播散性组织胞浆菌病和二级Hemophagocytic Non-HIV病人综合症

文摘

组织胞浆菌属duboisii的一个变种荚膜组织胞浆菌导致“非洲组织胞浆菌病”,可以抵抗伊曲康唑,需要静脉两性霉素B治疗。很少,这些病人不应对静脉抗真菌治疗,和在这种情况下,病人可能进步发展二级hemophagocytic lymphohistiocytosis(通过)。我们报告一例34岁男性病人患有镰状细胞病了休战一个扩大的历史无痛腋窝质量,持续低度发烧、盗汗、体重减轻、和厌食症。后发现右腋窝淋巴结的切除酵母和肉芽肿符合组织胞浆菌属感染。他开始口服伊曲康唑。经过4周的治疗后,实验室评估显示恶化贫血,血小板减少,transaminitis。由于口腔治疗的失败,他承认静脉两性霉素B治疗。在他医院贫血,血小板减少,transaminitis恶化。骨髓活组织检查完成,与通过是相一致的。他的临床状况继续恶化,开发multiorgan失败和弥散性血管内凝血。 He unfortunately had a cardiorespiratory arrest after eight days of admission and passed away.

1。介绍

播散性组织胞浆菌病(DH)是一种慢性肉芽肿性疾病所致荚膜组织胞浆菌,通常在免疫功能低下的患者。它通常响应用口服抗真菌治疗(治疗1,2]。然而,组织胞浆菌属duboisii荚膜组织胞浆菌的变种导致“非洲组织胞浆菌病,”特有的热带和温带撒哈拉以南的非洲和马达加斯加西部地区,可以抵抗伊曲康唑,需要静脉两性霉素B处理(3]。很少,这些病人静脉注射抗真菌治疗没有反应,在这种情况下,病人可能进步发展二级hemophagocytic lymphohistiocytosis(通过)4,5]。这个诊断应怀疑患者持续发热、脾肿大,血球减少,高甘油三酯血症,hypofibrinogenemia和铁蛋白水平升高。通过与高死亡率联系在一起;因此,早期识别和开始治疗是至关重要的。

2。案例展示

34岁的男性呈现给我们的门诊无痛,逐步扩大对腋窝肿块,他注意到前5个月。他的病史是重要的对于镰状细胞病,和他最后一次住院7年前了镰状细胞疼痛危机。他的症状包括持续的低品位发烧、盗汗、体重减轻、和厌食症。他没有咳嗽、呼吸困难、关节炎、胸痛、腹痛。病人没有生病的接触和没有接触动物。他从尼日利亚移民到美国一年之前他表示和消极的结核菌素皮肤试验。他从来没有吸烟,没有不良习惯。他没有过敏的报道。他的药物包括叶酸,铁,维生素补充剂。

物理检查发现一个瘦弱的人。重要器官显示发烧100.2度,脉搏88 /分钟,呼吸速率18 /分钟,血压120/80毫米汞柱。他是环境空气饱和95%。他有结膜苍白,明显的无痛性右腋窝淋巴结病。

腹部检查显示肝脾肿大。有双边空气进入肺部的听诊无不定的声音。心窝的检查发现正常心音没有杂音,摩擦或疾驰。

的胸部电脑断层摄影术(CT)对比显示多个肺结节,腋窝淋巴结(图1),和小多个肝质量。后发现右腋窝淋巴结的切除酵母和肉芽肿与组织胞浆菌属感染(数据一致2和3)。他开始口服伊曲康唑。实验室评估治疗4周后显示恶化贫血,血小板减少,transaminitis。由于门诊口服伊曲康唑治疗的失败,他承认静脉两性霉素B治疗。

他的实验室在最初表示和住院和住院期间总结在表1。其他相关的实验室结果如表所示2。

病人开始脂质体两性霉素b血液学咨询恶化贫血和血小板减少,骨髓活检和执行。他的临床状况开始恶化在五天的承认,需要加护病房转移与优质发热、脓毒症心动过速,嗜睡,单方面的肺泡浸润在胸部x线摄影。六天,他开发了感染性休克和开始升压。骨髓活组织检查显示lymphohistiocytic渗透与广泛hemophagocytosis符合hemophagocytic综合症(图4)。病人开始通过标准治疗方案包括地塞米松和依托泊苷。不幸的是,他的临床状况继续恶化,发展multiorgan失败和弥散性血管内凝血。他有心跳呼吸骤停在八天,去世了。

3所示。讨论

DH是一种慢性肉芽肿性疾病引起的双晶的真菌荚膜组织胞浆菌(HC)。真菌无处不在,特别是生活在土壤,其中包含大量的鸟或蝙蝠粪便。这是流行在美国中部和东部,中美洲和南美洲,非洲,亚洲和澳大利亚。它通过孢子吸入进入人体。免疫活性的病人通常开发一种自限性疾病,表现为发热、咳嗽、和疲劳1]。感染患者的免疫系统有缺陷,可以成为严重和远隔部位扩散到其他器官。传播疾病表现为优质发热、疲劳、体重减轻、肝脾肿大、淋巴结病,模仿结核病的特点(2]。皮肤损伤、全血细胞减少症和贫血免疫系统更普遍受损。这种疾病是免疫活性的温和与更高的治愈率(主机6]。

抗原检测似乎是最敏感的快速测定,检测HC在86 - 90%的艾滋病患者(7]。尿液组织胞浆菌属抗原的敏感性分析的免疫活性的病人并不完善,尽管据报道高达80%与82%相比免疫抑制non-AIDS病人(8]。聚合酶链反应检测、血培养和直接的标本,如支气管吸入物、骨髓活检,或外周血涂片也利用(9),与一个积极的文化诊断DH的黄金标准。在这种情况下,尿液和血清组织胞浆菌属抗原呈阴性,要求组织病理学诊断。

抗真菌药物有效组织胞浆菌病的治疗包括两性霉素B配方和伊曲康唑。两性霉素B配方用于病人严重的肺或组织胞浆菌病的传播形式。两性霉素B通常使用最初直到病人显示良好的反应,可以口服抗真菌剂;然后给出了伊曲康唑疗程的其余部分。伊曲康唑口服是首选的患者有轻度到中度组织胞浆菌病和降压治疗后两性霉素b的最初反应取决于感染的严重程度和免疫状态、治疗的范围可以从3个月到1年。响应率主要与伊曲康唑治疗早期研究是100%播散性组织胞浆菌病(10]。

荚膜组织胞浆菌var。duboisii导致非洲组织胞浆菌病,特有的热带和温带撒哈拉以南的非洲和马达加斯加西部地区,通常是抵抗与伊曲康唑口服治疗(3]。我们的病人从尼日利亚,考虑到与伊曲康唑治疗失败,我们怀疑他可能有duboisii组织胞浆菌病的变体。从开始,用脂质体两性霉素B治疗建议在这些患者中,有良好的临床结果3]。

Hemophagocytic综合症是指一个广泛的相关疾病,可以主要或次要(11]。主要通过综合症涉及基因缺陷引起的穿孔素基因的突变。它包括两类:家族hemophagocytic lymphohistiocytosis和免疫缺陷综合症,相反还包括Chediak-Higashi综合症,Griscelli综合症,x连锁淋巴增生综合征1型,Wiskott-Aldrich综合症,重度联合免疫缺陷症(和Hermansky-Pudlak综合症。二级通过与数个条件,包括病毒感染(29%),其他类型的感染(20%),恶性肿瘤(27%),疾病疾病(7%),和免疫缺陷综合症(6%)(12]。通过可能发生在所有年龄组没有偏爱种族或性别(13]。

通过被认为是无节制的巨噬细胞活动的结果。巨噬细胞作为抗原呈递细胞淋巴细胞对抗原或抗体开发的直接破坏。通过各种形式的,巨噬细胞和分泌细胞因子激活。细胞因子反过来会导致器官损伤时分泌过量,导致系统性炎症反应,免疫失调,和组织损伤。此外,慢性抗原刺激病毒感染导致细胞毒性t细胞功能障碍的设置也被假定开通过。自然杀伤(NK)细胞功能通过直接破坏损坏或感染细胞,独立的主要组织相容性复合体(MHC)。细胞毒性t淋巴球,同时与nk细胞相似,杀死自体的细胞携带相关的外国抗原MHC类。天然杀伤细胞功能缺陷在各种类型的通过可能会有所不同。遗传形式的运输,通过将缺陷处理和nk细胞的细胞毒性颗粒和细胞毒性t淋巴球的函数(14]。无效的抗原去除导致持续的免疫刺激和不恰当的hemophagocytosis。通过的诊断需要实现一个或两个以下的标准(11,15]:(1)分子诊断一致通过;(2)五个八个发现:(我)发烧≥38.5°C,(2)脾肿大,(3)外周血血球减少,至少有以下两个:血红蛋白<婴儿9 g / dL(< 4周,血红蛋白< 10 g / dL),血小板< 100000 / microL和绝对中性粒细胞计数< 1000 / microL;(iv)空腹甘油三酯> 265 mg / dL和/或纤维蛋白原< 150 mg / dL;(v)hemophagocytosis在骨髓、脾脏、淋巴结或肝;(vi)天然杀伤细胞活性低或缺乏;(七)铁蛋白> 500 ng / mL;(八)提高可溶性CD25(可溶性受体α- 2)两个标准差以上年龄调整laboratory-specific规范。

血清铁蛋白水平是现成的测试;与水平高于10000μg / L的敏感性为90%,特异性为96%通过的诊断。流式细胞术可以预测在大多数情况下基因缺陷的存在。当可用时,比较分析测量干扰素-γ、il - 10、il - 6可能有助于区分细菌性败血症,病毒感染,通过在发热病人16]。血清铁蛋白水平上升、LDH和肝酶也有价值的参数指示通过(11]。

已经有18的播散性组织胞浆菌病报告病例hemophagocytic综合症(4]。12发生在感染艾滋病毒的病人和另一个案例中涉及的发展通过与患者血红蛋白vasoocclusive危机某人+地中海贫血(17]。Infection-associated hemophagocytic综合症可以有一个糟糕的结果。一个贫穷的结果的预测因子包括年龄超过30年,播散性血管内凝血,铁蛋白水平升高,也随之贫血和血小板减少症(5]。

通过管理提出了许多陷阱:条件是罕见的,它是不被认为是在发作,识别可能很困难,临床图片可能有错误18]。骨髓愿望应该考虑在评估早期,患者在全血细胞减少症,铁蛋白水平升高,高甘油三酯血症,和发烧19]。合理的尝试治疗治疗早期识别是至关重要的,考虑到治疗仅仅确定感染是不够的(15]。危及生命的hyperinflammation,造成过度的细胞因子水平,可以用糖皮质激素治疗的细胞毒性淋巴细胞和抑制细胞因子的表达和树突细胞的分化。感染相关性通过的大多数情况下,应积极使用标准通过协议,包括地塞米松、依托泊苷、环孢霉素。然而,识别和治疗的延误会导致致命的结果,在这种情况下。通过患者的治疗8周时间没有可识别的遗传缺陷(20.]。支持性护理与预防性抗生素,血液和血小板输血,液体管理和电解质饱满是治疗通过所有重要的步骤。

4所示。结论

DH是更常见的在免疫力低下的人群,可以通过等复杂的典型表现。流行地区的旅行史是有用的管理。全血细胞减少症的存在、淋巴结和骨髓活检应利用早期评估过程中使DH的诊断和通过。治疗包括抗真菌和免疫抑制疗法的结合。鉴于与通过相关的诊断困难,死亡率,应该有一个高度怀疑的心理指标在镰状细胞的播散性组织胞浆菌病病例患者发展全血细胞减少症,不应对标准治疗。感染患者应定期监测响应因为任何不受控制的感染会导致通过。推迟这个并发症的正确诊断会导致不良的结果。

缩写

加护病房:	重症监护室
中枢神经系统:	中枢神经系统
DH:	播散性组织胞浆菌病
通过:	Hemophagocytic lymphohistiocytosis
艾滋病:	获得性免疫缺陷综合症
nk细胞:	自然杀伤细胞。

利益冲突

论文的作者声明没有利益冲突有关的出版。

作者的贡献

穆罕默德·卡希夫和哈桑Tariq搜索文献,写论文。Mohsin Ijaz构思和编辑。何塞Gomez-Marquez监督病人治疗和批判性的修改和编辑。所有作者有显著贡献的论文和回顾了之前提交。所有作者都证实,本文不考虑评估在其他期刊。所有作者阅读和批准最终的论文。

引用

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