手术治疗的时机和死亡率之间的关联15813年急性胰腺炎

文摘

客观的。为了找到时间之间的定量关系坏死性胰腺炎的外科干预和死亡的风险。方法。广义相加模型应用于估计的数量之间的关系,手术时间(从第一次手术治疗急性胰腺炎的发病)和死亡的风险调整的人口特征、感染、器官衰竭和重要的实验室指标提取的电子医疗记录的四川大学华西医院。结果。我们分析了1176名住院患者胰腺排水、胰腺清创术,15813急性胰腺炎或胰腺切除术经验回顾。它表明,当手术时间要么是模仿单独或调整的感染或器官衰竭,一个l型手术时间和死亡风险之间的关系。当手术时间在32.60天,死亡的风险大于50%。结论。有一个l型手术治疗的时机和死亡风险之间的关系在坏死性胰腺炎。

1。介绍

外科手术适应症急性胰腺炎(AP)胰腺继发感染,继发感染,或压迫症状,主要包括胰腺或胰周坏死症状或继发感染和器官衰竭。众所周知,早期清创与高发病率和死亡率有关,和建议推迟了至少4周后急性胰腺炎发作。建议的指导方针坏死性胰腺炎的手术时机从美国、英国、意大利、芬兰和日本延迟尽可能不建议个人(1- - - - - -6]。这些建议缺乏细节可能导致很大的差异在实践中最佳手术时机的选择。

先前的研究[7,8在外科干预的时机主要计算从入学的时间。每个病人的入学时间是容易受到各种各样的因素,如经济因素和医疗资源的可用性。因为巨大的差异的时间承认,通常会有某些错误根据入学的时间。更合理的评价应该从AP发病计算(腹痛发作的时间)。此外,以往的研究主要是定性研究。前瞻性研究223定义良好的早期和晚期患者干预与亚组分析multiorgan失败和感染坏死(使用8]。然而,他们不能连续给死亡的风险对应一个特定的时间点。感染和器官衰竭作为关键因素在决定是否要接受手术,被认为是坏死性胰腺炎患者死亡率的因素(9,10]。观察到器官衰竭是更容易确定死亡率在美联社11,12]。当一个来自荷兰的前瞻性群组研究显示,没有感染之间的联系,出现器官衰竭,器官衰竭,持续时间和死亡率的坏死性胰腺炎患者(13]。更重要的是,胰淀粉酶是美联社的诊断标准之一(14]。高密度脂蛋白入院后48小时内是一个很好的预测美联社的严重性(15),这样严重的影响可以调节早期的高密度脂蛋白。白细胞计数在感染的招生是一个很好的指标,它可以用来调整感染死亡率的影响(16]。肌酐是肾功能衰竭的诊断标准(14]。收集这些信息可能是劳动密集型的,往往导致一个小样本大小。因此,它是至关重要的,这些信息可以从电子病历(EMR)获得没有额外成本是研究基于大样本的大小。

因此,我们应用广义相加模型之间的关系量化手术时间(从美联社首先手术治疗)的发病和死亡的风险,15813年住院病人诊断为美联社从EMR,以及调整了人口特征、感染、器官衰竭,和重要的实验室指标。

2。材料和方法

2.1。研究背景和人口

坏死性胰腺炎的手术方法可以分为三类:排水、胰腺切除术,胰腺坏死组织切除+大量排水(5]。因此,我们研究病人定义如下:(1)根据ICD编码与美联社入院时诊断(ICD-9: 577.0, ICD -: K85)和(2)具有至少一个外科手术经验包括胰腺排水、胰腺清创术,或胰腺切除术相同的遭遇。在一开始,包括15813例确诊为急性胰腺炎。提取后的手术记录患者,1176例患者包括最后(见图1)。本研究回顾性收集数据的AP患者和闪光灯后指南(17观察性研究)。批准的研究协议的四川大学华西医院伦理审查委员会,和需要知情同意放弃由于回顾性研究的性质。

2.2。数据收集和定义

入院后,所有患者诊断为美联社从四川大学华西医院最初接受传统治疗。患者的病因是主要的胆汁,酗酒等等。当腹部疼痛,严重的临床恶化,或发展临床脓毒症持续或复发的迹象,摄影是执行。确诊或疑似感染坏死患者被建议接受手术治疗基于CT结果。然后,有经验的放射科医生外科医生讨论情况决定手术治疗的类型和时间,四个星期后尽可能推迟发病。当病人有持续的脓毒症的临床表现,及时手术干预被认为是。回顾性数据提取EMR的四川大学华西医院从2010年到2018年,包括人口学特征、实验室测试中,生命体征和死亡的信息。如果是阳性细菌在胰腺或胰周流失,脓,或分泌物,病人被感染。呼吸衰竭是指血液中氧的分压气体分析不到60毫米汞柱或使用呼吸器。循环衰竭被定义为舒张压不到60毫米汞柱或收缩压小于90毫米汞柱,使用作用于血管的药物。 Kidney failure was defined as creatinine greater than 177 μmol / L。从AP发病到入院时间问医生。实验室测试结果从实验室信息系统中提取,和临床事件提取(生命体征信息,等等)的护理系统。

2.3。统计分析

我们使用一个正则表达式(18]提取患者特定的外科手术经验和AP的临床发病的EMR的住院病人诊断为美联社。我们研究了死亡,存活的区别具体手术治疗后住院病人诊断为美联社。比较两组的基线,包括重要的实验室指标,感染和器官衰竭。 - - - - - -测试和卡方测试是用来评估两组之间的差异。

考虑到许多临床因素之间的关系和死亡的风险往往不是线性广义相加模型(18)允许把每个变量在模型中不同的非线性形式,广义相加模型被用来探索之间的联系手术治疗的时机和死亡的风险,控制潜在的混杂因素如感染和器官衰竭。我们假设病人的死亡服从伯努利分布。广义相加模型的公式如下: ,在哪里是死亡,是拦截,是自变量,表示th病人,独立变量的非线性函数。是一个光滑的三次样条回归函数制定在这项研究中。支撑的方法被用来评估模型,和Akaike hyperparameter被选中的信息标准(AIC)。基于人口特征和重要的实验室指标的调整,我们首先调整的感染,其次调整的器官衰竭,最后模拟手术时间孤独。当一个变量缺失的值,病人与缺失值删除。这是统计学意义如果值小于0.05。所有的数据分析是在R软件完成的。

3所示。结果

3.1。基线特征

在这项研究中,1176名患者的平均年龄 年,780名(66.33%)的男性外科手术(胰腺排水、胰腺清创或胰腺切除术)在15,813例诊断为美联社入院时进行了分析。数量的患者呼吸衰竭、循环衰竭、手术治疗之前和肾衰竭36(3.06%)、522年(44.39%)和171年(14.54%),分别为。有463名(39.37%)患者感染。从AP发病到入院时间和第一外科干预 天, 天,分别。总住院天数 天。六十二名(5.27%)患者手术治疗后死于医院。

之间的基线死亡,存活患者手术治疗后比较。两组之间没有差异对年龄和性别。高密度脂蛋白幸存患者的入院时有点高于病人去世了。死亡患者的2.45倍和2.44倍比存活患者淀粉酶入院时和最大术前肌酸酐,分别。白细胞计数在承认看起来相似。感染和器官衰竭的比例死亡组高于生存组除了呼吸衰竭无统计差异。从AP发病死亡患者的住院和手术干预是幸存下来的短于病人,而总住院时间没有统计学意义(见表1)。

3.2。造型手术时间和死亡率调整的感染

首先,我们模拟手术时间和死亡率调整的感染,以及其他协变量。公式如下: ,在哪里是时候从AP发病到外科手术,是年龄,是性别,是否感染,高密度脂蛋白在承认,淀粉酶在承认,然后呢是入学的白细胞计数( , %)。淀粉酶、高密度脂蛋白入院,手术时间与死亡统计协会调整了年龄、性别、感染,白细胞计数入院时(见表2)。

我们进一步分析了死亡的独立危险因素和风险之间的关系。图2表明大约有一个l形之间的关系从美联社外科干预的发病和死亡的风险,这意味着过早手术死亡的风险高于推迟手术。姜是老的小的高密度脂蛋白或淀粉酶越高住院和死亡的风险越高。死亡的风险在白细胞计数录取首次上升,然后下降。阴影区域代表95%置信区间。

3.3。模拟手术时间和死亡率调整的感染和器官衰竭

其次,我们模拟手术时间和死亡率调整感染和器官衰竭,以及其他协变量。公式如下: ,在哪里是时候从AP发病到外科手术,是年龄,是性别,是否感染,高密度脂蛋白在承认,淀粉酶在承认,入院时白细胞计数,是最大的术前肌酸酐,呼吸衰竭,是否循环衰竭,是肾功能衰竭( , %)。淀粉酶在承认与死亡统计协会调整了手术时间、年龄、性别、感染、器官衰竭和其他实验室指标(见表3)。

死亡的独立危险因素和风险之间的关系进行了分析。图3显示包含更多的变量后,手术时间之间的关系,年龄、高密度脂蛋白,淀粉酶,白细胞计数和死亡的风险仍然类似。死亡的风险是高在一个特定的范围和低肌酐的两端。

3.4。模拟手术时间和死亡率

最后,我们开发了一个模型调整年龄、性别和高密度脂蛋白作为制定 ,在哪里是时候从AP发病到外科手术,是年龄,是性别,高密度脂蛋白入院时,发现手术时间和死亡风险之间的关系。年龄和性别,以及高密度脂蛋白,是用来调整美联社的基本特征和严重程度,分别。基于前提,手术时间和死亡风险之间的关系在感染和未感染组也进行了研究。在本节中,我们应用广义相加模型基于不同样本:所有患者( ,144年, %),感染患者( , 未感染患者(%), , %)。有一个手术时间和死亡率之间的统计相关性三组。

图4显示,手术时间和死亡之间的关系在所有类似,感染和未感染的病人。因为死亡的风险非常低100天的手术时间后,我们只发现手术时间在100天内。手术时间和死亡之间的关系是相同的在感染和未感染病人组。手术时间32.60,32.84,和36.55天,感染,和未感染病人,分别有50%的死亡风险。死亡的风险将会超过50%,如果手术时间低于阈值。

4所示。讨论

本研究调查坏死性胰腺炎的手术时机和死亡之间的关系基于大样本的EMR。美联社的住院病人的具体手术(胰腺排水、胰腺清创或胰腺切除术)是模仿,他几乎是坏死性胰腺炎患者。根据我们最好的知识,之间没有定量研究手术治疗的时机(来自美联社首先手术治疗)的发病和死亡的风险在坏死性胰腺炎。这项研究是第一个案例。有一个l形手术时间和死亡风险之间的关系在坏死性胰腺炎,表明过早手术有坏死性胰腺炎患者死亡的风险更高。这种关系是敏感性分析后依然强劲。

在描述性分析,从AP发病到外科手术,时间从AP发病到入院,高密度脂蛋白入院时,淀粉酶在承认,最大术前肌酸酐、感染、循环衰竭,肾功能衰竭有统计差异对死亡。这些变量在模型中进一步把同时检查是否有一个真正的对死亡的影响。在第一个模型合并感染等,结果表明,较低的高密度脂蛋白入院时,死亡的风险越高,这与之前的研究一致(15]。第二个模型包含的感染和器官衰竭以及其他协变量,两者之间的关系相似,但无统计学意义。淀粉酶在统计上显著的感染或器官衰竭。淀粉酶越高,死亡的风险越高,死亡的风险超过50%淀粉酶超过175.54时更易与L。白细胞计数的死亡风险是先缓慢上升,然后下降很快。最可能的原因之一是,医生会给出一个抗生素治疗白细胞计数控制在正常范围内的概率,减少感染时,白细胞计数超过 。因此,死亡的风险会下降时,白细胞计数超过 。在这两种模型,感染没有统计学意义,与郭等类似的结果。11我们提出的模型可以处理一个共线的独立变量。呼吸衰竭、循环衰竭、肾衰竭和肌酐后未达到统计上的显著水平包括在第二个模型中,与荷兰胰腺炎研究小组的发现一致(13]。然而,我们发现,死亡的风险很低肌酐过高或过低时,和死亡的风险高于50%,肌酐从73.55到818.06不等μmol / L。年龄和死亡之间的关系,虽然无统计差异在第一和第二个模型,它会随着年龄增加死亡的风险增加。

一些不可能没有统计学差异,但此前的数据我们可以看到,这些变量与死亡风险有规律,和我们的模型做了一个阈值50%的死亡风险,这是值得注意的外科医生。调整后的感染,手术时间和死亡仍具有统计学意义。但调整后的器官衰竭,没有统计学意义。无统计差异并不意味着两者之间没有真正的协会。统计差异等很多因素有关独立变量和样本大小的选择。因此,为了找出手术时间和死亡风险之间的关系,我们终于模仿手术时间调整年龄、性别和高密度脂蛋白在入学以来人口因素亦可作为住院病人死亡率的预测在美联社19]。发现,当手术时间是独自模仿或调整的感染或器官衰竭,l型关系。手术时间是32.60天内死亡的风险大于50%。不仅如此,这项研究也得到相对应的死亡风险在每个时间点手术治疗的时机。虽然手术时间和死亡之间的关系是类似的感染和未感染组,感染组的手术时间(32.84天)早些时候比未感染组(36.55天)50%的死亡风险,并从早期手术死亡风险的未感染组为77%,这有点高于感染组(72%)。

虽然淀粉酶是一种急性胰腺炎的诊断标准,淀粉酶和急性胰腺炎的严重程度之间的关系很少报道。然而,有许多原因患者血液的淀粉酶水平异常,包括突然的胰腺的炎症,长期胰腺炎,胰腺周围充满液体的囊,胰腺癌,胆囊炎症和肾脏问题。这项研究的结果表明,淀粉酶越高,死亡的风险越高。这个结果的原因还可能是有其他疾病引起高淀粉酶,除了急性胰腺炎。各种疾病的共同作用下,死亡的风险增加。如果单独考虑的影响,不同的手术时间之间的定量关系和其他协变量在不同水平和死亡的风险可以为外科医生是一个很好的参考。这项工作的结果是基于EMR。其他医院可以使用这个研究战略获得的初步结果,然后进行勘察设计。因此,这项研究提供了一个前瞻性研究的重要前提。

然而,仍然有一些限制。从EMR回顾性数据提取,模型的性能与数据的质量密切相关。死亡病例住院和死亡的原因并不是基于EMR可用。由于中国文化特色,一些病人不想死在医院将早期出院,这些死亡将不会记录在EMR。因此,在这项研究中,死亡率低估,及其与手术时间的关系也被低估了。另一方面,由于广义相加模型不能分析变量之间的相互作用,可能存在变量之间的相互作用。这是模型本身的局限性。

5。结论

总之,通过应用广义加性模型,我们得到手术时间之间的关系(从美联社首先手术治疗)的发病和死亡的风险在控制人口统计学特征、感染、器官衰竭,坏死性胰腺炎的重要实验室指标。有一个l型手术治疗的时机和死亡风险之间的关系在坏死性胰腺炎,为外科医生做手术时的决策提供重要的参考。

数据可用性

在生成的数据集和/或分析在当前研究可从相应的作者以合理的要求。

的利益冲突

作者宣称没有利益冲突有关的出版。

作者的贡献

兰兰和加威罗同样起到了推波助澜的作用。

确认

这项工作得到了四川省科技计划(批准2019年yfs0147和格兰特2016 sz0072), 1 * 3 * 5项目学科卓越,华西医院,四川大学(格兰特ZYJC18010), 1 * 3 * 5 excellence-Clinical研究孵化项目的工程学科,华西医院,四川大学(2019年格兰特hxfh022),博士后研究项目,四川大学华西医院(批准2019 hxbh039)。

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