严重创伤性脑损伤后的残疾、认知和情绪障碍的长期随访

摘要

目标。为了评估患者严重TBI（S-TBI）从3个月到长达7年的创伤后残疾，认知和情感障碍的临床过程。方法。在瑞典北部进行了s-TBI的前瞻性队列研究。采用Glasgow预后扩展量表(GOSE)、医院焦虑抑郁量表(HADS)和Barrow神经学研究所脑高级功能筛查(BNIS)对年龄18-65岁的急性格拉斯哥昏迷3-8级患者进行评估。结果。3个月后GOSE和BNIS评分均有显著提高(GOSE平均值: ,bni的意思是: )至1年(平均: , ,bni的意思是: , ）但1 - 7年无明显改善(GOSE平均值: , ,bni的意思是: , )在受伤之后。1岁时的BNIS亚量表“言语/语言”与7岁时GOSE的有利结果显著相关( ,CI：1.004-4.456， )。结论。这些发现表明，在s-TBI后，残疾和认知能力似乎会随着时间的推移而改善，并且在1年到7年之间相对稳定。由于部分BNIS亚量表的认知功能与GOSE结果相关，这些结果表明认知功能的筛查和随访对s-TBI患者的康复具有重要意义。

1.介绍

创伤性脑损伤(TBI)是世界各地的一个重大公共卫生问题，是造成劳动年龄人口死亡和长期残疾的主要原因[1]。最广泛使用的TBI分类是基于入院意识（LOC）的电平，通过格拉斯哥昏迷量表（GCS）[定义2]。创伤性脑损伤的各个层面的年发病率（TBI;轻度，中度和重度根据对GCS 3-15）为250-350,000 /年[3.- - - - - -5]。严重创伤性脑损伤(s-TBI)入院时GCS为3 ~ 8;更为罕见，估计发病率为每年3 - 12/10万[4];死亡率最高[6]。这种损害构成一个重大的健康问题，给病人及其家属造成巨大痛苦，在个人和社区一级造成广泛后果。s-TBI患者属于异质性群体，具有不同复杂性的缺陷和损伤，可影响身心状态以及社会和家庭生活[7]。认知缺陷和情绪障碍，包括抑郁和焦虑的症状，已被证明会影响创伤性脑损伤后康复目标的实现，是造成创伤性脑损伤后残疾的主要原因[8]。由于认知和情感障碍并不明显最初，很难让其他人了解的严重程度和问题，S-TBI是必须应付的人。

各种各样的量表被开发用于评估认知、抑郁、焦虑和创伤性脑损伤后的残疾。大多数关于认知缺陷的研究都集中在记忆力、注意力/集中和视觉空间能力方面。9,10，但是这些区域结合情感功能、取向和意识的影响还没有得到同样程度的研究。Barrow神经学研究所高级脑功能筛查(BNIS)是一种用于测量TBI患者认知和情感障碍的仪器[11]。脑外伤后抑郁和焦虑的患病率差异很大，可能与不同的评估方法有关。临床医疗保健中最常用的工具之一是医院焦虑和抑郁量表(HADS) [12]已经研究了大量的不同的患者组。为了测量S-TBI后的结果中，格拉斯哥预后量表（GOS）是常用的[13,14]。这是一个全球性的，有点粗糙工具，只能大致区分不同等级残疾。在GOS，格拉斯哥结局量表扩展（GOSE）的更先进的版本，也因此被开发出来，允许创伤后残疾的进一步微调了分类。

的S-TBI集中在急性期大多数研究再短的随访期。在患者的S-TBI（在ProBrain研究）以前全国多中心研究，我们外伤后评估认知和情感功能的临床病程3周至1年[15]。

在本研究中，其目的是评估患者的残疾，认知S-TBI从瑞典北部（在ProBrain人口的亚组）临床过程和情感障碍高达外伤后7年。

2.方法

2.1。设计

本研究设计为前瞻性队列研究。

2.2。病人

该研究纳入标准为患者，年龄18-65岁，患有急性S-TBI具有最低nonsedated GCS（格拉斯哥昏迷量表）2]评分3-8 8内部后24小时的创伤。本研究的排除标准3周损伤内死亡。37例（11女，26男）与S-TBI被录取从2010年1月至2011年12月到神经创伤中心（NC）的于默奥大学医院。这37例患者为瑞典，冰岛多中心研究ProBrain，预期2年的研究，为期一年的随访重度颅脑损伤的一部分。15]。

2.3。程序

在37例S-TBI急性期的神经创伤中心（NC）于默奥大学医院接受治疗，覆盖了北生区（NHR）覆盖的地理区域，包括瑞典总面积的将近一半（136373 km²)。它分为四个县，并具有大约900000个居民，从而仅包含10％全国总人口的。患者3个月，1年进行了评价，并直至损伤后7年。评估发生在患者的当前护理设置或在自己的家园，并通过同一康复医师在所有时间点进行。

2.4。仪器

2.4.1。巴罗神经学研究所屏幕高等脑功能（BNIS）

巴罗神经学研究所高级脑功能筛查(BNIS) [11是一种认知筛选测试，测试对象包括语音和语言功能、方向、注意力/集中、视觉空间和视觉问题解决能力、记忆力、情感和意识。BNIS得出总分和七个亚量表分数。总分(最高50分)反映了整体的认知功能，由预选结果加上7个子量表得分(演讲和语言，15分;方向,3分;关注/浓度,3分;视觉和视觉空间问题解决，8分;记忆,7分;影响,4分;意识1分)。可以得到总的亚量表得分。 Higher scores reflect a higher level of functioning. If the total BNIS score is below 47 points, further cognitive investigation is recommended. The BNIS has been validated for a Swedish population [16,17]。

2.4.2。医院焦虑与抑郁量表(HADS)

医院焦虑及抑郁量表(HADS) [12]被用来确定的焦虑和抑郁的存在和程度。它由14个项目（7项中的每个分量表，HADS-抑郁（HADS-d）和HADS-焦虑（HADS-A）），其上的4点李克特量表进行评定（范围0-3），其中总分数是各分量表的总和（范围0-21）。截止值为8或更高的分量表都被用于确定“caseness” [12]。HADS是一种确定的焦虑和抑郁的筛查工具，它曾被用于TBI患者。HADS在评估不同人群焦虑和抑郁症状严重程度方面具有可接受的可靠性、敏感性和特异性[18]。

2.4.3。格拉斯哥预后扩展量表(GOSE)

格拉斯哥结果扩展量表(GOSE) [19]延伸的5个类别的先前开发的格拉斯哥预后量表（GOS）[19] 8上残疾，从而增加其灵敏度。的8个类别从“死亡”（评分1）“上良好的回收率”跨越（评分8）。GOSE也到二分“不利结果”（GOSE 1-4），以及“有利的结果”（GOSE 5-8）。该GOSE具有良好的间信度[19]及有效性[20.是创伤性脑损伤后全球结果的一种公认的衡量标准。

3.统计分析

用SPSS，版本25，为Windows数据进行了分析。数据报告为频率或中位数和手段。非参数检验被用作样品小的和/或不是正态分布。因此，用于配对观察变量的研究Wilcoxon符号秩检验。统计显着性水平定为 。采用单变量二值logistic回归分析来探讨1年后以下变量之间的关系:BNIS(总评分和7个亚量表评分)、had - a和had - d, 7年后随访时GOSE作为因变量(“不利和有利结果”)。变量然后使用正向方法将单变量回归分析中的值< 0.1纳入多变量模型中。逻辑回归分析的结果以优势比(OR)的形式呈现。OR的可靠性表示为95%置信区间(CI)。差异有统计学意义 用于多元回归分析。

4.道德的考虑

该研究已经获得瑞典Umea研究伦理审查委员会的批准。2016/444-31。

5.结果

随访时，9名参与者死亡。其中6人(4男2女)在一年内死亡，3人随后死亡。9例患者出现gcs3，其中4例患者死亡。其中两名患者分别死于呼吸并发症和创伤性颅内动脉瘤。的死亡人数从多个疾病时受伤,两个非常严重的脑损伤患者(GCS 3)死于呼吸道感染/感染肺炎并发症,和一个病人死于颅内出血后运输从数控到当地医院。在医院死亡的病人的平均年龄明显高于幸存的病人( 与 , )。

因此，有28例s-TBI患者符合参与本研究的条件。三名参与者的身份无法确定，四名患者拒绝参与。因此，21人被纳入7年随访，其中男14人，女7人。受伤时他们的年龄在17岁到64岁之间(平均为41岁)。在随访时，他们的年龄从27岁到70岁(中位49岁)不等。创伤后24小时内未使用镇静药物的最低GCS中位值为GCS 5(3-8)。受伤原因为跌倒9例，交通事故8例(见表)1)。与S-TBI参加住院治疗平均62（16-250天），并在一个专门的康复科的平均时间为35（0-127）天。

有关背景资料，请参阅表格1和2。兼职/全职工人或学生人数从受伤时的17人减少到7年后的10人，而请完全或部分病假的人数从3人增加到9人。在随访中，四名参与者有24/7的私人助理或每天数次的社会关怀。能够保留或获得驾驶执照的受伤参与者从16人减少到13人(见表)2)。8名患有s-TBI的参与者已经回到了以前的工作岗位或退休了。其中一名s-TBI患者也有不完全创伤性脊髓损伤，但在随访中可以行走。

5.1。GOSE

3个月后GOSE明显改善(中位4.5(1-8)，平均: )至1年(中位数7(1-8)，平均: ; )3个月和7年(中位数5(1-8)，平均: ; )。1年至7年的GOSE没有显著改善( )。在3个月，GOSE 1-4被认为在50％和GOSE 5-8在50％以上。1年时，GOSE 1-4被认为在36％和GOSE 5-8在64％。在7年间，GOSE 1-4被认为在42％和GOSE 5-8 58％。良好的恢复（GOSE 7-8）被认为在59％，无论是1年和7年的随访（见表3.)。

5.2。医院焦虑和抑郁量表-抑郁(HADS-D)评分

无统​​计学显著差异，发现HADS-d从3个月（中位数：2（0-10），意思是： )至1年(中位数:2.5(0-12)，平均: ; ）从3月至7年（中位数：3（0-11），意思是： ; ）从1年至7年（ )。上述截止HADS-d的得分发生在3名参与者在3个月内，在5名参与者在1年，并在伤7年后3名参与者（见表3.)。

5.3。医院焦虑和抑郁量表——焦虑(hada)评分

有一个接近HADS-A的分数之间的差异显著3个月（中位数为3.5（0-14），意思是： )至1年(中位数:4(0-12)，平均: ; ）但不能从3个月至7年（中位数：3（0-13），意思是： ; )而不是1年至7年( )。有5名参与者在受伤后3个月，4名参与者在受伤后1年，3名参与者在受伤后7年3.)。

5.4。bni

两组患者的BNIS总亚量表评分均有显著提高 -受伤后3个月至1年的测试( )。1 - 7年无进一步改善。

伤后3个月至7年，BNIS独立分量表无明显改善(见表)4)。

5.5。格拉斯哥预后扩展量表(GOSE)评估结果

在单变量logistic回归分析中，以7年后为因变量，数个变量在1年后均有显著性差异值< 0.1。协会(1年后，以下变量与GOSE的“有利结果”之间的值< 0.1): ,置信区间:0.985—-1.455, ）BNIS量表言语/语言（ ,CI：1.004-4.456，和 ）解决视觉空间及视觉问题( ,CI：0.964-3.232，和 ）和内存（ ,置信区间:0.933—-3.365, )。未发现协会BNIS量表方向之间，影响，1年后和GOSE 7岁的认识，HADS-A和HADS-d。三BNIS量表言语/语言，视觉空间和视觉解决问题，和内存被纳入多变量模型。分析结果表明，统计学显著协会只对语音和语言（获得 ,CI：1004-4.456，和 )。

6.讨论

这项研究表明，与GOSE和认知与BNIS测量两个残疾而没有进一步的改善是受伤后7年中所示显著从3个月至1年的改善。

所包含的患者九人在随访时死亡。大多数（SIX）已经在第一年内死亡，三人以后。在组患者可能严重外伤后7年随访，恢复和功能水平变化巨大，从具有个人助理一整天，晚上十参与者两个谁是工作或学习兼职或全时间。然而，谁死的患者年龄较大，并与幸存者相比，具有较低的GCS。正如在以前的研究的情况下，多数为男性[3.,21]。TBI对急性GCS的严重程度（平均GCS）与S-TBI的其他前瞻性研究是一致的[20.]。跌倒是TBI的常见病因，在之前的一些斯堪的纳维亚研究中，有报道称跌倒是s-TBI的主要病因[3.,21]。瀑布也损伤最常见的原因在我们的工作岁的成年人的人口。伤在这项研究的第二个最常见的原因是其在美国和澳大利亚的研究报告为主要的原因[运输事故22]。受伤时饮酒的指示已被证明是脑外伤的危险因素[23,24]。在我们的研究中，几乎一半是酒精和/或药物在受伤时的影响。这是饮酒的比例高出许多患者的S-TBI比报道挪威的一项研究（32％）25和之前在同一所大学医院进行的m-TBI患者的研究[26]。这些调查结果表明高危人群的存在以及采取预防措施的必要性。

S-TBI是具有各种缺陷和长期预后的异构基团。这也表明在我国人口。虽然患者最初归类为低GCS得分[重型颅脑损伤2]，受伤1年后，总体结果是对的GOSE成绩显著上升令人鼓舞的有利（GOSE 5-8，65％）。然而，这种积极的趋势并未延续了上GOSE未来几年的成绩已经7年下降。类似的结果发现，在1年3个月，但没有进一步的改善相比，更高的总分关于BNIS。GOSE恢复受伤后停滞不前1年，这些研究结果是根据报告结果在另一项研究[27中、重度创伤性脑损伤患者在伤后3个月至24个月接受检查。7岁时GOSE得分较低，可以从TBI作为一种慢性健康状况的概念中看出，年龄和伤前工作等因素可能影响长期结果[28]。

可能有几个原因在本研究中不同的长期结果。在患者的S-TBI相同人口先前的研究中，我们研究了临床路径在北生区，涵盖近一半瑞典的农村地区严重外伤后3个月。大多数患者迅速运直接向区域良好监测神经外科和神经重症监护病房。与此相反，postacute临床路径更少清楚地反映优化的医疗和康复策略。患者往往处于相当早期传回当地医院[29]。由于受伤后的后续治疗和康复干预措施各不相同，因此这些患者的医疗保健服务可能没有进一步的长期随访策略。

作为s TBI包括具有宽的变化作为问候损伤和功能结果的复杂性损伤，预后指标是用于康复和治疗至关重要。

在用于S-TBI预后因素1年同一研究人群的后一个研究中，我们使用计算机断层摄影在急性期为预测和预后计算器协议（严重头部后皮质类固醇随机化的脑（CT）的两种分类系统伤（崩溃）急性计算器协议）。无论是CT还是CRASH取得成果的临床有用的预测1年后伤[30.]。在本研究中，BNIS亚量表在1年后的语言/语言、视觉空间和视觉问题解决以及记忆与GOSE在7年后随访时的“有利结果”显著或接近显著相关。然而，在多变量模型中，只有言语和语言有显著的关联。这一结果与先前的多中心研究ProBrain一致，该研究报告了一些BNIS亚量表与损伤1年后GOSE患者的预后之间的关系[15]。

虽然BNIS分数在我们的研究改善随着时间的推移，分数在1至7岁是在相似，从神经康复诊所由瑞典TBI患者报告的范围[17这可能表明长期的结果可能是相对一致的。但值得记住的是，BNIS是一种筛查工具，可用于检测需要全面认知神经心理评估的患者。

本研究有几个优势，如前瞻性设计和密切合作的情况下，这意味着有可能纳入大多数患者。此外，现有的方案允许转诊预后似乎不佳的患者。此外，其中一名作者(MS)在3个月、1年和7年对所有患者进行了检查，确保数据准确、完整地记录在案，使缺失或辅助数据的数量最小化。然而，由于s-TBI的研究人群相对较少，但与绝大多数轻度-中度TBI相比，这一严重组的子集是罕见的。尽管如此，被纳入的患者构成了近2年时间内s-TBI患者受伤事件的整个区域队列人群。之前大多数使用BNIS的研究都使用混杂诊断和不同TBI级别的异质性研究人群[17,31]将其在创伤后的不同时间点分析。

这项研究的一个限制是，并非所有患者可随访，但只有三个参与者无法确定，另有4拒绝参加。另一个限制是参与者的年龄的异质性。在后续的伤后7年，最年轻的患者为27岁，最大年龄为70岁。由于结果可能在不同年龄组的不同，这可以被看作是一个相当大的方法论的限制。然而，研究人口可能反映了与S-TBI最初在一所大学医院接受治疗的人的现实生活中的人群。

7.结论

结果表明，在s-TBI后，BNIS的认知能力随时间的推移而改善，在3个月到1年之间表现为相对稳定。由于在7年没有看到进一步的改善，长期的结果可能是相对一致的。一些BNIS亚量表的认知功能与GOSE结果相关。因此，认知功能的筛查和随访对s-TBI患者的康复具有重要意义。

数据可用性

本研究中产生和/或分析的数据集不公开，因为伦理审查委员会尚未批准公开这些数据。

的利益冲突

作者声明没有利益冲突。

致谢

这项研究得到了瑞典小儿麻痹症、事故和损伤幸存者协会的资助。

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