精神病学和神经病学条件下认知障碍的神经心理康复计划:支持其疗效的综述

摘要

神经心理康复由于其对不同病理的疗效，在过去的几十年里一直是许多科学研究的焦点。神经心理学领域的进步导致了神经心理学干预的改进和变化，从而产生了不同的方法和康复项目。REHACOP是由专业神经心理学家设计的综合神经心理康复项目。REHACOP采用自下而上和自上而下的综合方法，包括神经认知、社会认知和日常生活任务，并以不断增加的难度层次组织。任务安排是为了最大限度地改善和转移影响到参与者的日常生活。迄今为止，REHACOP已在不同的临床样本中实施，如精神分裂症、多发性硬化(MS)和帕金森病(PD)患者。这份手稿展示了REHACOP在这三个人群中的疗效数据，并在现有文献的背景下进行了讨论。总的来说，REHACOP的改善程度在样品中从中等到高不等。这些变化并不局限于特定的神经认知领域，因为参加REHACOP项目的参与者也通过直接和转移效应表现出社会认知和日常功能变量的变化。关于REHACOP在精神病学和神经病学方面的疗效的结果有助于扩大关于使用结构化神经心理康复的现有证据。 In addition, the results obtained after its implementation highlighted the need and importance of designing and implementing integrative neuropsychological rehabilitation programs that are focused not only on cognition本身还包括参与者在日常生活中的表现。

1.介绍

虽然自20世纪70年代后期以来，神经心理学康复一直是不同学科中有很多科学研究的焦点（见图1)，其起源和概念可追溯到第一次和第二次世界大战[1- - - - - -3.]，以及其他更遥远的根源(古埃及[4， Paul Broca [5),等等)。作为神经心理学本身，认知康复历史与历史上的医学进步紧密相连[1- - - - - -3.］．脑损伤士兵的幸存创造了机会和工作的需要，以恢复因脑损伤而丧失的认知功能[2］．鉴于此，最初的认知康复的初始焦点是具有局灶性损害的创伤性脑损伤患者。即使在那个时间（1940年），也是从一种积分方法描述了认知康复，不仅涉及受影响的认知领域本身还包括病人的社交、功能和家庭领域[2］．这也在这十年中，当奥利弗申人概述了认知康复的三个原则（赔偿，替代和直接训练; [6)，这最终被证明是目前几乎所有认知康复项目的基础。

直到20世纪80年代末、90年代初，神经心理康复才开始应用于其他神经疾病，包括痴呆等神经退行性疾病[7］．在神经退行性疾病的过程中，这种实施包括对神经心理康复的概念和目标的微小修改。这突出了认知康复作为优化和最小化残疾程度的工具的作用，而不是试图实现完全康复[7］．从20世纪90年代末到21世纪初^圣世纪，神经心理康复也在精神病患者中实施，试图解决那些无法用典型或非典型抗精神病药物治疗的认知障碍[8- - - - - -10］．因此，神经心理康复原理和技术在历史上显示了各种脑障碍型材的潜在益处。

如Wilson所说[11近年来，根据神经心理学领域的变化和进展，对神经心理康复有了不同的定义。此外，历史上也出现了不同的关于神经心理康复的概念。例如，认知康复通常被广义地定义为脑损伤患者与专业人员合作，纠正或减轻认知缺陷的过程[3.］．与神经心理康复密切相关的一个概念是认知刺激，它指的是所有那些专注于改善一般认知功能或某些特定领域如注意力、语言或记忆的活动[12，并没有具体提及这些活动是如何组织或组织的。然而，其中一些术语和其他术语通常在文献中使用模糊，以及其他概念，如认知矫正。然而，神经心理康复已经被提出作为一个比前面提到的更广泛的概念，因为它不仅解决了认知障碍，而且还以或多或少的结构化方式解决了由任何脑损伤引起的情绪、社会心理和行为缺陷[3.］．

1．1.REHACOP程序

REHACOP (http://rehacop.deusto.es)是一个综合神经心理康复项目，由Deusto大学的神经心理学专家设计[13，依赖于以前产生的知识。该项目最初是为西班牙精神分裂症患者提供神经心理康复的第一个标准化干预。然而，它后来适用于其他临床人群，包括神经系统疾病，如多发性硬化症(MS)和帕金森病(PD) [14- - - - - -17］．由于在患者和治疗师之间获得了高水平的满意度及其疗效，本文试图描述所涉及的过程的特征，因为它可能对其他地方的类似干预有用。REHACOP的具体目标是基于Zangwill所阐明的神经心理康复的有效原则[6)，图2[13])。

REHACOP由300多个纸笔任务组成，采用自下而上的方法(约85%)，并最终与自上而下的任务(约15%)相结合，遵循已显示出有效性的设计[18］．这种方法强调了在神经心理康复项目中实施自下而上方法的重要性，以便对已经改变并可能影响高阶功能的基本认知过程产生影响[19，20.］．任务被分为八个模块，每一个模块都聚焦于一个特定的认知领域或区域，即(a)注意力，(b)学习和记忆，(c)语言，(d)执行功能，(e)社会认知，(f)社会技能，(g)日常生活活动，和(h)心理教育。心理教育模块侧重于病理和症状管理。考虑到处理速度是一个交叉领域，它的训练与前四个模块一起进行，因为许多任务可以选择时间。REHACOP分层组织，为治疗师提供一种秩序和自下而上的方法，使患者逐渐获得从最基本的到最苛刻的认知过程需要建立的能力。模块和其中的任务都是根据不断增加的难度等级来安排的，直到参与者能够使用他们在现实生活中训练的技能。由于该项目允许个人和团体干预，治疗师可以再现或模拟接近真实的场景，以训练患者，并促进以后的推广。这种特殊的安排意味着，该项目可以促进训练技能的日常生活[13］．

REHACOP项目包括一份患者手册和一份治疗师手册，所以所有的材料都是纸笔格式的。这使得实验对象能够在技能上接受再培训，这些技能更接近他们一生中最初获得的技能。在治疗师的手册中，专业人士可以找到解释性的页面，包括任务的名称，训练所关注的认知领域和子领域的信息，难度水平，对治疗师的具体指示，给病人的具体指示，每项任务所需的材料，以及所有任务正确答案的答题纸[13］．这一整体结构促进了依从潜在原则，这符合有效性和科学复制的最佳兴趣。

REHACOP的推荐时间实现的时间和频率是五个月,每周三个交易日,和30分钟对个人(至少)干预和(至少)90分钟的会议为干预组,在组之间患者6和8一个治疗师(13］．由于时间和人力资源的限制，我们选择了小组形式，这使得REHACOP在每个会议中可以在多个个体中实现。然而，由于干预时间较短，疗效也得到了提高，本文稍后将对此进行描述。虽然REHACOP的第一版是西班牙语，但该项目现在已经被翻译成葡萄牙语，目前正在被翻译成英语、波兰语和希腊语。

精神分裂症(21(女士),14]和PD [15- - - - - -17]的研究，干预持续13周，包括每周三个小组会议。MS和PD组每个疗程持续60分钟，精神分裂症组每个疗程持续90分钟。精神分裂症、MS和PD研究的会议结构设计和实施如下:(1)1 - 4周注意力训练(持续的、选择性的、分散的和转移的注意力);(2)第5 - 7周学习记忆训练;(3) 8 - 10周语言培训(语法、句法、词汇等);(4) 11 - 12周执行功能训练(计划、类比等);(5)第13周社会认知训练。因为在进行另外两项精神分裂症研究时缺少社会认知模块[22，23，其中不包括社会认知训练，而其余时间保持不变。此外，精神分裂症的一项研究[22包括社交技能、日常生活活动和心理教育模块。表中描述了实现的特点和主要结果1．

2.在精神分裂症，多发性硬化症和帕金森病中实施Rehacop程序

2．1．精神分裂症

认知障碍在精神病和精神分裂症患者中有很好的描述。研究发现，在大多数认知领域，与健康对照组相比，他们的表现至少比平均值低1或1.5个标准偏差[24］．然而，不同领域的认知缺陷程度不同。精神分裂症患者的一些变化最大的领域是言语记忆、处理速度、语言和非言语记忆[25- - - - - -27］．这些改变在疾病开始时就存在[26]及在长期期[25］．与正常对照组相比，这些患者的其他认知功能，如视觉空间能力、执行功能和工作记忆也受到了较小程度的影响[25，26］．此外，认知缺陷甚至在该病发作之前就已被描述[28，29在naïve患者中[30.］．必须特别注意基本的认知过程，如视觉或听觉感知，这些也在这些患者中受损[31]并且可能在神经心理康复过程中具有重要作用[19，20.］．

除了神经认知缺陷，精神分裂症患者还表现出社会认知缺陷[32］．这些社会认知变化似乎存在于所有四个最常见的领域(心理理论、社会知觉、情绪知觉和情绪处理)[32］．然而，在社会知觉和心理理论领域，缺陷的程度更大[32］．

已发现神经认知和社会认知缺陷与精神分裂症患者的功能改变强烈相关，特别是在社会认知的情况下[33］．有关神经故障的最强大的关联，在口头流利和社区运作和Milieu中的口头学习和记忆和社会行为之间存在[33］．在研究社会认知和功能之间的关系时，心理理论和社区功能之间的联系似乎是最重要的，其次是情绪处理和环境中的社会行为之间的联系[33］．

精神分裂症患者的大脑改变也被描述过。在解剖学改变方面，这些患者的灰质和白质体积均减少[27，以及白质完整性的异常[34］．后者主要局限于位于左半球的额叶和颞叶区域[34］．在执行任务时和静息状态时，大脑的功能性改变也被描述过[27］．研究已将上述异常与这些患者的认知表现和症状联系起来，强调它们在康复过程中的作用。

2．2．REHACOP精神分裂症

不同的研究都支持REHACOP不仅能改善患者的神经认知功能[21- - - - - -23还有他们的社会认知[21]、临床症状[21，22]和功能[21，22］．这些研究中的患者被随机分为REHACOP组或积极对照组，他们进行的职业活动的持续时间和频率与REHACOP组相同(实验组38例vs.积极对照组38例[23，实验组36例，积极对照组48例[22]，实验组52例，积极对照组49例[21])。接受REHACOP干预的精神分裂症患者在处理速度、非语言记忆、语言流畅性、工作记忆和执行功能方面表现出神经认知改善[22，23]以及全球神经认知分数[21］．这些改善的效果大小从中等到高不等，这取决于口头记忆和整体认知表现出的最大效果( 和 ，分别)[21，22］．在社会认知领域中，心理理论在实施( )，其次是社会知觉( ）和情绪加工（ ）［21］．接受REHACOP的精神分裂症患者的阴性( 和 ）但在干预后没有阳性症状[21，22］．

REHACOP项目在功能能力、整体功能和社会能力等广泛领域也显示出了改善这些患者社会功能的有效性[21，22］．这突出了在这种病理中存在的直接和转移效应。此外，在一项更具体的研究中，着重于REHACOP改善精神分裂症患者功能结局的机制，发现功能改善是由认知变化介导的[35］．具体来说，功能结果的变化是由处理速度和口头记忆改善介导的，而不是由社会认知和阴性症状的改善[35］．在实施REHACOP后是否有任何大脑变化尚未在这一人群中进行研究。

2．3.多发性硬化症

认知障碍也存在于神经系统疾病中，如多发性硬化症[36- - - - - -38］．患有这种疾病的患者的认知改变包括注意力、执行功能、长期视觉和语言记忆、视觉构建能力以及整体认知能力的缺陷[36- - - - - -38］．处理速度在多发性硬化症患者中也特别受损，影响所有其他认知领域的表现[36］．缺陷也被描述为与社会认知有关，因为医学患者已经被证明在执行涉及心理理论或情绪处理的任务时有困难[39］．与精神分裂症一样，认知下降与MS患者的功能性结果下降有关。具体而言，认知缺陷的存在不仅有效降低日常生活和运作活动的性能，而且还可以减少这些患者的社会和职业活动[36，40- - - - - -42］．此外，认知能力下降被发现与多发性硬化症患者较低的生活质量指数直接相关[36］．

多发性硬化症患者的大脑异常不仅仅表现在众所周知的白质病变上。这些患者的正常白质和灰质均出现异常，表现为皮质和皮质下的改变，主要指白质和灰质体积减少[43］．白质完整性异常也显示在这些患者广泛的白质纤维中，包括半球内和半球间纤维[44］．最近，功能性连接异常也被描述在这个病理学中，它不仅影响默认模式网络，也影响其他静息状态网络，如显著性、执行性、工作记忆、感觉运动和视觉网络[45］．这些变化与这些患者的认知功能有关，并且在认知康复后也显示出对变化很敏感[45］．

２.４.REHACOP治疗多发性硬化

一项随机临床试验显示REHACOP对改善多发性硬化症患者认知障碍的疗效[14］．具体来说，接受3个月REHACOP组干预的患者(21例)与未接受神经心理干预的被动对照组(21例)相比，在处理速度、工作记忆、言语记忆和执行功能方面均有改善[14］．该样本中认知变化的效应量为中-大，加工速度和工作记忆变化最大( 和 ，分别)[14］．虽然不显著，但REHACOP组在治疗后的注意力和语言流畅性方面表现出了相同的改善模式[14］．实施REHACOP后的神经变化尚未在MS患者中发表。

2．5．帕金森病

除了运动症状外，帕金森病患者的认知能力下降也已得到证实。帕金森病患者主要表现出工作和语言记忆、视觉空间能力和执行功能方面的缺陷[28，46- - - - - -48研究发现，与健康对照组相比，患者在这方面的表现水平较低[49］．除了神经认知，精神缺陷理论在PD患者中也有描述，是与情绪感知一起受损最严重的社会认知领域之一[50，51］．可能由于其退行性的特点，认知缺陷对PD患者的功能有显著影响，特别是在日常生活活动方面，甚至增加了患者的残疾水平，导致表现水平降低[52］．

除了认知和功能改变外，PD患者还表现出不同程度的脑障碍。这些患者的灰质减少，主要在额叶和颞叶区[53］．关于大脑半球内和半球间白质纤维的结构异常也已被描述[54］．除了结构连接之外，功能连接在这种病理中似乎受到了很大的影响，患者在不同静息状态网络中表现出紊乱，特别是在组成默认模式网络的那些区域的连接中[55］．这些改变已被证明与不同的认知能力，如感知和执行功能有关[55］．

2．6．REHACOP治疗帕金森病

对帕金森病实施REHACOP后的变化进行了研究，包括治疗后[15，16]及跟进[17］．考虑到参与者的能力受到限制，这与年龄和病理本身有关(例如，阅读困难，颤抖等)，一些任务被相应地调整(例如，增加字体大小，用口头代替书面任务，减少项目数量等)。患者被随机分为REHACOP组和积极对照组。与积极对照组(22例)相比，接受REHACOP组干预的PD患者(20例)在治疗后处理速度、视觉记忆、心智理论和功能残疾方面均有改善，而积极对照组(22例)在相同的时间和频率进行职业活动[15］．研究发现，视觉记忆变化的效应量最大( )，心理理论( )，及功能性残疾( )，证明在此病理中，转移效应存在于非训练区域。在评估REHACOP治疗较长时间(18个月;15例患者纳入实验组)，对比基线和随访，发现言语记忆、视觉记忆、执行功能、心智理论和功能障碍均有改善[17］．在这种情况下，由于在随访时没有评估对照组，因此不可能进行组间比较。研究发现，心理理论( ）和执行职能（ )．这些研究加强了REHACOP计划的功效，不仅在短期内，而且在18个月的随访中也是长期的，支持即使在计划结束后也可以保持REHACOP的益处。

除了认知和功能，REHACOP对PD患者脑连通性的影响也有研究和描述[16，17］．研究发现，与积极对照组相比，在进行语言学习任务时，患者的左额下叶有更高的脑激活，在进行语言识别任务时，干预后的左颞中区也有更高的脑激活。此外，与积极对照组(15例)相比，接受干预的PD患者(15例)在治疗后左侧颞下叶与双侧背外侧前额叶皮层之间的静息状态脑连通性更高[16］．在基线和随访(18个月)比较时也发现静息状态脑网络的变化，随访时额颞网络的激活增加(实验组15例，无对照组)[17］．然而，正如本研究预期，REHACOP干预后未见解剖变化，随着神经退行性进程的正常进展，大范围脑区灰质和白质体积和完整性均出现下降[17］．与随访时认知变化的情况一样，对照组在18个月后没有进行神经成像研究，因此两组之间的比较是不可能的。

3.讨论

鉴于上述REHACOP研究，该程序的一些特征可能导致其功效，例如集成自下而上和自上而下的方法，具有结构化设计，包括在逐渐增加的难度水平上排列的任务，还使用体内任务。事实上，当审查神经心理康复文献时，其中一些特征对于不同干预计划的有效设计和实施特别重要[18，56］．

通过REHACOP项目在精神分裂症患者中获得的神经认知改善与该病理中最近两项神经心理康复荟萃分析中描述的相似[57，58］．关于社会认知改善，两项荟萃分析都描述了干预后整体社会认知变化的非常相似的中效和高效量。这些指标均与精神分裂症患者实施REHACOP后的指标一致，但心理改变理论的效应值大于其他社会认知领域[21］．与其他常用的认知训练项目相比，心理理论方面的这种特别好的结果可能是由REHACOP的社会认知模块中该领域的具体训练驱动的。此外，REHACOP后临床症状的变化[21，22]在治疗后伴随有较小的效应大小，这在最近的两项荟萃分析中也有描述[57，58即使实验组和对照组在症状学方面相当。此外，根据这些荟萃分析，临床变化在随访评估中不再显著[57，58]，无法用REHACOP进行检测，因为这些患者在治疗完成后没有随访。这些结果在大多数研究中得到了重复，表明认知康复对临床症状的影响似乎是暂时的，可能是由认知或社会功能的改善驱动的，尤其是对阴性症状。

值得注意的是这些患者出现在许多不同功能域中的患者的功能性改进，突出显示通过重新查询在精神分裂症患者的患者的实施中获得的其他改进的转移效应。

鉴于还没有针对精神分裂症患者实施REHACOP后大脑变化的研究，在现有文献的背景下无法描述这些变化。迄今为止，认知康复对精神分裂症患者大脑的影响已经从功能和解剖特征两个方面进行了描述。最新的一篇综述指出，在实施认知康复后，这些患者的静息状态网络(如前额叶、丘脑、执行和默认模式网络)发生了变化[59］．解剖连接性的变化尤其体现在半球内和半球间的纤维，如胼胝体和钩状束[59］．然而，体积的变化并不是很明确，而灰质体积的保留是在精神分裂症患者参加认知康复项目后看到的[59］．

REHACOP在神经系统疾病(如MS和PD)实施后所描述的认知变化为这两种疾病神经心理康复效果的现有信息提供了额外的证据。特别是关于MS，最新发表的两篇评论[60，61]的研究表明，基于目前已有的神经心理康复疗效研究，有低水平的证据表明神经心理康复可以降低多发性硬脑病患者的认知能力下降。然而，最近的研究显示了有希望的结果，当证明神经心理康复疗效在MS患者，甚至在长期[62］．研究之间的差异可能是由于不同因素，包括不同形式的疾病的异质性。此外，干预格式（组与个人）可以在寻找改进证据方面发挥重要作用。据我们所知，除了REHACOP研究之外只有一项研究已经评估了认知康复以MS患者的群体形式的疗效[63］．个人与群体的方法可能会占一些矛盾当试图找到证据的认知康复疗效,此外,女士的一些认知康复研究不使用一个综合的方法和干预只在一个或两个特定的认知领域(64，65]，防止转移效应，并在其他领域取得显著改善。因此，还需要进一步在方法学上严谨的研究，以增加神经心理康复在该病理中的疗效证据。一篇综述着重于具体的结果，强调了记忆广度和工作记忆的改善，神经心理康复后的效果中等[60］．本综述还描述了在神经心理康复与其他干预相结合时，注意力、即时和延迟言语记忆的改善效果为中-低[60］．MS患者实施REHACOP后认知变化的结果与该数据一致，但描述了所有认知改善的中到大效应大小[14］．然而，在MS样本结果的具体情况下，由于缺乏积极的对照组，我们不可能得出这样的结论:所有所描述的改进都是由于REHACOP的实施和特殊性，而不是由于在一组中执行主动任务而不是被动对照组中不执行任何活动所产生的更普遍的效果。神经心理康复和多发性硬化症综述强调的一个方面是需要测试干预的有效性，不仅在产生认知变化，而且在促进大脑变化[60，61］．虽然目前还没有研究REHACOP实施后的大脑变化，但文献指出MS患者认知康复后的大脑变化，特别是涉及到默认模式网络的几个区域的功能连接[66- - - - - -68］．然而，在认知干预后，结构连通性和体积变化在多发性硬化症中并不常见[68］．

关于PD，REHACOP程序使用这种神经变性疾病中的神经影像技术进行了长期效应[17］．另一项研究也表明，在帕金森病实施认知干预后，大脑发生了变化[69］．在该研究中，结果与REHACOP获得的结果相似，显示在静息状态下，左侧背外侧前额叶皮层和左侧顶叶上皮层的大脑活动增加[69］．此外，据我们所知，REHACOP是第一个在PD患者的社会认知和功能预后方面都有显著改善的神经心理康复项目[15，强调在功能结果改变的情况下存在转移效应，因为这一领域没有直接训练。神经心理康复对帕金森病的长期影响尚未得到广泛测试，但现有的文献很少表明，干预后的认知变化可以长期维持[17］．这些结果强调了干预的有效性，不仅在短期内，而且还能维持一段时间，尽管在随访中缺乏对积极对照组的评估限制了这个与REHACOP相关的结论。

尽管在目前的手稿中描述的研究在REHACOP疗效方面呈现了相似的结果，但比较研究之间的具体结果具有挑战性。一方面，每个样本的特性(神经发育与神经退行性疾病，每种病理的特征年龄，每个样本的特征损伤等)使得不可能比较增强域或变化的效应大小。因此，很难假设REHACOP是否对一个或另一个样本是更好的认知干预，或者它是否更适合一种或另一种情况。另一方面，REHACOP的实施因样本不同而存在差异(精神分裂症患者治疗时间的延长、每个研究中实施的不同模块或对PD患者的适应性)，限制了研究和发现的可比性。然而，值得注意的是，效应大小和改进域的大小取决于认知域或病理。对这些差异的一种解释可能来自于每种疾病最受损的认知领域的差异。认知变化的最高效应值是MS的处理速度，PD的视觉记忆，以及精神分裂症的非文字记忆，这可能是因为在每种情况下，这些都是最受损的认知领域[25，36，46］．因此，这些具体领域可能比其他领域有更大的改进空间，因此在干预结束时表现出更大的变化。的一个样品的表征的神经发育条件(如精神分裂症)和另一个作为神经退行性条件(即女士和PD)可以产生这些差异由于神经可塑性以及其他neurorestorative过程似乎受损神经退行性疾病(70］．这可以解释精神分裂症似乎是具有最高数量的改善的认知结构域和最高的改进大小的样本。此外，在一些样本中的REHACOP产生的转移效果优异地讨论。通过不直接培训的功能或日常生活区域的改善，已经针对精神分裂症和PD描述了显着的转移效应，而在MS中没有描述这些效果。因此，训练域的改进可能不足以增强MS患者的社会功能。此外，可以在这些病态中进行转移效果，其中社会功能受到认知功能的影响而不是通过临床或身体状况，这通常由药理治疗控制。媒体分析至少在精神分裂症中支持这种假设，因为功能性改进已被通过认知改善介导但不是通过临床症状的改进介导[35］．这指出实施与社会功能相关的模块(社会技能、日常生活活动和心理教育)的必要性，至少在多发性硬化症患者中是这样。最后，实施小组干预和个人干预的可能影响可能对所获得的结果有重要作用。例如，通过群体互动进行社交可以解释在本综述中所包括的所有样本中观察到的一些好处。然而，在这个特定的案例中，考虑到所有积极的对照组患者都以小组形式进行活动，小组效应可能会影响结果被控制。然而，在分析认知康复实施后获得的结果时，考虑干预形式是很重要的，因为形式已被证明对所获得的益处有作用[71］．

在一些限制的背景下，必须通过REHACOP研究获得的结果和结论。首先，缺乏后续研究限制了REHACOP在精神分裂症和MS中实施的纵向影响的结论。未来的研究应该通过设计和实施后续干预来解决这个问题。其次，应进一步评估药物对观察到的改进的影响，因为已经指出，药物可能影响这些病症的认知[72- - - - - -76］．第三，虽然REHACOP已经被翻译成葡萄牙语，目前也正在被翻译成英语、波兰语和希腊语，但还没有开展研究来评估它在其他国家或语言中的功效。这明显限制了纳入除本综述中包括的西班牙语研究外的其他研究，限制了可获得的疗效信息。

所有讨论的调查结果假设Rehacop可能是一种有效的综合神经心理康复计划，可用于精神病和神经系统患者。其疗效的具体原因之一可能是REHACOP的整合性质。该计划结合了认知任务和认知策略培训的事实最大限度地提高了对参与者的利益的影响。此外，将不同的精神治疗方法与互惠互利的干预融合的整合，这也可能导致对这些改进的主观看法，因为它在最近的Meta分析中显示出[77］．小组和纸笔形式的计划可能是第二个因素的效果，REHACOP。根据REHACOP项目的实施经验，小组形式被认为可以增强参与者之间的社会互动，从而增强参与者成功完成任务的努力，以及他们之间不同策略的转移。此外，大部分任务的纸笔性质不仅可以促进训练任务本身(注意力、口头记忆等)的提高，也可以促进被试的写作和书面表达能力的提高。

一般来说，神经心理康复，特别是REHACOP，可能通过所有不同疾病(如精神疾病和神经退行性疾病)共同的机制运行。众所周知，神经可塑性和突触重组在神经心理康复效果中起着决定性作用[56］．这两个过程中涉及的一些机制对康复有重要的意义，如神经分裂、功能重组或其他突触连接的修改[56］．事实上，使用REHACOP进行的研究表明，至少PD患者的大脑重组，如实施干预后发生的大脑变化所描述的那样。这些机制，以及其他已被证明影响神经心理康复疗效的特征(例如，社会人口学特征、损伤相关变量和心理因素[56)，可能与神经心理康复似乎在病理条件下起作用的共同机制有关。未来的研究应该在精神疾病和神经退行性疾病中解决这一假设，以探讨神经心理康复疗效的具体机制。

在这份手稿中提出的关于精神病学和神经退行性疾病缺陷的多维特征的证据强调了综合神经心理康复项目的必要性。纳入心理教育和临床症状干预将比单纯关注认知方面的干预更能给患者带来有益的变化。

的利益冲突

Natalia Ojeda和Javier Peña是REHACOP神经心理康复项目的合著者和版权所有者，该项目由Parima Digital出版，SL(毕尔巴埃，西班牙)。

致谢

研究包括在本文被卫生部支持巴斯克政府奥赫达纳塔莉亚和格兰特博士(批准号2011111102号2011111117博士Naroa Ibarretxe-Bilbao),西班牙经济和竞争力(批准号码psi2012 - 32441博士Naroa Ibarretxe-Bilbao),巴斯克政府教育部(Equipo A)(批准号IT946-16，批准号BFI-2010-407)。作者想要感谢所有参与研究的参与者和所有相关人员。

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