心肺超声诊断TRALI

抽象的

麻醉后的意外急性呼吸衰竭是一个诊断上的挑战:诊断时应考虑残留的神经肌肉阻滞、支气管高反应性、喉痉挛、肺不张、吸入性肺炎和其他更不常见的原因。肺超声和超声心动图是提供鉴别诊断的诊断工具。我们报告一例疑似输血相关的急性肺损伤(TRALI)后使用血小板。肺部和心脏超声的有用性被讨论以促进具有挑战性的诊断急性术后早期呼吸衰竭。

1.介绍

麻醉后意外发生的呼吸衰竭是一个诊断上的挑战。急诊手术并发的几个原因可以解释呼吸窘迫和术后低氧血症:残留的神经肌肉阻滞、支气管高反应性、喉痉挛、肺不张、化学性肺炎，以及其他罕见的原因，如容量过载引起的心力衰竭、脓毒性反应引起的急性呼吸窘迫、肺栓塞或输血反应引起的急性呼吸窘迫。

2.案例报告

我们举报了一名56岁女性的案例，拥有个人吸烟，血脂血症，高血压，超重（BMI 28）和Amauryis Fugax发作的患者，其中持续抗血小板治疗氯吡格雷。患者来到急诊室，右下象限在右下象限的严重腹痛，并呕吐24小时持续时间。考试显示腹胀，右侧的痛苦疼痛，肠道声音下降。

病人接受腹部超音波检查，发现阑尾口径增加，壁增厚，资料符合无并发症的急性阑尾炎。她进入外科，开始抗生素治疗与阿莫西林/克拉维兰，并决定紧急开放干预。从呼吸和血流动力学的角度来看，干预前的临床情况是稳定的。术前实验室检查及x光检查均正常。

由于氯吡格雷治疗血小板功能障碍，决定在干预前半小时，在30分钟内通过单采获得250cc的血小板池。用异丙酚、芬太尼和罗库溴铵进行药理学诱导麻醉。标准监测包括SpO₂、心电图、无创动脉压及神经肌肉阻滞监测。插管没有任何问题，包括呕吐或误吸。诱导后气道压力明显升高，听诊无支气管痉挛征象，肺复张操作后改善。随后，从呼吸和血流动力学的角度来看，她在整个干预期间保持稳定。手术持续了60分钟。未见腹膜炎。当Train of Four比值大于0.9，意识恢复时拔除。拔管后，她在麻醉后护理病房停留15分钟，出现进行性呼吸困难、发绀和严重躁动，这可能与缺氧有关，需要给高流量氧。肺听诊无罗音、罗音或喘息。她被转移到复苏单元，在那里她坚持需要高浓度的氧气。 The patient remained hemodynamically stable without tachycardia and in sinus rhythm. No hypothermia and shivering were observed.

她接受了由专家操作的紧急超声心动图检查，显示心室大小正常，收缩功能保留，舒张充盈的二尖瓣正常= 6.2(侧位测量)，组织多普勒显示小而(见图1）。还弃去了显着的瓣膜和心包积液的存在。在胸椎超声中，显示了两条线的存在B线和亚副凝结的区域（见图1）。请求紧急胸部Xchargrapher显示出在预先入院时未存在的双侧肺渗透的存在。在T恤之后建立非侵入机械通气，并观察结果。重复动脉血和气体分析，确认存在中度呼吸衰竭（PAO₂/ fio.₂= 84/0.6 = 140)。

面对具有血小板输血反应的可能性，据报道血液学部门，以与同一供体中的剩余血液成分驳回。还请求生殖释肽和乳酸，显示正常范围内的值。在下面的时间内未改善肺渗透的利尿剂治疗。在48小时内的连续射线照片中，肺渗透持续存在。她在未来三天内仍然血流动力学稳定。由于缺乏发烧和白细胞增多，抗生素治疗在入院的第三天中停止。从呼吸的角度来看，她需要与15 cmh的压力支撑的非侵入性通风₂O.患者在复苏单元入院第5天通过鼻插管补充氧出院。出院时x线及肺超声检查正常。

3.讨论

TRALI是一种临床综合征，表现为输注血液制品期间或之后的急性低氧血症和非心源性肺水肿。这一过程没有单一的定义，但在2004年，加拿大血液局和Hema-Quebec在其共识会议上提出了一些标准[1已被广泛接受。它的发病率还没有完全确定。因此，Silliman等人[2在1 / 1323例输血产品中建立TRALI的存在。根据输注的血液产品的类型，从高到低的风险，易感性似乎也有所不同:全血血小板输注、单采血小板、包装红细胞和新鲜冷冻血浆。它的病理生理学还没有完全阐明[3.这可以用双重机制来解释，既有的肺损伤导致白细胞免疫抗体或细胞因子释放，随后中性粒细胞迁移，导致肺毛细血管损伤。

临床表现以呼吸困难、呼吸急促和低氧血症为主要症状。也可能出现发热、心动过速、低血压，甚至高血压。目前还没有实验室检测来证实TRALI的诊断。

在输血后突然发生呼吸衰竭后的患者的鉴别诊断应包括血液动力学过载，过敏反应，血液产物的细菌污染，并转入血液化输血反应。

在报告的情况下，使用超声心动图评估进行血液动力学过载的差异诊断，包括收缩功能，作为填充压力的非侵蚀性估计

在柏林重新定义之后，经程性二维超声心动图已成为确认ARDS的重要工具。形态学研究允许我们分析规模，形态和全球和节段收缩。它允许丢弃扩张的心肌病，肥厚性心肌病，心室功能障碍或急性应激心肌病。多普勒的应用允许我们评估瓣膜功能障碍和对血流动力学状态和舒张功能的更详细评估[4］.“早期二尖瓣峰值速度至早期舒张式二尖瓣围绕置换速度”（)的比值与左室舒张末期压(LVEDP)密切相关。二尖瓣充盈模式是一种估计右心室充盈的方法。高于15的值与高肺楔压相关，低于9的值与正常肺楔压相关[5］.添加肺静脉流量比值可促进LVEDP评估。提高准确度为了评估左心室压力并丢弃假组织模式，已经提出了使用组织多普勒的值。当关系中高于1，存在正常模式。然而，难以评估使用经脉冲方法的肺静脉流动。

右心室的形态和功能也可以排除急性或慢性肺心病的存在。总的来说，超声心动图提供的信息排除了心源性肺水肿作为呼吸衰竭的主要原因。

肺超声是对超声心动图提供的信息的补充。肺超音波可以确定许多改变肺功能的原因[6］.在超声技术中，肺、肋骨、脊柱和肺空气作为超声的屏障，造成伪影，我们识别并解释为正确的诊断。改变后的肺表现为气/胸内液体比例的变化，这种液体要么是肺泡或间质水肿，要么是血液、黏液、脓液或细胞增多。探查采用仰卧位，便于前外侧入路，并根据BLUE协议[7每个半胸3个点就足以得出结论。首先，胸膜滑动征排除了气胸是呼吸衰竭的原因。B线，从胸膜线开始并向纵深延伸的垂直线，大小随呼吸周期变化，提示肺泡间质综合征，即心源性或非心源性肺水肿。小叶间隔增厚，表现为间质水肿[8］.相反，B线间距小于或等于3毫米是由肺泡水肿的“毛玻璃”区引起的[9］.胸膜下实质的斑片状实变和B线的存在更提示ARDS心力衰竭，正如我们的病例[10］.B线评估的学习曲线较短[11该方法可重复，无任何可变性[12］.因此，肺部超声所提供的信息超过了胸部x光[13］.超声心动图提供的收缩和舒张功能数据有助于更好地确定肺部疾病的起源。

然而，尽管这种方法在大多数情况下是有用的，但当值介于9到15之间，肺超声波没有显示出任何实质损伤的数据。在这种情况下，高级超声心动图方法[14要估计肺楔形压，可能需要进一步的评估或有创测量。

严重脓毒症患者在使用血小板期间没有出现皮疹、荨麻疹或血管性水肿，缺乏临床和实验室数据(降钙素原)，以及前后干预也加强了输血相关急性肺损伤(TRALI)的诊断。

总之，在处理接受某种类型血液制品的患者时，存在呼吸衰竭需要用TRALI进行鉴别诊断。在紧急干预中，通过血小板输注逆转抗血小板效应应个体化。超声心动图与胸部超声有助于外科危重病人呼吸衰竭的鉴别诊断。

利益冲突

作者声明本文的发表不存在利益冲突。

承认

作者承认James H. Taylor，MD作为合作者。

参考文献

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