文摘

54个2型糖尿病neuroischemic足溃疡患者随机治疗dalteparin 5000 IU, (),或生理盐水,(),每天一次,直到溃疡愈合或最多为6个月。33患者normo - 15微,6 macroalbuminuria。尿IgM水平和免疫球蛋白₂分别在47岁和50个病人升高。尿IgM和免疫球蛋白水平升高₂表明肾小球大小选择性下降。尿IgM水平与igf - 1 / IGFBP-1和IGFBP-1水平有关。Dalteparin治疗尿葡糖氨基葡聚糖水平增加()和血清IGFBP-1 (),而没有显著影响被认为在任何其他的参数进行了研究。总之,dalteparin治疗2型糖尿病患者尿白蛋白水平没有影响,IgM或免疫球蛋白₂尽管显著增加尿液中粘多糖。尿IgM和免疫球蛋白水平升高₂可能更敏感标记的肾脏疾病比2型糖尿病患者的蛋白尿和抗高血压治疗。

1。介绍

蛋白尿是糖尿病肾病的标志和广泛的血管损伤的重要因素1]。速记假说认为,基于基因的干扰在生产或硫化硫酸乙酰肝素(HS)导致减少硫酸化和带负电荷的HS粘多糖(GAG)侧链。带负电荷的HS咽侧链通常存在于细胞外基质和血管基底膜。高血糖水平低导致呕吐代谢和酶的活性硫酸化的HS (2]。减少带负电荷的HS呕吐可能诱发transvascular渗透率的增加带负电荷的血浆蛋白,促进血管和肾小球的变化(1,3- - - - - -5]。积极的肝素对糖尿病肾病的影响已被证明在实验研究6- - - - - -8]。在人类糖尿病患者,一些研究显示减少尿白蛋白排泄unfractioned肝素治疗期间,低分子量肝素(LMWH),与sulodexide或口服治疗,表明这些化合物可以改善呕吐新陈代谢和硫酸化的HS (3]。因此,在1型糖尿病患者,与依诺肝素治疗,sulodexide或LMWH白蛋白排泄率下降9,10),而在2型糖尿病患者,对蛋白尿的影响似乎不太一致的(3]。在尼尔森的研究et al .,三个星期的每天注射LMWH tinzaparin没有影响2型糖尿病患者的蛋白尿(11]。我们早些时候报告了一种改进的结果慢性neuroischemic足溃疡在糖尿病患者长期治疗dalteparin [12]。dalteparin的有利影响溃疡的结果对凝血酶抑制影响一代和改善止血剂和微血管功能(13]。dalteparin的描述影响可能是有益的,不仅对neuroischemic糖尿病足溃疡的结果也为其他并发症,如糖尿病肾病。因此,这个辅助研究的目的是调查的影响与LMWH dalteparin治疗在糖尿病患者的蛋白尿和严重的血管并发症。肾小球过滤的选择性进行了研究,通过分析不同大小的分子尿排泄和费用(14- - - - - -17),测定分析了IgM的大小,和免疫球蛋白₂和免疫球蛋白₄测定肾小球过滤的中性和负面指控,分别。肾小球系膜基质营业额评估通过测量尿排泄的细胞因子转化生长因子β1 (TGFβ1)(18]。此外,我们分析了胰岛素样生长因子1 (igf - 1)和IGF-binding蛋白1 (IGFBP-1)自IGFBP-1 [19)和IGF1已被证明与糖尿病肾病相关的独立程度的白蛋白(20.]。推测,igf - 1低活动可能诱导细胞凋亡或损失的足细胞,从而导致肾小球硬化症(21]。

2。对象和方法

2.1。主题

前面描述的87糖尿病患者12]与外周动脉闭塞性疾病(PAOD)和慢性足部溃疡,54岁的2型糖尿病患者尿液收集完成被纳入本研究。所有的病人服用75毫克阿司匹林随机化前至少4周以来每天一次,在整个研究期间。

2.2。方法

前瞻性,双盲,安慰剂对照的多中心研究评估的影响dalteparin(陈香美,辉瑞)主要neuroischemic足溃疡的治疗(12),其次在止血剂和微血管功能(13),肾排泄的蛋白质。患者被随机分配治疗0.2毫升每日皮下注射dalteparin (25000 U /毫升)或生理盐水,直到溃疡愈合或最多为6个月。

定时的尿液收集连续三天前和治疗结束时储存在−20°C和肾实验室分析,隆德。微量白蛋白尿是定义为一个平均值的尿液收集20到200μ克/分钟或u-albumin /肌酐比值3-30毫克/更易。下面一个排泄这些水平定义为normo——一个排泄macroalbuminuria上面。

尿白蛋白(22),总呕吐(23],IgM [24),免疫球蛋白₂,免疫球蛋白₄(25]分析了如前所述。生物活性TGFβ1分析商用试验(Emax免疫测定系统,Promega Corp .)、麦迪逊、WI,美国)。U-creatinine与酶分析方法(EKTACHEM、临床化学幻灯片,强生(Johnson & Johnson)临床诊断,罗切斯特,纽约,美国)。HbA_{1 c}被一个immunoturbidimetric分析方法(通用机械手3 HbA_{1 c}罗氏诊断)。HsCRP和S-AA用particle-enhanced immunonephelometric方法(BN,戴德贝林)。IGF-I [26]和IGFBP-1 [27)测定血清中通过放射免疫检定法(ria)。

2.3。统计方法

数据显示为均值和SD和倾斜的变量值(最大和最小值)。对于差异科目我们使用弗里德曼的测试,与Wilcoxon符号秩检验事后考验。卡方检验是用于比较分类变量的分布的差异。测试主题组之间的差异,Mann-Whitney测试使用。值低于0.05被认为是重要的(2-tailed)。使用SPSS统计程序。

2.4。道德的考虑

研究协议是经当地伦理委员会批准的中心和瑞典的医疗产品。从所有的病人获得书面知情同意。

3所示。结果

3.1。病人的特点

54例2型糖尿病患者能够离开时间尿液收集连续三天前和结束时的治疗时期。所有患者PAOD、周围神经病变和慢性足溃疡。7病人dalteparin和10在安慰剂组患有心肌梗塞,在安慰剂组和两个病人经历了腿截肢。除了更多的烟在安慰剂组,两组患者基线特征之间没有不同(表1)。水平的HbA_{1 c}在基线(表1)和治疗期结束时(dalteparin: 7.0 (4.9 - -10.8) %;安慰剂:6.3(4.6 - -8.7)%)组之间没有显著差异。十个病人dalteparin组和安慰剂组11微——或者macroalbuminuria(表1)。36例,其中包括23所料患者正常蛋白尿,在抗高血压治疗(表1)。

3.2。治疗期

治疗期和dalteparin没有明显不同于安慰剂组的治疗期。它持续了26中值和范围8 - 26周。

3.3。肾参数

在基线,33名患者normo, 15微,6 macroalbuminuria。36例,其中包括23所料患者正常蛋白尿,在抗高血压治疗(表1)。十个病人dalteparin组和安慰剂组11微——或者macroalbuminuria(表1)。47个病人显示尿IgM水平升高(图1),而50岁患者尿免疫球蛋白水平升高₂,表明减少肾小球大小选择性。12个患者免疫球蛋白的比率₂/免疫球蛋白₄小于1表明减少电荷选择性,而8患者尿液GAG水平小于或等于2毫克/更易。

尿呕吐增加从2.43(0 - 8.65)毫克/更易从基线值的3.40(1.25 - -8.0)毫克/更易在dalteparin疗法(),而呕吐水平没有显著改变在安慰剂组(基线:2.53(0 - 8.99毫克/更易)。所有其他泌尿系统参数,包括肾小球滤过率(GFR), dalteparin之间没有显著差异,安慰剂治疗患者在基线或治疗(表的结束1和2;治疗结束数据没有显示)。基线水平的收缩压,HbA_{1 c},S-HsCRP S-creatinine S-AA、S-IGF S-IGFBP-1 U-GAG, U-IgG₂/免疫球蛋白₄没有显著不同患者normo -和微观或macroalbuminuria(表吗2),没有发现关联之间的尿插科打诨,HbA_{1 c}、血压和尿的参数。尿液的免疫球蛋白水平₂和免疫球蛋白₄高患者微所料——或者macroalbuminuria比那些正常蛋白尿()(表2)。dalteparin-induced增加尿插科打诨的独立程度的蛋白尿,并没有发现性别差异(数据没有显示)。dalteparin治疗无显著影响被尿排泄的蛋白质所料患者正常蛋白尿,或微患者或macroalbuminuria(表3和4)。

3.4。从对照组比较数据

与对照组相比,(28),尿的免疫球蛋白水平₂在微型飞行器或患者更高macroalbuminuria所料正常在那些正常蛋白尿。水平的免疫球蛋白₄是正常的,而免疫球蛋白₂/免疫球蛋白₄比率,IgM TGFβ值1 (18]无论增加蛋白尿的程度(供参考值,见下表2)。

3.5。炎症参数,igf - 1和IGFBP-1

hsCRP的水平,SAA, S-IGF-1 S-IGFBP-1类似dalteparin和安慰剂组在基线和治疗期间(数据未显示),除了S-IGFBP-1而增加患者micro-macroalbuminuria相比安慰剂组患者(表3和4)。没有发现任何关联的尿参数或糖化血红蛋白水平。与收缩压S-IGF-1负相关条目(,,)。SAA和hsCRP消极与收缩压在端点(,,和,,;职责)。normo之间没有差异被发现——和微观——或者macroalbuminuric病人(表2)。然而,尿IgM /肌酐比值相关IGF1 / IGFBP1 (,,)和IGFBP1 (,,)。

4所示。讨论

本研究的结果表明,6个月的治疗LMWH dalteparin对肾小球功能没有影响,炎症参数,或尿蛋白水平尽管插科打诨的尿排泄增加。我们的结果扩展早先研究的结果显示,三个星期的LMWH治疗没有效果在2型糖尿病患者的蛋白尿(11]。这些发现与效应出现在1型糖尿病患者显示减少蛋白尿在1 - 3月未分离肝素或LMWH治疗(9,10]。造成这种差距的原因之间的蛋白在肝素对尿排泄的影响1型和2型糖尿病患者还不清楚,不能用目前的研究来解释。然而,肝素分子的结构可能是重要的,因为混合成分硫酸化呕吐和硫酸乙酰肝素,例如,danaparoid [31日),似乎更有效的2型糖尿病患者。另一个复合sulodexide葡萄糖的混合物glycos aminoglycan dermatan硫酸盐在早期研究似乎是有效的(32),后面的双盲随机对照研究表明,药物无法降低2型糖尿病肾病患者尿白蛋白排泄和微蛋白尿33]。

总尿插科打诨的水平增加dalteparin治疗期间,这可能是由于肾小球插科打诨的归还或仅仅通过增加尿排泄dalteparin [34]。所得到的低分子量肝素dalteparin由强酸性硫酸化多糖链平均分子量为5000和大约90%的范围内的材料2000 - 9000。我们组的早期研究显示正常排泄normoalbuminuric插科打诨的1型糖尿病患者,而在微观水平下降,macroalbuminuric患者(25]。相比之下,目前的研究显示,插科打诨的水平无显著差异正常或增加患者尿白蛋白排泄。

正常情况下,免疫球蛋白的尿水平₂,免疫球蛋白₄,IgM都觉察不到。在目前的研究中,更多的病人增加了尿免疫球蛋白的水平_2,免疫球蛋白₂/免疫球蛋白₄比,比患者微IgM——或者macroalbuminuria。肾小球毛细血管壁的负电荷的丧失会导致“有效”的小孔隙半径与带负电荷的大分子增加~ 4.5 nm,它允许通过白蛋白。大的蛋白质,如免疫球蛋白(摩尔半径5.5海里)或IgM(摩尔半径12海里),仍无法通过这个途径。免疫球蛋白通过肾小球毛细血管壁通过毛孔大,虽然IgM可以渗透肾小球毛细血管壁仅通过分流术(28]。因此,提高运输的免疫球蛋白g表示增加大孔的密度,密度尿IgM表明浓度的增加而增加肾小球毛细血管壁的分流术(28]。在目前的研究中,47岁的患者可检测IgM的水平,而只有21患者蛋白尿;因此,肾脏疾病患者被发现不是尿白蛋白检测分析。由于外周动脉闭塞性疾病是一个广泛的血管疾病的标志,可以预计,在目前的研究中会有更多的病人蛋白尿。数量少的原因之一可能是抗高血压药物治疗,这在目前的研究中很普遍。因此,蛋白尿可能是一个不敏感参数对肾病患者抗高血压治疗。LMWH对其他泌尿系统参数没有影响研究,免疫球蛋白₂/免疫球蛋白₄,免疫球蛋白₂或IgM。近年来新技术的基因组和蛋白质组学方法分析发现一些新的标记等肾脏疾病的嗜中性粒细胞gelatinase-associated lipocalin (NGAL),肾损伤molecule-1 (KIM-1)和podocin35- - - - - -37]。然而,物质还没有被证明是重要的预后价值,因此研究结果并没有导致改善糖尿病肾病的管理(38,39]。

我们曾发现更高的IgM肾排泄,免疫球蛋白₂,免疫球蛋白₂/免疫球蛋白₄比1型2型糖尿病患者与公开的肾病虽然相似程度的蛋白尿(28]。因此,蛋白尿的2型糖尿病患者可能是由于大小选择性的改变肾小球毛细血管壁的性质,包括发生一视同仁的“分流途径,”而不是由电荷选择性[15]。我们曾发现IgM分泌的增加是一个贫穷的预后因子(40]。IGFBP-1基因已经怀疑是保护了肾病(19),可能通过改变IGFBP-1绑定igf - 1与当地影响肾脏。血管疾病患者在本研究我们发现IgM分泌的增加,因此这些患者可能增加风险。我们进一步发现积极联系IGFBP-1和排泄IgM表明高IGFBP-1可能与肾小球损害有关。因此,我们能够证实的igf - 1水平降低,增加IGFBP-1水平在2型糖尿病肾病患者20.]。此外,IGFBP-1增加到dalteparin患者水平明显高于安慰剂组。这些水平上升的原因尚不清楚,但可能是由于减少了IGFBP-1的蛋白水解作用。符合的一项研究Sharma et al。18),目前的研究表明增加尿的TGF水平β1在2型糖尿病患者。然而,TGF的水平β1也不受dalteparin影响治疗。

总之,本研究显示没有dalteparin对肾小球过滤的影响尽管增加S-IGFBP-1水平和尿水平的插科打诨。因此,研究表明,2型糖尿病患者的蛋白尿的改变可能是由于size-selective肾小球毛细血管壁的属性。IgM和免疫球蛋白₂似乎是严重的血管疾病的标记比蛋白尿。

缩写

免疫球蛋白:	免疫球蛋白G
TGFβ1:	转化生长因子β1
igf - 1:	胰岛素样生长因子1
IGFBP-1:	胰岛素样生长因子结合蛋白1。

确认

作者要感谢Ann-Christin Salomonsson,微循环实验室,卡罗林斯卡医学院,临床科学学系Danderyd医院,斯德哥尔摩,Asa佩特森,肾实验室,隆德大学医院,娴熟的援助和Inga-Lena Wivall(分子医学和手术,卡罗林斯卡研究所)的帮助与igf - 1的分析和IGFBP-1。收到拨款法玛西亚公司的,瑞典心肺基础,斯德哥尔摩郡议会和研发部门的公共卫生和医疗服务委员会和瑞典研究理事会(VR 04224)。本研究从法玛西亚公司支持的一种无限制的补助金,也提供dalteparin和安慰剂注射。法玛西亚公司没有输入到研究设计,其执行或解释的结果。