静脉-静脉体外膜氧合治疗老年负压肺出血1例

摘要

体外膜肺氧合（ECMO）是一例88岁男性患者，急性上呼吸道梗阻导致食物中毒，1小时后出现负性肺出血（NPPH）。对于NPPH引起的严重急性呼吸窘迫综合征，他的呼吸状态得到恢复，咯血停止。NPPH是一种危及生命的疾病，需要迅速认识到这一点才能开始适当的治疗。尽管活动性出血可能是ECMO的禁忌症，但我们的经验表明，这是一种有效的治疗方法此外，我们的经验表明，对老年患者应用ECMO应根据具体情况进行考虑。

1.介绍

负压肺水肿(NPPE)和出血(NPPH)是由上气道阻塞引起的罕见问题[1.］.以前的一份报告显示，NPPE和NPPH在短期呼吸支持下迅速消退[2.体外膜肺氧合（NPPE）和NPPH可导致危及生命的呼吸功能不全，需要体外膜肺氧合（ECMO）。3.］.虽然活动性出血可能是ECMO的禁忌症，但对于危及生命的急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，尽管有最佳的呼吸支持，但潜在的情况是可逆的，则考虑使用它[4.]年龄是重要的预后相关因素[5.–7.]然而，对老年患者应用ECMO并非禁忌[8.,9］.本文介绍静脉-静脉ECMO治疗异物梗阻后NPPH的成功经验。

2.个案介绍

患者为88岁男性。他患有慢性心力衰竭，但日常生活活动水平是独立的。当他到我院进行定期随访时，他在医院的一家餐厅吃午饭时突然失去意识。发生心脏骤停，旁观者进行心肺复苏（CPR）由非专业人员进行。医务人员赶到现场，心脏骤停时的初始心律是不可电击的。先进的心脏生命支持立即启动。口腔被大米和紫菜堵塞，因此无法进行人工通气。因此，使用Magill forc移除异物eps。两次胸部按压后，气管插管并恢复自主循环。患者被送往重症监护病房（ICU）进行进一步复苏。患者入院时的血压为170/105 毫米汞柱，他的心率是90 bpm，他的外周血氧饱和度水平为88%，10 通过气囊面罩每分钟吸氧1升，他处于昏迷状态。

患者在进入ICU后立即对口头命令作出反应。然而，异物阻塞1小时后，从其气管插管中抽出大量泡沫状带血的分泌物。分泌物中未发现食物。胸部X光显示双侧浸润（图1）1.)，兼容肺出血。胸部CT显示双侧肺实质重力依赖区实变和磨玻璃样肺实质混浊(图)2.).他的血流动力学状态通过肌力维持，但在超声心动图上未发现心功能异常。他的呼吸状态因低氧血症而迅速恶化，与严重ARDS兼容。呼吸机设置必须从20/10升高（双相气道正压） cmH_2.O至28/20 cmH_2.吸入氧分数从60%增加到100%，但低氧血症持续存在（PaO）_2.54毫米汞柱)。动脉的血碳酸过多症(帕科_2.55毫米汞柱)。因此，VV ECMO (Capiox紧急旁路系统;Terumo公司，东京，日本)用于治疗急性呼吸窘迫综合征(ARDS)发生后5小时肺出血。

静脉滴注5000u肝素进行全身抗凝后，以2.4 L/min的流速启动ECMO，右股静脉插管18 Fr引流管，颈内静脉插管15 Fr回输管。持续肝素输注(400 U/h)以维持活化凝血时间(ACT)为160-200秒。每2小时测量一次ACT，由于血小板减少的逐渐进展，需要输血血小板。输血红细胞维持血红蛋白12 g/dL，红细胞压积40%。然后将呼吸机设置为肺保护策略，呼气末正压为10 cmH_2.入院第一天，柔性支气管镜检查显示整个气管支气管树中有新鲜血液(图3.).含铁血黄素巨噬细胞的细胞学检查呈阴性。包括抗中性粒细胞胞浆抗体在内的自身免疫标记物检测结果为阴性。根据这些结果诊断NPPH。患者在ECMO支持2天后成功拔管，并在接下来的6天内脱离呼吸机支持。咯血逐渐减少，ECMO后2天停止。唯一与ECMO相关的并发症是右颈静脉和股静脉轻微血栓形成，ECMO后需要持续输注肝素。

住院第9天，患者停止机械通气并拔管。然而，住院第13天，由于慢性心力衰竭导致呼吸恶化，需要再次插管。随后，他接受气管切开术，停止机械通气。ICU住院时间为20天。患者神志清醒，无呼吸支持或补充氧，在重症监护室出院后转入康复医院。

3.讨论

这份报告提出了两个重要问题。首先，NPPH是一种可逆的疾病，但它可能是急性上气道阻塞的一种危及生命的并发症。其次，ECMO应用于老年肺出血患者的临床是可行和有效的。

NPPE和NPPH是由上呼吸道阻塞引起的罕见问题[1.]尽管这些疾病的发病机制尚不确定，但有人认为微血管压力和肺毛细血管通透性的增加以及肺泡毛细血管膜的机械性破坏与胸腔内压有关，从而导致NPPE和NPPH[10–12］.由食物引起的急性上气道阻塞导致了这位病人短暂的心脏骤停。异物清除1小时后，从气管导管内吸出大量带血色泡沫的分泌物。分泌物中未发现食物。上气道阻塞后出现肺出血，细胞学和自身免疫指标阴性，提示NPPH，而非吸入性肺炎。有几个因素可能与NPPH的发病有关。首先，在吸气对抗气道阻塞时，可能存在明显的胸内压负。第二，CPR过程中短暂的心脏骤停和胸部按压可能影响微血管充血和出血。此外，老年患者的毛细血管可能变得脆弱。

先前的一份报告显示，NPPE和NPPH在短期通气支持下迅速缓解[2.］.然而，NPPE和NPPH可导致危及生命的呼吸功能不全，需要ECMO [3.］.在我们的患者中，必须提高呼吸机的设置以维持PaO_2.NPPH发作后然而，由于肺出血和肺不张导致通气灌注不平衡，低氧血症持续存在。NPPE和NPPH的治疗是支持性的。NPPH是一种危及生命的疾病，必须迅速认识到这一点才能开始适当的治疗。

对于危及生命的急性呼吸窘迫综合征，尽管有最佳的呼吸机支持，但潜在情况是可逆的，可以考虑ECMO治疗[4.］.我们采用ECMO治疗早期NPPH，因为它被认为是可逆的。我们最初犹豫是否对这名老年患者实施ECMO，因为有报告显示，机械通气时间的长短、多器官衰竭的严重程度和患者的免疫状态是ECMO期间的预后相关因素。此外，年龄是一个重要的预后相关因素[5.–7.]然而，对老年患者应用ECMO并非禁忌[8.,9].在我们的老年患者中，预期会有一个良好的结果，因为他的基本情况被认为是可逆的，并且他没有多个共病。

为了安全维持ECMO循环，需要全身抗凝。另一方面，出血是ECMO的严重并发症。ECMO应用于出血性患者并无禁忌，已报道出血性患者ECMO治疗，如肺出血、颅内出血、多发创伤等[13–16］.虽然在肺出血患者的ECMO治疗中，最优的抗凝管理减少出血尚不清楚，但已有一些方法被报道，如无肝素ECMO或使用甲磺酸萘莫司他作为替代抗凝剂来降低出血风险[13–15].在我们的患者中，持续输注肝素可维持160-200秒。当时，需要输注红细胞和血小板。咯血逐渐减少，ECMO后2天停止，无无法控制的出血。更换抗凝剂和介入放射学作为止血药物在顽固性出血的情况下考虑ECMO。ECMO在老年患者肺出血的临床应用是可行和有效的。

4.结论

综上所述，我们报告了我们在异物阻塞后进行VV ECMO治疗NPPH的经验。NPPH是一种危及生命的疾病，必须迅速认识到这一点才能开始适当的治疗。虽然活动性出血可能是ECMO的禁忌症，但我们的经验表明这是一种有效的治疗选择。此外，我们的经验表明，老年患者应用ECMO应根据具体情况加以考虑。

同意

从患者处获得书面知情同意书，用于发表本病例报告和随附图像。

利益冲突

作者声明没有利益冲突。

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