汉坦病毒引起的严重心肺综合征患者将俯卧位通气作为移植至Ecmo治疗的桥梁

摘要

背景．危重病人的运输是一个复杂的问题。我们提出一个病例使用俯卧位作为桥体外膜氧合(ECMO)，由一个关键的回收小组从大学医院执行。病例报告．28岁男性患者出现发热，进行性呼吸衰竭和休克。他从一家公立医院进入重症监护室，开始机械通气，但临床反应不充分。由于严重呼吸衰竭和严重休克，ECMO被认为是必要的。我们中心成立了一个关键的检索小组试图转移。风险-收益评估后，采用俯卧位稳定和转移患者。在我院，ECMO对汉坦病毒心肺综合征继发休克和肺水肿有一定疗效。最后，他出院了，功能正常。结论．这个案例说明了修复小组和桥式治疗的相关性。俯卧位可以提高氧合能力，如果是训练有素的队伍做这种姿势，则是安全的。利用团队和有组织的网络，准备和组织是提高结果的必要条件。灾难性呼吸衰竭和休克不应是转移患者的禁忌症，但必须由经验丰富的团队完成。

1.介绍

危重病人的运输仍然是一个复杂的问题;呼吸或血流动力学不稳定增加了机械通气患者在单位间、特别是在不同医院的icu间转移的风险。当危重患者需要原籍医院无法提供的治疗时，如体外膜氧合(ECMO)等拯救生命的措施，医院间转运是至关重要的。在这种情况下，患者可能需要桥接治疗，克服危及生命的心肺衰竭足够长的时间，以到达目的地，由专业团队执行，这些措施经验丰富。

本报告的目的是交流重症监护救援小组如何评估和管理，以俯卧位和高剂量血管活性药物，转移严重呼吸衰竭和伴随循环衰竭的患者。

2.病例报告

一名原本健康的28岁男性因呼吸衰竭和低血压被送往圣地亚哥一家公立医院。他有7天的发烧史，进行性呼吸急促，腹痛和呕吐。该患者在出现症状前5周曾在智利Araucanía地区的山麓露营。在急诊室，患者病情严重，发烧38.9°C，心动过速每分钟146次，有外周低灌注的迹象，MAP为60mmhg，发绀，呼吸过速高达每分钟40次，需要100%的氧气才能达到和饱和度为88%。他被转移到重症监护室，接上了机械通气。患者出现快速进行性呼吸衰竭，达到PaO₂/ FiO₂氧合指数(OI) 34,6(采用潮气量6 mL/kg, FiO₂血流动力学不稳定，对血管活性药物要求高，少尿，乳酸血症超过5 mmol/L。肺动脉导管示心脏指数2.0 L/min/m²去甲肾上腺素2 mcg/kg/min，肾上腺素0,3 mcg/kg/min, SvcO₂是55%。在血液学和生化指标中，红细胞压积为50%，血小板减少33.000× mm^3.， c反应蛋白130 mg/L。x线胸片显示双侧弥漫性肺浸润。治疗7小时后，一般情况无明显改善，且诊断为汉坦病毒心肺综合征，ECMO被认为是最适当的治疗选择。由于这种方法在ICU不可用，转到大学医院ICU进行了评估。

考虑到患者在接受上述血管活性药物剂量的情况下，O2饱和度为84%，FiO2为100%，pCO2为67 mmHg, MAP为60 mmHg的不稳定状态，组建了专门的回收小组对患者进行评估并进行转移。当这个危重病急救小组到达转诊重症监护室时，病人已经稳定下来并准备转移。引流大量呼吸分泌物后，降低PEEP，调整血管加压药以改善CI，增加肾上腺素，降低去甲肾上腺素，使患者俯卧位以改善呼吸功能。机械通气设置潮气量6 mL/kg, PEEP 16 cm，呼吸频率32 / min, 100%氧气;基于血管活性药物的血流动力学支持为去甲肾上腺素0.9 mcg/kg/min和肾上腺素0.7 mcg/kg/min。由于患者严重休克、ARDS和大量毛细血管渗漏，研究小组选择将患者以俯卧位转移为ECMO的桥式治疗。尽管情况严重，考虑到血液动力学和呼吸功能已部分稳定，我们还是做出了这一决定。此外，将患者转移到ECMO的可能性被认为是不可生存的。救护车被召来，在重症监护救援队的管理下，患者以俯卧位被运送，没有发生任何事故或新的干预措施(图)1）.

在到达大学医院时，O₂饱和度为88%，FiO为100%₂MAP为72 mmHg，血管活性药物剂量无变化。患者立即进入手术室进行体外膜肺氧合(ECMO)安装。在手术过程中，患者血流动力学不稳定，出现大出血，并多次输血(红细胞5单位，新鲜冰冻血浆3单位，血小板10单位)，但手术圆满完成。

患者在ECMO期间转入ICU，并开始大容量血液滤过。在实验室参数中发现纤维蛋白原降低(87 mg/dL)，血清肌酐增加2.6 mg/dL，动脉乳酸17 mmol/L，血小板减少24.000。经酶联免疫吸附试验(ELISA)证实为汉坦病毒感染。第2天ECMO超声心动图显示严重的左心室收缩功能障碍，射血分数为26%。然而，连续超滤治疗的耐受性良好，并在一天后，血管升压药物暂停。动脉乳酸降低到4.8 mmol/L，中心静脉饱和度为61%。第3天左心室功能改善至射血分数53%。继续低剂量多巴酚丁胺(2 mcg/kg/min)，超滤速率逐步提高至250 mL/h。

入院第5天，取出ECMO，继续机械通气，达到PaO₂/ FiO₂容积比为180,OI为10,5,PEEP为10 cm, FiO为10 cm₂的60%。四天后，他被拔管并接受无创通气。胸部x线显示肺浸润明显减少(图)2）.术后几天，患者呼吸、心血管、肾功能恢复，凝血功能恢复正常。他被转到中级护理病房，然后转到普通病房。在住院一个月后，他出院了，没有其他功能障碍和正常的认知功能，继续他的研究生学业。

3.讨论

在这个汉坦病毒引起的心肺综合征病例中，灾难性的呼吸衰竭和严重休克的患者通过俯卧位和血管活性药物调节来稳定和转移患者作为ECMO治疗的桥梁。在大学医院使用ECMO治疗是必要的，因为呼吸和心脏衰竭都被认为是可能可逆的，而且患者对常规治疗没有反应。这类患者的转移与潜在威胁生命的并发症的高发生率有关。在这种情况下，经过训练和经验丰富的重症监护医生团队的参与对患者的抢救是手术成功的决定性因素，在稳定患者的情况下，采用俯卧位通气作为最终治疗的桥梁的风险-收益评估。

危重病人的运输在过去几年有所增加;在2009年流感大流行期间，尤其重要的是，当难治性低氧血症迅速发作，加上多系统器官衰竭，导致临床结果在很大程度上取决于医院的能力和临床医生的专业知识，以应用在所有医院都无法获得的复杂的机械呼吸支持和辅助治疗。在决定转移危重病人时，必须权衡更专业护理的好处(通常转移的原因)与与此过程相关的发病率和死亡率风险[1］.转运最常见的并发症是低血压和低氧血症，常见于接受较高水平PEEP或FiO的最严重患者₂［2］.如由专门小组进行准备工作，可使程序更安全[3.］.

临床医生应该注意到，在这种情况下使用的救援疗法，俯卧位和ECMO，如果没有经验丰富的ICU团队协调实施，可能会造成伤害。许多医院可能没有足够数量的具有这方面专业知识的医生或人员结构，以促进及时治疗并发症或在任何时候解决技术问题。如果团队没有足够的经验、训练或熟悉俯卧位或ECMO，应排除尝试高风险操作来完成危重患者的院间转运。两种策略均已用于医院间转运，均无重大不良事件发生[4，5］.

一些国家已经通过国家指南解决了这一问题，协调三级重症监护病房，以促进充分获得配备更多重症监护人员的重症监护病房，并实施专门的团队和设备，作为流动重症监护病房“MICUs”，这已表明改善了结果，使转移成为一种安全的程序[6］.

由于危及生命的低氧血症而采用俯卧位进行机械通气的患者可通过训练有素的团队成功转运[5］.根据我们的经验，在不同的医院单元之间，患者被容易地从ICU转移到放射科，而不仅仅是为了进行ct评估和研究[7]，但也适用于手术室的肺活检，无不良事件[8］.值得注意的是，在将机械通气患者以俯卧位转移到ICU外之前，患者总是由训练有素的ICU团队进行评估，按照详细的协议仔细审查，只有经验丰富的重症监护专家使用已知设备进行操作，例如呼吸机和输液泵。

俯卧位通气是一种可行且相对安全的治疗方法，可改善ARDS患者的氧合，降低呼吸机所致肺损伤的风险[9]，并可提高严重急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者的生存，如之前和最近大型临床试验PROSEVA所证实的[10，11］.我们的团队在延长俯卧通气作为重症急性呼吸窘迫综合征的规范常规治疗方面取得了经验[12]，最近于2009年流感大流行期间申请[13］.此外，我单位的ARDS患者在俯卧位时进行了一些操作，如在中心静脉和动脉肺导管的情况下使用超声引导中心导管插入血管内装置，纤维支气管镜检查和经食管超声心动图;后者在其他中心也有报道[14，15］.

据我们所知，目前尚无汉坦病毒心肺综合征患者在俯卧位通气中转至ECMO的报道。然而，有一个有趣的病例系列运送严重呼吸和心脏衰竭的危重患者，采用俯卧位通气，无并发症[5］.这表明，如果操作得当，俯卧位通气不是转运的禁忌症。

在这里报告的病例，严重的心肺综合征是由汉坦病毒引起的。汉坦病毒是一种鼠传病毒，来自布尼亚病毒科;它的宿主是长尾侏儒稻鼠(Oligoryzomys longicaudatus)，在美国、阿根廷、巴西、智利、巴拉圭、玻利维亚、巴拿马和加拿大的一些地区流行。汉坦病毒感染可导致不同的表现。汉坦病毒心肺综合征是最严重的形式，其特征是发热和进行性症状。这种情况迅速发展为心源性休克和肺水肿伴严重毛细血管渗漏。如果给予足够的支持，最严重的功能障碍会在几天内恢复[16］.因此，汉坦病毒感染是一种超急性多系统失效的模型，需要ECMO作为抢救治疗，有可能完全恢复。因此，转移到ECMO可用的中心可能会造成死亡和存活之间的差别，而且几乎肯定会造成死亡和存活之间的差别。在这种情况下，如果使用俯卧位通气作为ECMO的桥梁，或者其他治疗不足以提供安全的氧合限度，或者在ECMO上实施转移不可行，则俯卧位通气可以成为一种救生工具。关键是由具有救援疗法专业知识的专业检索小组在个案基础上进行充分的监测和管理[17］.

总之，我们发现一个不稳定的汉坦病毒心肺病人可以转移，没有重大并发症允许生存。我们承认这只是一个个案，但若干系列研究表明，专业的抢救小组的参与、运送前病人的适当稳定、配备适当重症监护设备的救护车以及危重病人的院间转移似乎是可行的。如果认为有必要，灾难性心肺衰竭不应被认为是尝试转至三级中心的禁忌症，俯卧位通气可能是必要的过渡方式。

参考文献

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