严重胸部钝挫伤伴心脏破裂的体外生命支持

摘要

本文报告一例严重的胸部钝挫伤继发于骑马事故，导致左心室自由壁破裂并伴有严重的肺挫伤。我们描述了最初的手术和医疗管理的心脏破裂与大量咯血由于严重的肺创伤。启动体外膜氧合(ECMO)支持，使急性心肺衰竭恢复。我们讨论ECMO技术的成功使用和陷阱，这些技术在这种严重的心脏和胸部联合创伤中很少被描述。

1.介绍

外伤性心脏破裂很少并发钝性胸部创伤，但几乎总是致命的，由于突然和大量出血。极少数活着抵达医院的患者能从紧急心脏手术中获益。然而，心脏破裂经常与术后严重的心力衰竭有关，经常导致死亡[1].体外生命支持（ECLS）在过去15年中已得到应用，其适应症正在迅速蔓延[2］.经当地机构审查委员会许可，我们将发表一份心肺创伤的原始病例报告，在手术过程和术后过程中需要紧急手术和ECLS植入。

2.病例报告

一位37岁的妇女因从马上摔下来后胸部踩踏造成的胸部钝器创伤而被送往我们的急诊科。她的病史包括无后遗症的Guillain-Barré综合征和之前因罕见的记忆障碍而造成的创伤性脑损伤。在初步评估时，患者意识清醒，无任何运动障碍。临床检查发现严重缺氧，脉搏血氧测定(SpO)₂)在89%增加到98%时，在O₂每分钟15升，心动过速120次，无低血压(动脉血压= 110/78 mmHg)。然而，病人主诉背侧和左侧胸痛。入院时，呼吸状况迅速恶化，低氧血症增加。胸部x光片显示左侧气胸伴双侧肺挫伤。尽管插入胸管，呼吸衰竭恶化，气管插管后立即出现心动过缓、心室纤颤，最后停搏。心肺复苏与胸压联合静脉(iv)肾上腺素(总量= 2.6 mg)是恢复有效循环活动的必要条件。快速超声扫描发现心包填塞和少量腹腔积液。最初的血液测试显示急性纤维蛋白溶解(凝血酶原率< 10%，纤维蛋白原< 0.1 g/L, d -二聚体> 45μg/mL（血小板计数正常）和血红蛋白水平为74的贫血 g/L。在机械通气下，动脉血分析显示pH值为6.99的酸中毒，PaCO₂碳酸氢盐16 mmol/l, PaO₂/ FiO₂比114毫米汞柱。

输血开始后，病人被转到手术室。首先通过胸骨正中切开术排出大量心包积血，发现左自由壁心室破裂出血，靠近回旋冠状动脉，心肌撕裂，直径为3cm。应用2万单位(300 ui/kg)肝素进行全身抗凝后，在升主动脉与右心房之间建立紧急体外循环，以修复心室破裂。然后在心外膜表面纵向放置两条毛毡条，使用2/0聚酯多层水平床垫缝合线从心肌外支持缝合破裂(图)1和2）.然后加入手术胶以获得完美的止血效果。从体外循环断奶后，发现从左下叶明显的肺出血(术前支气管内窥镜证实)是大量咯血和严重的术前低氧血症(SpO₂= 80%)。经正中胸骨切开术，肺挫伤是明显的，明显的左下叶破坏导致支气管内出血。血小板计数92 giga/L，凝血酶原比(PT)为52%，活化部分凝血活酶时间(APTT)为正常水平的2.1倍(71 vs 34)，纤维蛋白原为2.31 g/L。由于技术上认为胸骨切开术不可能进行大叶切除止血，考虑到血流动力学和呼吸不稳定，外科医生决定首先在右股静脉和动脉之间建立静脉动脉体外膜氧合(ECMO)，肝素涂层套管。随后，进行标准的左后外侧开胸，并允许进行左下肺叶切除术，支气管内出血立即消失。在术前和术后期间，共给予17个单位的包装红细胞，8个单位的新鲜冰冻血浆，2个单位的血小板和6 g的纤维蛋白原。术后立即维持ECMO支持，患者转至重症监护病房(ICU)。全身扫描以评估其他潜在的并发损伤，发现腹膜积液和脾脏造影剂泄漏。决定在同一天进行紧急剖腹手术和脾切除术，但仍在ECMO支持下。未发现其他腹部损伤。 Inotropic support (dobutamine) was used during both surgical procedures and ceased in the early stage of ICU recovery. The ECMO support was continued due to persistence of left heart failure.

此后，心室功能逐渐改善。最初观察到严重的心肌功能障碍（经食管超声测量的左心室射血分数（LVEF）为25%）与二尖瓣后叶缺血限制引起的3/4级二尖瓣反流相关。在第8天，LVEF发现50%与2/4二尖瓣反流相关，允许ECMO去除。在此期间，急性肾功能衰竭伴无尿需要连续三周的静脉-静脉血液滤过，此时poin肾功能完全恢复。从第4天开始停用镇静药物，神经学评估显示有轻微的精神运动无力和行为障碍。第18天机械通气断奶延迟，原因是肠杆菌属下水道肺炎头孢吡肟治疗8 d，阿米卡星治疗3 d。在ECMO导管插入部位出现假性动脉瘤破裂，第26天需要紧急手术。随后，演变过程因多因素引起的急性呼吸衰竭(包括肌无力、支气管炎和肺水肿)而复杂化，需要重复机械通气8天(从第30天到第37天)，以在第37天实现明确的脱机。

患者于第40天转入心内科病房，第50天出院，神经功能完全恢复，心功能良好。她的药物包括阿司匹林、β受体阻滞剂和ace抑制剂。随访3个月，患者临床状况满意，无任何呼吸困难(I级NYHA)，多普勒超声心动图控制显示左心室射血分数为60%，伴有侧移乏力和残留的2/4级二尖瓣反流。

3.讨论

心脏破裂很少被观察到，主要是因为大多数患者在到达医院之前就死亡了，这在对钝性胸部创伤患者进行的尸检研究中得到了强调[3.]然而，在最近一项针对钝性胸部创伤的回顾性研究中，心脏破裂发生率仅为1/2400，但死亡率非常高，为89.2%[4］.创伤性无壁心脏破裂的处理是一个困难的医学和外科挑战。能否存活取决于病人能否迅速转移到心脏手术中心。活动性出血，常伴有心包填塞，使血压最初不稳定。继发性心肌挫伤和心肌休克使手术修复复杂化，并导致术后恢复不确定。在本病例中，回旋冠状动脉位于心室破裂附近，如先前报道的，修复导致其中一个钝边缘冠状动脉闭塞[5］.心肌挫伤和医源性侧位梗死导致术后左心室衰竭。在我们的病例中，由于大量咯血导致血流动力学紊乱和氧合不良，临床情况进一步恶化。通过胸骨切开术不可能进行左肺手术，患者需要重新定位以执行标准的左后外侧开胸。在这种情况下，静脉动脉ECMO支持似乎是最合适的策略来处理左室功能障碍和低氧的陷阱前进行肺叶切除术。肺切除术期间使用ECMO，以促进手术的通气和氧合，并支持相关的不稳定血压。此外，ECMO支持可维持正常血量，并可根据需要快速、大量地将液体和血液制品注入泵回路。在术后过程中，ECMO支持可维持良好的全身灌注和减少血管加压药物的剂量，尽管严重的心功能障碍。ECMO部分卸荷左心室，以优化心肌恢复和限制肺损伤。在ECMO支持下实现了运送患者进行ct扫描，甚至腹部手术，无出血并发症和血栓形成。 ECMO pretreated heparinized tubing often allows a lower level of anticoagulation, especially when the pump speed is high.

在心脏损伤的病例中，关于心脏游离壁破裂的处理数据很少。诊断是基于与创伤背景下的系统超声心动图评估相关的临床状态[6］.手术治疗是强制性的，但没有明确的指导方针。使用ECMO支持已经在右心室爆发性损伤破裂中有描述[7]或处理严重的合并肺及心肌挫伤[8］.事实上，胸部创伤中的心肌挫伤可能需要大剂量的血管活性药物和时间来恢复。通过受伤心肌的手术缝合线是脆弱的，如果心肌壁张力过高，可能会撕裂肌肉。用ECMO部分卸除左心室可能在这些脆弱的手术修复中发挥作用。此外，这种暂时的机械循环支持提供了暂时的低心输出量，并允许减少血管活性药物的剂量，同时保持良好的器官灌注和功能。

综上所述，本病例强调ECMO支持是一种有用的工具，可用于创伤所致心脏破裂和/或肺损伤的外科治疗，并有利于术后恢复。

同意

作者Launey Yoann表示，这个案例报告符合期刊的要求。真正出色的“。当地IRB审查了该病例报告，并给予了作者发表该报告的书面许可。报告中对此进行了描述。

利益冲突

作者声明不存在利益冲突。

作者的贡献

所有作者都参与了论文的写作，并批准了最终论文。弗莱彻·埃尔万帮助准备人物和照片。

致谢

作者特别感谢Eric Slimani博士对这篇论文的仔细审查。

工具书类

1. G. Orliaguet, M. Ferjani和B. Riou，《钝性创伤中的心脏》，麻醉学第95卷第1期2，页544-548,2001。视图:谷歌学者
2. R. H. Bartlett，《体外生命支持:历史与新方向》，ASAIO杂志第51卷第1期5, 2005。视图:谷歌学者
3. R. Fedakar, N. Türkmen, D. Durak和联合国Gündoğmuş，“致命的心脏创伤:160个尸检案例回顾”，以色列医学协会杂志，第7卷，第498-501页，2005。视图:谷歌学者
4. P. G. R. Teixeira, C. Georgiou, K. Inaba等人，"钝性心脏创伤:从法医那里学到的教训，"杂志的创伤，第67卷，第5期6，第1259-1264页，2009。视图:出版商的网站|谷歌学者
5. S. J. Canovas, E. Lim, F. Hornero，和J. Montero，“左心室游离壁破裂手术:无体外循环补片胶修复，”欧洲心胸外科杂志，第23卷，第2期。4，第639-641页，2003。视图:出版商的网站|谷歌学者
6. W. A. Schiavone, B. K. Ghumrawi, D. R. Catalano et al，“超声心动图在非穿透性创伤性心脏破裂急诊处理中的应用”，急诊医学年鉴，第20卷，第2期。11页1248-1250,1991。视图:谷歌学者
7. E. Barreda, E. fletcher, S. Aubert，和P. Leprince，“体外生命支持在右心室爆炸伤继发破裂中的作用，”交互式心血管和胸外科，第6卷，第2期1，页87-88,2007。视图:出版商的网站|谷歌学者
8. P. T. Masiakos, E. F. Hirsch，和F. H. Millham，“体外膜氧合治疗严重合并肺和心肌挫伤”，创伤杂志第54卷第5期5，第1012-1015页，2003视图:谷歌学者

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