因子-阻滞剂在十。

的停止区域扩张在英夫利昔单抗可以观察,独立于整体的生存,贡献,在任何情况下,减少并发症,促进住院治疗。预期的降低成本的新生物仿制药品英夫利昔单抗也会减少治疗的经济负担。

intensive-medical照顾十患者尤为复杂。因此,在目前的情况下,需要analgosedation大大超过了一般应用物质和剂量(13]。除了政府的异丙酚和舒芬太尼,氯胺酮的应用和dexmedetomidine是必要的。这种情况仍在开始的阶段reepithelization和长时间呆在加护病房。高需要治疗的原因尚不清楚,但它强调照顾患者的高费用10。

由于大伤口区域,脓毒症患者的风险高10。脓毒症的频率估计20%14]。肾衰竭是描述在10%的情况下,48%的患者的呼吸衰竭和肺炎。有趣的是,这些细菌中发现十感染性并发症患者的皮肤拭子没有或只有轻微的预测价值15),尽管如此,在我们的案例中,增加皮肤殖民与抗多种抗菌素的细菌(11]。最初的抗生素预防因此显得不合理。针对皮肤细菌葡萄球菌lugdunensis和葡萄球菌epidermidis血培养中发现,5天静脉注射抗生素治疗管理的基础上,增加发热和白细胞增多。另一方面,全身抗生素治疗没有给出回应证实耐甲氧西林金黄色葡萄球菌,但只有局部杀菌清洗和绷带。这使得一个intensive-medical烧伤患者区别清楚。深层皮肤层损害是烧伤患者感染性并发症的起点(16),引起的免疫破坏表皮显然不会导致脓毒症的临床相关的疫源地。这个观察多次引发的讨论是否治疗患者的大面积剥落在正常与适当加强护理病房是合理的17]。答案只能发现作为一个单一大小写的决定取决于伤口面积的程度。然而,挑战intensive-medical十个病人的护理这里描述表明,治疗通常需要强化治疗(表2)。

定位在一个特殊的床,因为皮肤所需的最小的机械应力。这使得定位在一个气垫并发排水的分泌物和温度调节。然而,近一点压力定位导致的负面影响失去敏感性,深度,在引用的情况下,肌肉无力天的固定和CIP发作后相应的明显。强化理疗reconvalescence快速支持。

最近的研究(18)指出,环孢霉素的死亡率降低10与支持性护理。然而肿瘤坏死因子-阻滞剂似乎像英夫利昔单抗与迅速发展特别是在情况下是有效的。

的利益冲突

作者宣称没有利益冲突。

引用

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