印度拉贾斯坦邦哥打两例百草枯中毒病例

摘要

百草枯(1,1 ' -二甲基-4,4 ' -联吡啶)是一种广谱液体除草剂，可意外或故意摄入，导致严重的，往往是致命的毒性。尽管广泛使用，但印度除草剂中毒的报道并不常见。在没有正确病史、非特异性临床特征和缺乏诊断检查的情况下，诊断往往很困难。我们报告两例致命百草枯中毒的三级护理医院，哥他，拉贾斯坦邦，印度。

1.介绍

百草枯是一种季氮除草剂，在作物种植前喷洒在不需要的杂草和其他植被上。它是一种快速、非选择性的化合物，通过接触和在植物内部的易位破坏绿色植物的组织。百草枯的除草活性是通过抑制光合作用中NADP对NADPH的还原而产生的。这种破坏导致超氧阴离子、单线态氧、羟基和过氧自由基的形成。这些活性氧(ROS)与膜上的不饱和脂质相互作用，导致植物细胞器的破坏，不可避免地导致细胞死亡[1]．在商业上，它是一种浓度为10-30%的二氯盐的褐色浓缩液体，商品名为“Gramoxone”，作为园艺用的棕色颗粒，称为“Weedol”，浓度约为5% [2]．百草枯中毒在世界范围内已被广泛报道，但在印度文献中仅描述了少数病例报告[3.- - - - - -5]．

我们报告了印度北部拉贾斯坦邦的两例致命百草枯中毒病例。这两名患者都住在一家三级护理医院。他们是农民，属于该州的一个地区，在那里，“Gramoxone”可以作为除草剂在田地里免费使用。在广泛的文献检索中，没有发现来自印度这个邦的百草枯中毒病例报告。

2.病例报告

2．1．案例1号

一名原本健康的34岁农民在摄入不明数量的液体1小时后被送往急诊室。病人的母亲描述这种液体可能是一种含有2,4- d活性成分的除草剂。吞下后，他有几次呕吐。其亲属否认癫痫发作。检查时，患者昏睡但清醒，发热(101.5°F)，心率110/min，正常，血压110/86 mmHg，呼吸频率20/min，氧饱和度(呼吸室内空气时)95%。他的口腔粘膜充血水肿。双侧瞳孔2mm，对光有反应。两肺野听诊清晰。其余的全身检查无明显异常。

在急诊科进行洗胃，反复给予炭剂剂量，入院重症监护病房(ICU)进行观察和进一步评估。在ICU，他接受了静脉输液和止吐(昂丹西酮)作为支持措施。初始全血计数、电解质、肝肾功能、动脉血气、血清淀粉酶和胆碱酯酶水平均在正常范围内。心电图示窦性心动过速，二维超声心动图示心室正常，LVEF为60%。首次胸片显示左侧下区浸润(图)1)．

入院8小时后，患者出现严重缺氧，SpO₂89%， 60%文丘里面罩。ABG显示PaO₂轻度呼吸性碱中毒。行快速序贯插管，给予机械通气。通过赖尔的导管吸入了新鲜的变异血液。诊断为肺误吸，开始服用哌拉西林-他唑巴坦和克林霉素。开始注射泮托拉唑。第二天，他仍然发烧。第2天的血液检查除BUN和血清肌酐轻微升高(26和1.5 mg/dL)外无显著变化。第2天动脉血气值为pH 7.42, PaCO₂34毫米汞柱和PaO₂64mmhg (50% FIO₂PEEP 5 cm H₂胸部x光片没有新的变化。第3天，他仍然发热和嗜睡。他FIO₂需求降低到40%。在随后的ICU治疗中，患者病情逐渐好转，第4天出现发热，氮血症从第3天开始好转。第6天，他意识清醒，服从命令，并有一个PaO₂/ FIO₂>300血化学正常。当天晚些时候他被拔管了。随后，他透露，他摄入的液体是含有百草枯24%的Gramoxone。第二天，他被转到A病房，4天后在精神科会诊后出院。

2．2．案例2号

一名31岁的女性患者因摄入20毫升二氯百草枯(Gramoxone-24% SL)的历史而入院于女性内科病房A。她从前两天开始就有少尿的病史。检查时，她有心动过速和呼吸过速。出现口腔糜烂和黄疸。神经系统检查，深腱反射缺失。其余检查正常。血清尿素243 mg/dL，肌酐10.5 mg/dL。血清总胆红素为7.2 mg%，结合胆红素为4.2 mg%。转氨酶升高(sgot - 189iu和sgt - 210iu)。碱性磷酸酶为217 KAU。 Patient was managed conservatively for two days including one session of haemodialysis and became hemodynamically unstable with features of adult respiratory distress syndrome. She died 2nd day despite of ventilatory support.

3.讨论

目前的病例对重症监护小组提出了一些诊断方面的挑战。首先，对于摄入的液体的身份有相当大的混淆。2,4-D是在摄入当天在田间喷洒的，所以最初怀疑是摄入的物质。其次，最初的临床特征是非特异性的。百草枯和2,4- d的最初症状为恶心、呕吐、嗜睡或粘膜烧伤。其中一些症状可能与抗胆碱能中毒相似[2]．在2,4- d中，肾脏衰竭和缺氧的后续发展也是众所周知的[6]．

急性百草枯自我中毒是亚洲、太平洋和加勒比部分地区的一个严重问题[7]．人类和动物接触百草枯的最常见途径，无论是意外还是有意，都是通过摄入或直接皮肤接触。如果服用百草枯，会引起口腔和咽喉的灼烧感，接着是胃肠道刺激，随后导致腹痛、食欲不振、恶心、呕吐和腹泻。直接接触百草枯溶液或喷雾可能导致皮肤烧伤和皮炎。百草枯溅入眼睛会刺激、灼伤，并导致角膜损伤和眼睛瘢痕。由于其蒸气压低和形成大液滴，在露天环境中使用的百草枯喷雾剂的吸入没有显示会引起任何显著的全身毒性;然而，众所周知，在温室等密闭空间吸入百草枯会导致致命的肺部疾病。不管它在哺乳动物系统中的给药途径如何，百草枯在大多数组织中迅速分布，在肺和肾中浓度最高。这种化合物通过能量依赖的过程在肺中慢慢积累。百草枯的排泄，在其未改变的形式，是双相的，由于肺的积聚，主要发生在尿液中，在有限的程度上，也发生在胆汁中[1]．百草枯中毒可引起局部和全身性影响。在印度一组17名患者中，最常见的症状是呕吐(100%)，其次是感觉改变(59%)、口腔溃疡或吞咽困难(53%)、呼吸困难(41%)或稀便(24%)[4]．百草枯的全身性影响包括肾和肝衰竭、肺水肿和纤维化、心力衰竭、休克、惊厥和多器官衰竭。以弥漫性肺泡炎和随后的肺纤维化的形式累及肺是百草枯中毒的标志。由百草枯引起的急性呼吸窘迫综合征通常在摄入百草枯24-48小时后出现[3.]．在我们的病人中，缺氧的原因是抽血。肾衰竭的原因是多因素低血容量、循环衰竭、败血症和与氧化还原循环相关的直接毒性[4]．

治疗包括通过立即引起呕吐或在卫生保健设施洗胃来清除摄入的百草枯。粘土(富勒土)和活性炭是有效的吸附剂。每两小时用胃管给药三至四次，每次60克。应停止补充氧，除非pO₂小于70毫米汞柱，因为氧气可能会导致由脂质过氧化介导的肺损伤[8]．使用活性炭的血液灌流已被证明可降低百草枯水平，但支持人类生存益处的数据尚不充分[4，9]．只有在摄入后4小时内开始，百草枯才有效，因为肺部的百草枯浓度在5-7小时内达到峰值[4]．血液透析被用作急性肾衰竭的支持，但它不会增加物质的清除，因为它会迅速分布到肺和其他器官[4]．环磷酰胺和甲基强的松龙联合免疫抑制在中重度病例中被证明是有益的，可以预防持续的炎症[5]．由于肺损伤的主要生化机制是由过氧化产生的氧自由基引发的，临床医生尝试了许多抗氧化治疗，希望它们可能会干扰这一过程。不幸的是，包括受控缺氧、超氧化物歧化酶、维生素C和E、n -乙酰半胱氨酸、去铁胺和一氧化二氮在内的研究都没有被证明有效[1，10]．

百草枯中毒的预后在很大程度上取决于百草枯的吸收量。据我们所知，这是印度拉贾斯坦邦报告的第一例百草枯中毒病例。报告这些病例是为了突出百草枯中毒的高死亡率，尽管在治疗和支持性护理方面取得了进展。

4.结论

百草枯中毒目前尚无特效解药。重要的是要建立早期诊断，采取积极的去污和预防进一步吸收。提高临床医生的认识和实验室诊断方法的可用性必将有助于成功地管理百草枯中毒。

参考文献

1. Z. E. Suntres，《抗氧化剂在百草枯毒性中的作用》毒理学，第180卷，第1期。1，页65-77,2002。视图:出版商的网站|谷歌学者
2. S. Singh, S. Yadav, N. Sharma, P. Malhotra, and P. Bambery， " Fatal 2,4- d (ethyl ester) ingestion， "印度医师协会杂志， vol. 51, pp. 609-610, 2003。视图:谷歌学者
3. S. Singh, P. Bambery, D. Chaudhry, G. Makharia, N. Kakkar，和D. Singh，《致命百草枯中毒:两例报告》，印度医师协会杂志，第47卷，第47期。8，第831-832页，1999。视图:谷歌学者
4. J. S. Sandhu, A. Dhiman, R. Mahajan, and P. Sandhu，《百草枯中毒的结果——五年研究》印度肾病学杂志， 2003年第13卷，第64-68页。视图:谷歌学者
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6. a . Bhalla, V. Suri, N. Sharma, S. Mahi, S. Singh，“2,4- d(乙基酯)中毒:在印度北部三级护理中心的经验”，急诊医学杂志，第25卷，第2期1，页30-32,2008。视图:出版商的网站|谷歌学者
7. L. Senarathna, M. Eddleston, M. F. Wilks等，“通过测定血浆百草枯浓度预测百草枯中毒后的结果”，QJM第102卷第1期4，页251 - 259,2009。视图:出版商的网站|谷歌学者
8. k·r·奥尔森，《中毒》，在当前医疗诊断及治疗帕帕达基斯(m.a. Papadakis)和蒂尔尼(l.m. Tierney)。，p. 1663, McGraw Hill, NewYork, NY, USA, 46th edition, 2007.视图:谷歌学者
9. C. Sittipunt，“百草枯中毒”呼吸道护理，第50卷，第5期。3，页383 - 385,2005。视图:谷歌学者
10. M. Eddleston, M. F. Wilks, and N. a . Buckley，“用免疫抑制药物治疗百草枯诱导的肺纤维化的前景和更好的预后预测的需要:一项系统综述，”QJM，第96卷，第2期11，第809-824页，2003。视图:出版商的网站|谷歌学者

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