来自中央线断裂片段栓塞的心室性心动过速：常用手术的罕见复杂性 - 对相关文献的案例报告和审查

摘要

一名22岁男性，因多处枪伤入院，起初为血流动力学监测而放置中央静脉导管，后来为长期使用抗生素和全肠外营养(TPN)。术后第4天，患者出现阵发性非持续性室性心动过速;最初原因不明，后来认为是导管碎片意外切断并滞留在右心。采用经皮取出技术成功取出导管碎片，完全恢复。

1.介绍

在美国，中心导管广泛用于需要频繁静脉注射的疾病和/或治疗[1]，通过测量中心静脉压进行血流动力学监测，提供长期静脉使用抗生素，或提供可靠的途径提供肠外营养和血液制品[2］．

然而，尽管广泛使用导管相关感染和机械并发症仍显著高[3.］．并发症可能发生在置管和/或维持管道期间[3.］．无意中的动脉刺穿导致出血，静脉血栓形成，气胸和心血管副作用都能发生在插入过程中[4］．中心线导管断裂/碎裂和导管移位是一些罕见的机械并发症报道。

我们在操纵期间，随后的迁移和呈现作为心室性心律失常的内部颈部中央线的意外骨折的情况，并通过介入经皮方法来逐步检索。

2.案例报告

一名20岁的男性被紧急医疗救护部门确诊为一级创伤。病人的腹部有多处枪伤。

一到医院，病人就警觉起来，知道时间和地点。病人还说肚子疼。初步检查显示气道通畅，听诊双侧进气，问题回答恰当，四肢活动自如。在腹部前正中两侧以及左侧耻骨上和左侧臀部各有一处伤口。然而，在几分钟的时间内，病人变得越来越昏睡和迟钝。决定紧急插管病人并转移到手术室。开始容量复苏，给予1升生理盐水(NS)并激活大量输血。初步实验室显示白细胞9.19 × 10^3./μ.L, Hgb 10.3 g/dL, Hct 31.1%， Plt 102 × 10^3./微升，Na 146 mEq/L, K 4.5 mEq/L, Cl 102 mEq/L, CO₂19 Meq / L，Bun 10mg / dl，Cr 1.4 Meq / L，Alt 272 Iu / L，AST 185 IU / L，ALP 51 IU / L和TPR 0.6 Ng / ml。PRE-OP血液显示pH为6.8，PACO₂和HCO_3.9.3更易/ L。

急诊行剖腹探查术。右结肠动脉、肠系膜第1空肠支和十二指肠第3段均有损伤，小肠有两处“穿透性”损伤，降结肠完全横断，有“粪便溢出”。切除两例小肠损伤，并切除降结肠横断面周围失活组织。考虑到患者的生理状况，术中进行损伤控制手术，缝合肠末端，处理明显出血，控制污染，腹部填塞。腹部是开着的，被阿布瑟拉伤口真空覆盖。术后胸部及腹部x光片见图1和2，患者被转移到ICU，以进一步复苏和稳定血液动力学。

患者恢复到或3天后。探索性剖腹产随着一个jejunojejunal吻合术，一侧到侧面的侧孔吻合，双手缝制，封闭肠系膜租金，以及腹部筋膜的闭合。皮肤与钉钉关闭。患者很好地耐受手术。患者被重新计量并披上了。在第一次尝试后，在第二次尝试后，将右锁骨伏维亚中央线进行第二次尝试，导致导管在具有短暂的心律失常的静脉中被束缚。患者经历了短暂的低血压和胸部X射线的命令，该胸部X射线未显示出任何血管和气胸。右侧IJ通过拉回线路，将其夹紧，用止血管夹紧并将其分开，然后用导线向下沿中央腔。将马堡导管放入右侧IJ静脉中。亚克拉夫和IJ透析线均在转移患者之前施用和施用的无菌敷料。

患者在第二次手术后3天出现非持续性室性心动过速，见图3.．入院时心电图为窦性心动过速。心脏病是咨询。检查电解质，除镁为1.1 mEq/L外，其余电解质均在正常范围内。镁被替换了。尽管开始了电解质补充和胺碘酮滴注，室性心动过速仍持续。胺碘酮改为利多卡因，但患者仍有室性心动过速。术后4天，患者心律失常的原因仍然是一个谜，直到胸部x光片显示一块疑似中央导管断裂的碎片，如图所示4．导管碎片卡在下腔静脉和右心房内。所有与患者连接的线路和管道，包括心电图导联都被断开，以确保没有重叠图像造成混淆。胸部CT检查证实了胸部x线所产生的怀疑，如图所示5．

咨询了介入放射学，并制定了立即恢复的计划。在透视引导下经皮介入，通过三圈圈套器取出10cm导管碎片，如图所示6和7．已经短暂检查了除去的导管片段，可以在图中看到8．该程序在没有任何并发​​症的情况下进行，并且发现患者耐受它。重复胸部成像证实成功地移除了导管片段，如图所示9．在病人住院康复期间的几天持续监测中，没有进一步观察到室性心动过速。

3.讨论

中心导管用于需要长时间静脉注射的情况，如肠外营养、抗生素输注、化疗输注、血液透析或直接注入外周静脉时已知会引起静脉炎的药物输注[5，6］．导管插入部位出血、气胸、气血胸和静脉血栓形成是使用中心导管常见的不良事件[4］．在罕见的情况下，可能发生严重的并发症，如骨折/碎裂和栓塞。

SUROV等人。[7]对1985年至2007年间发表的所有英文文献进行了全面回顾[7］．他指出，占据综合症占多数（40.9％），是导管碎片最常见的原因[7］．其他原因包括拔管时导管损伤(17.7%)、导管断开(10.7%)、导管破裂(11.6%)和原因不明(19.1%)[7］．中央导管中的导管裂缝率最高，插入外周静脉[6］．骨折可能发生在插入过程中，继发于高注射器压力，或由于摘除或牵拉在导管中心连接处。Loughran和Borzatta报告了一系列322次应用的发病率为9.7% [8］．苏科科特等人报告称死亡率为1.8％。在他们的215例导管栓塞系列中[7］．死亡率取决于栓塞的持续时间和部位。Richardson等人[9]注意到在右心房覆盖的栓塞片段携带最高的死亡率，而最低的肺动脉中的最低记录[9］．

导管骨折的发生率估计为0.1%，比其他与中心导管使用相关的并发症要罕见得多[10］．导管断裂的发病率高达71%，死亡率高达38% [10］．据报道，断裂的导管在最终放置到某个地方之前，已经穿过了静脉系统。残留的碎片可能会阻碍血液流动或改变正常的器官功能。导管破裂沉积的常见部位是中央静脉、肺动脉系统或心脏右侧[11］．

中心导管骨折可由多种情况引起，包括导管插入时由于接触引入针而被剪断，大量输液导致导管内压力增加，患者身体运动导致导管外部部分骨折，尤其是婴儿，第一肋骨和锁骨之间的机械力，以及三尖瓣和/或右心室长期运动导致的导管疲劳[10］．导管断裂可导致肺栓塞、心律失常、心肌缺血、瓣膜穿孔、脓肿形成、败血症、心脏骤停，甚至猝死，并经常出现与这些情况相关的症状[2，5］．

导管长时间使用导致的疲劳会导致原位骨折，以及破裂和远端栓塞[12］．导管碎片常向远端移动，最后停留在腔静脉、右心房、右心室、肺动脉或其分支[10］．有趣的是，长度、重量和材料刚度往往决定最终的沉降位置[10］．有报道称剧烈的呕吐、打喷嚏或咳嗽会导致导管尖端移位[10］．滞留的异物可作为随后血栓形成的病灶，从而导致栓塞。心内膜炎，血栓的继发性附加感染，霉菌性动脉瘤和肺脓肿是这个过程中一些很好的感染性并发症。

在一些不寻常的情况下，患者可能保持无症状，可能持续一段时间，有时甚至数年[4］．Thanigaraj等人报道的一个病例描述了一名患者在首次摘除导管11年后，发现导管碎裂导致肺栓塞[13］．Deep等人也描述了一例无症状的80岁男性患者，发现用理发剪意外剪断了中心导管的外部部分，导致其栓塞[10］．

其他病例也提到了更为急性或亚急性的表现。Gowda等人报道了一名34岁女性患者，在左侧卧位时出现呼吸短促和心悸加重[1］．门诊动态心电图仪显示患者在上述体位时可能出现室性心动过速[1］．这个表现与本病例报告中提到的病人相似，除了本病例报告中病人的心动过速不是由体位引起的。胸部x光片证实导管碎片在进入右心室后引起了症状[1］．Faircloth和Benjamin描述的一个案例涉及一种不太常见的陈述;一名8岁男性患者因肩痛经胸片发现左主肺动脉导管碎片栓子[11］．在另一名男性儿科患者中，17岁，患者抱怨咳嗽，他被描述为“感到有趣”;在这种情况下，初始胸部Xchargraphy被错误地读取正常[11］．随后进行胸部CT，在放射科医生最初描述为“单极经静脉起搏器”后，确认导管碎片存在于右心房和心室[11］．Eryılmaz等人也报道了一个儿科病例;它涉及一名7岁的男性，表现为发烧和肺炎的迹象[14］．首先做了x光检查，发现阴性，然后做了胸部CT，发现了两个导管碎片，一个在左肺动脉，另一个在腔静脉上静脉和锁骨下静脉的交界处[14］．这些不同的病例可以让我们对这些情况下经常出现的后遗症有一个大致的了解。与前文所述病例相似，患者因导管碎裂导致心律失常，更确切地说是室性心动过速。患者没有体位性心律失常，而是在平躺和任何运动时发生的非持续性室性心动过速。与其他病例相似，在取出导管碎片后室性心动过速完全消失。

影像学不仅可以诊断中心导管骨折，而且可以作为一种预防措施。“掐断征”是一种放射学征，在透视检查中表现为第一肋骨和锁骨之间的局灶性导管狭窄[11］．夹断征是指由于锁骨和第一肋骨之间的导管受压而导致的“夹断综合症”，这种情况因导管过度插入内侧而加剧[1］．掐断征是与即将发生导管骨折相关的最早发现[11］．夹断征伴随的骨折风险约为40% [11］．有人建议对中心导管患者每4周随访一次胸片，作为导管骨折的预防措施[1］．导管部位有或无肿胀的疼痛和通过导管输注的突然困难分别是夹断综合征的第一和第二常见症状，也与导管即将破裂有关[15］．

胸部x线摄影和胸部CT似乎是用于诊断导管碎裂的首选放射学模式，如果通过经皮介入提取导管碎片，则首选胸部透视[1］．我们分别用CXR和CT来诊断和确认我们病例中所讨论的患者的导管碎裂。

去除导管碎片的优选方法是经皮干预[1］．Thomas等人在1964年首次报道了一例非手术摘除血管内导丝碎片的病例[16］．自由浮动导管片段的经皮检索现已成为首选技术。环形线束，钩形导线和Fogarty Balloon导管是通过介入放射科或心脏病学捕获导管的主要工具[10］．经皮介入取管碎片因其不良事件发生率相对较低且成功率大于95%，一般首选[1］．取出异物的设备和技术的选择取决于情况和栓塞碎片的尺寸[14，自Yedlicka等人[14，17鹅颈陷阱在回收栓塞碎片方面很受欢迎。应进行无创成像以排除血栓的存在，血栓可能导致肺栓塞。与经皮取出导管碎片相关的不良事件包括血管损伤和/或穿孔、心律失常、心肌梗死、中风、插入部位出血和壁内血肿[18］．

确实存在经皮介入不可取或不成功的情况，特别是当两端固定或夹住，因此无法抓住，在这种情况下，剩余的选择是通过开胸手术介入[14］．幸运的是，很少需要开胸手术，一些中心报告的开胸率低至2.3% [14］．在我们的病例中，我们使用了三袢圈套器经皮介入取出导管碎片，没有明显的并发症。

4.结论

尽管广泛使用，中心导管也并非没有风险。放置导管的常见风险包括感染、血肿和气胸[4］．较少报道的并发症有导管骨折、导管错位、移位、心脏穿孔和外渗破裂[1］．尽管导管骨折很罕见，但它是一个发病率和死亡率很高的严重事件[10］．摘要由碎片性栓塞引起的室性心动过速鲜有报道。意识到这种并发症的可能性可导致早期发现和立即处理这些潜在的威胁生命的并发症，例如败血症、肺栓塞、脓肿形成、心律失常、大血管或心脏穿孔，甚至猝死[13，19］．

在操作中央放置的导管时要非常小心。任何植入的导管应在治疗完成后摘除，并应定期检查系统的完整性[20.］．一些作者(2]建议早期肝素化以防止导管碎片周围形成血栓，并在干预前使用静脉抗生素预防败血症[2］．一旦骨折，首选的方法是经皮介入，通常使用环状金属丝圈套器[10］．开胸手术是一种不太理想的恢复方法，但有时是必要的[14］．

同意

病人失去了跟进，所以提交人无法获得知情同意。但他们谨慎努力，以便在报告中显示任何明确的识别图像或描述。

利益冲突

两位作者宣称他们没有相互竞争的利益。

致谢

创伤外科医生、医师助理和外科ICU护士因其对患者临床管理的贡献而受到认可，介入放射科团队也因其及时干预而受到认可。

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