文摘
非手术复杂的胸主动脉手术后出血(如主动脉夹层动脉瘤)对心脏外科医生是一个伟大的挑战,因为严重的凝血障碍,exsanguinous出血,和不可避免的死亡。临时纵隔包装(海绵)在这种情况下是唯一救命技术具有良好的结果在大多数情况下。在此,我们提出三例急性主动脉夹层与棘手的出血与纵隔成功管理包装。
1。介绍
虽然主动脉手术治疗主动脉夹层动脉瘤已先进的今天,主动脉手术中主要关心的问题是巨大的凝血障碍和棘手的出血,而不是任何医疗干预新鲜冷冻血浆、沉淀物和血小板1,2]。从过去,最后治疗出血的问题不是由程序控制选项是临时包装,可以应用于腹部和骨盆手术(特别是肝创伤)。很少在心脏手术,尤其是主动脉手术,巨大的和棘手的出血可能发生抵抗所有已知的治疗(1,2]。在这种复杂的情况下,通常其他药物如硫酸鱼精蛋白、氨甲环酸、抑肽酶已经被使用。
系统性体温过低和代谢性酸中毒总出血尤其是长期心脏手术如主动脉手术通常有长时间的心肺旁路和总循环逮捕[3,4]。的最后程序,外科医生后确保没有手术缝合线出血,凝血病的控制已经开始与血液制品如新鲜冷冻血浆,血小板、冷沉淀剂,硫酸鱼精蛋白(5]。在有棘手的和无法控制的凝血障碍情况下,有一个有趣的拯救生命的选项,包括临时纵隔与多个海绵包装在出血的网站(尤其是主动脉缝合线6,7)(图3)。
2。例演示
案例1。一个35岁的年轻人的一个已知的马凡氏综合征(家族)承认由于胸痛和超声心动图(TEE)升主动脉夹层(2型DeBakey)长1厘米的右冠状动脉起源远端胸主动脉(图2)。紧急本陶过程使用复合移植完成,但在手术结束时,大量出血,凝血障碍的发生尽管antihemorrhagic干预措施(如止血剂粉和纤维蛋白胶)。Perforce救生的病人,纵隔(约升主动脉)挤满了海绵24小时和胸骨被关闭3钢丝。经过这一次后,包装被和出血是完全控制,最后病人有一个好的结果。
例2。我们面临急性主动脉夹层(2型DeBakey)在一个67岁的老人长期高血压和吸烟史。病人患有严重的肩胛间的胸部疼痛,在超声心动图(TEE),升主动脉夹层的存在有严重的主动脉瓣返流共存是证实。紧急本陶过程完成了他,但由于长时间的心肺旁路、主动脉病变组织发生了无法控制的出血时关闭所有的胸骨纵隔和胸骨的结构。严重凝血病估计病因和激进的血液制品管理后,纵隔(约升主动脉)挤满了海绵和胸骨没有关闭,穿着无菌褶皱。病人被转移到加护病房的凝血障碍和治疗持续了24小时。在回到手术室,没有看到积极的出血。这个病人在手术后10天出院。
例3。一个56岁的女人被称为急性主动脉夹层1型DeBakey我们部门(胸痛和呼吸困难的症状与慢性阻塞性肺病的历史)。主动脉横弓替换植入的颈动脉和左锁骨下动脉总循环逮捕是为她做的最后的最后过程棘手的凝血障碍是注意到尽管多个单位的新鲜冷冻血浆和沉淀物和血小板给她(与当地纤维蛋白胶)。包装胸骨后,一些钢丝插入暂时关闭和病人被转移到加护病房。包装包含了36个小时,重新评估她的手术室未见出血。病人康复期出院几天后。
3所示。讨论
主动脉夹层是一种严重的情况下,内层的主动脉的泪水。通过撕裂和血液激增,导致主动脉分离的内在和中间层(解剖)。如果破损的干脆烧掉通道通过主动脉壁外,主动脉夹层往往是致命的。
主动脉夹层是少见。这种情况经常发生在60年代和70年代的男性。当一个主动脉剥离是早期发现和及时治疗,生存的几率大大提高。主动脉夹层的风险因素包括以下几点:(i)不受控制的高血压(高血压),(2)动脉硬化(动脉粥样硬化),(3)削弱,鼓鼓囊囊的动脉(既存的动脉瘤),主动脉瓣膜缺陷(iv)(二叶主动脉瓣),(v)缩小主动脉出生时(主动脉缩窄),和(vi)马凡氏综合症,而且很少,主动脉瓣解剖是由腹部钝伤引起在机动车事故(如8]。
高度怀疑的心理指标是重要的诱发患者的危险因素,例如,高血压、主动脉动脉瘤的疾病,或家族性结缔组织疾病。在所有患者中,必须做一个心电图排除急性心肌梗死的治疗是非常不同的,可能包括溶栓治疗。多个模式(CT, MRI扫描和超声心动图)可以用来互补促进诊断取决于可用性。通常,输入一个解剖需要手术,而B型解剖是最好的管理医学(8]。一个新的管理急性主动脉夹层诊断及时,因为最近发展策略(包括生物标记物和影像),血管内移植设计,和手术治疗,导致更好的理解的流行病学、危险因素,主动脉夹层和分子的性质。虽然打开心脏手术是最理想的治疗近端急性主动脉夹层,现在使用血管内管理建立了复杂的远端解剖和远端拱修复和最近讨论作为先发制人的措施,以避免后期并发症导致主动脉改造(8]。
最后我们提出了我们的技术,与主动脉手术相关的过程像本陶操作(图1)和其他复杂主动脉手术当外科医生面对大量出血手术控制是不可能的;潜在的病因是凝血障碍和赤字出血凝血系统和主动脉瓣缝合针孔线。通常在这种情况下,多个单位的新鲜冷冻血浆和血小板有病人尽管纠正凝血障碍,棘手的出血。这样的条件可以致命的由于缺乏血液产品取代持续失血也共存酸中毒和大量输血副作用。心脏外科医生面临这个挑战条件可以申请临时包装纵隔结构特别是在主动脉也渗出胸骨边缘和心包和任何网站的弥漫性出血。胸骨可以关闭几个或多个钢丝或胸骨可以穿着无菌褶皱。转移病人的ICU后,反向的体温过低是非常重要的。注入新鲜冷冻血浆和血小板和其他血液制品是必需的。这个临时包装持续了约12至36小时但不长。通常在病人返回手术室,医生看到,目前已经没有出血现像。 The surgeon that has used this type of intervention for control of bleeding must notice that places of sponge pressure should not interfere with cardiac filling [9]。然后,胸骨与钢丝暂时关闭;在ICU护理的患者,重要的关键是细心纠正低体温和代谢性酸中毒;重症监护和血流动力学监测患者基本与特定的关注心包填塞的迹象。血液制品通常开始在ICU病人的到来(6,10]。通常,胸骨包装持续了24 - 36小时,直到完全止血的患者,外科医生表明,修正后的凝血障碍是完全完成,患者回到手术室reexploration [11]。从纵隔切除后海绵的纱布,大规模的灌溉和盐水完成后重新评估所有缝合的线和其他可能出血。
在Bouboulis等人在1994年的一项研究中,他们评估100临时纵隔包装棘手的患者出血。本研究是在10年的时间完成的。医院死亡率为8%,主要并发症和发病率是胸骨伤口感染和胸骨裂开和广义脓毒症5]。他们证实纵隔包装为大量出血,心脏手术没有回应早期治疗可能是打捞option [5]。
纵隔包装是棘手的安全和救生管理选项主动脉手术后出血、凝血病尤其是急性主动脉夹层。
利益冲突
作者宣称没有利益冲突。
确认
作者要感谢太太Shabnam Abaei夫妇阿扎尔Faraji和侯赛因Pasandi先生为编辑和本文的图片。