轻度创伤脑损伤后焦虑，抑郁和睡眠质量的心理测量评估：纵向研究

摘要

介绍．每年全世界报告的轻度创伤性脑损伤(mTBI)病例超过100万例，可能导致认知、身体和情绪恶化;抑郁症;焦虑;和睡眠问题。然而，关于mTBI长期作用的研究还很有限。本研究共纳入440例患者，定期进行2年的心理评估随访。采用匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)、埃普沃斯嗜睡量表(ESS)、贝克焦虑量表(BAI)和贝克抑郁量表(BDI) 4份问卷分别对睡眠问题、日间嗜睡、焦虑和抑郁进行评估。结果显示，与基线相比，在第6周、第1年和第2年随访时，BAI和BDI评分显著改善，但仍存在显著差异。此外，焦虑和抑郁在一组最初评估较差的患者中是突出的症状，这些症状在2年后得到改善。 However, the ESS and PSQI scores fluctuated only mildly over the same time span. In conclusion, the mTBI patients showed a gradual improvement of anxiety and depression over the 2 years following injury. While anxiety and depression levels for mTBI patients in general did not return to premorbid status, improvements were observed. Sleep disorders persisted and were consistent with initial levels of distress.

1.介绍

创伤性脑损伤(TBI)是世界卫生组织列出的一个主要公共卫生问题，可导致急性和慢性长期神经精神和认知功能障碍[1- - - - - -3.]。超过80%的损伤被归类为轻度[4，命名为轻度创伤性脑损伤(mTBI)。据估计，每年有170万人遭受创伤性脑损伤，在美国累计有超过530万人患有创伤性脑损伤引起的残疾[5，6]。两项使用台湾国民健康保险数据库的以人群为基础的研究表明，TBI与1.68倍的痴呆风险相关，重复TBI患者的致病性危险比进一步增加至3.62倍的痴呆风险[7，8]。mTBI被认为是神经退行性疾病的重要危险因素，包括帕金森病、阿尔茨海默病和痴呆[9- - - - - -11]。大约70-90%的mTBI患者继续经历神经认知功能障碍，尽管一些患者可以在损伤后的第一年解决这些问题[12.，13.]。

创伤性脑损伤可导致认知、社交、情绪、身体和行为症状，如头痛、睡眠障碍、抑郁/焦虑和头晕[14.- - - - - -21.]。大多数mTBI患者在损伤后6个月内痊愈，但也有部分患者不能。伤后3年，mTBI组的平均医疗费用比无mTBI组高76%。此外，治疗精神病的费用是非精神病患者总费用的两倍多[22.]。

主要在军人和退伍军人中研究了mTBI的症状和相关试验[23.- - - - - -25.]。然而，目前还没有关于无母细胞病因的mTBI的长期临床疗效的研究。本研究的目的是分析mTBI在一组前瞻性受试者中引起的心理症状。

2.方法

2．1．参与者

2010年9月至2016年10月，mTBI患者从台北三所医院招募:台北医科大学医院、万方医院和双和医院。mTBI是根据美国疾病控制和预防中心定义的[26.]和世界卫生组织mTBI工作队[27.]。入选标准为:(1)头部损伤，(2)损伤后意识丧失不超过30分钟，(3)格拉斯哥昏迷评分13-15分，(4)年龄在20 - 70岁之间，(5)计算机断层扫描阴性，(6)既往无头部损伤史。排除标准为(1)中、重度脑外伤史，(2)精神病史，(3)癫痫史，(4)妊娠史。总共筛查了440名mTBI患者，并招募了366名符合初步资格标准的患者，并要求他们签署知情同意书。台北医科大学联合机构审查委员会(TMU-JIRB)批准了这项研究。大约81%(366人中296人)的合格参与者没有完成2年的随访(见图)1研究流)。最终，只有70名参与者被纳入这项纵向研究。对照组也包括年龄在20至70岁之间的健康参与者。通过社区宣传和转诊招募志愿者，唯一的入选标准是之前没有头部损伤。

2．2．结果测量

2.2.1。贝克焦虑量表(BAI)/贝克抑郁量表(BDI)

焦虑症状由BAI评估[28.，其中包括21项得分从0到3，生成的总分从0(没问题)到63(严重问题)。抑郁的严重程度通过BDI-II评估[29.，由21个项目组成，得分从0到3，总得分从0到63。较高的分数表明临床上存在显著的焦虑/抑郁。

2.２.２.埃普沃思睡意量表(ESS)

白天混合的严重程度通过ESS进行评估[30.]。问卷共有8个项目，得分为4分;0分(从不打瞌睡)，1分(有轻微机会)，2分(有中等机会)，3分(打瞌睡机会高)，生成一个从0分(没问题)到24分(严重问题)的总分。ESS的临床切点为10和1个ESS 表示白天极度困倦。

2.2.3。匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)

睡眠质量和睡眠障碍通过自我报告问卷(PSQI)进行评估[31.]。它由19个问题组成，测量7个组成部分:睡眠持续时间，睡眠障碍，睡眠潜伏期，由困倦引起的睡眠障碍，睡眠效率，整体睡眠质量，以及对睡眠的药物需求。每个组件的得分从0到3，生成的总分从0到21。总分大于5表示临床显著的睡眠质量差。

从诊断的角度来看，四种结果的临床终点已经预先设定。一个白和一个BDI 都显示出有意义的焦虑和抑郁。同样的,ESS 和PSQI 表明白天有严重的嗜睡和睡眠障碍。根据临床切点，分析各组损伤后2年的改善情况。

2.3。统计方法

人口统计学变量通过学生进行比较 -测试和Mann-Whitney分别检验正态分布和异常分布的连续变量。用卡方检验比较两组的分类变量(性别、损伤机制)。结果评分与一般对照组评分进行比较，以揭示任何改善。此外，采用广义线性混合模型方法，分析受伤后2年参与者在焦虑、抑郁、日间嗜睡和睡眠障碍方面的得分模式，进行纵向调查。所有分析的显著性水平均设为0.05。采用R版本3.4.0(版权所有(©)2017,The R Foundation for statistical Computing)统计软件对纵向数据进行分析。

3.结果

70（19.12％）原版366 MTBI参与者完成了2年的后续研究，296名患者退出。本研究的人口统计信息如表所示1．两组的平均年龄分别为41.37岁和31.10岁。两组中分别有38名(54.29%)和182名(61.49%)女性，平均GCS分别为14.93和14.94。约三分之一的参与者因跌倒而患上mTBI，约一半的人因交通事故而受伤。完成2年评估的参与者在焦虑、抑郁、日间嗜睡和睡眠质量方面的平均结果得分分别为9.30、9.37、7.37和8.26。退出本研究的患者平均焦虑得分为8.81分，抑郁得分为9.01分，日间嗜睡得分为7.54分，睡眠质量得分为7.73分。总的来说，完成或退出本研究的参与者之间没有显著差异，表明这些参与者是随机退出的。


	跟着（）	下降( ）	价值

年龄	41.37	39.10	0.16
性别(F / M)	38/32	182/114	０．２６
GCS	14.93	14.94	0.78
损伤机制			0.91
瀑布	20（28.57％）	91例(30.74%)
交通事故	36 (51.42%)	144例(48.65%)
其他人	14（20％）	61例(20.61%)
问卷调查问卷
白			0.39
BDI			0.76
ESS			0．55
PSQI			0.29

为了描绘与没有头部伤害的参与者之间的差异，招募了健康的控制参与者，其结果显示在表格中2．在mTBI组和对照组之间，在平均年龄、平均GCS、性别、平均最后教育年和吸烟者百分比方面没有差异。除日间嗜睡评分外，对照组和mTBI组的所有问卷得分均有显著性差异。mTBI组在焦虑、抑郁和睡眠质量方面的得分明显高于对照组，提示有头部损伤的参与者表现出焦虑、抑郁和睡眠质量的症状。


	MTBI（）	控制( ）	价值

年龄			0．08
性别(F / M)	38/32	39/34	0.97
GCS	14.93	15．00	0.99
教育（年）	14.06	13.90	0.61
喝(Y / N)	30/40	42/31	0．02
烟(Y / N)	17/53	12/61	0．11
损伤机制
瀑布	20（28.57％）
交通事故	36 (51.43%)
其他人	14（20％）
问卷调查问卷
白			< 0.01
BDI			< 0.01
ESS			0.16
PSQI			< 0.01

差异有显著性(0.05)。

mTBI组有4个评估时间点:初始(基线)、第6周、第1年和第2年;对照组有一个评估。为了衡量改善程度，比较mTBI组与对照组的评分，结果汇总见表3.．在mTBI组中，平均焦虑评分从最初评估时的9.30提高到损伤后2年评估时的4.70。而健康对照组的焦虑平均得分为2.27分(标准差3.62)。因此，2年后mTBI组的焦虑平均得分与对照组相比仍有显著差异( ）.mTBI组的平均抑郁评分在初始评估时为9.37分，在2年评估时降至5.49分。在对照组中，平均抑郁评分为3.18(±4.53)分，这与mTBI组在所有四项评估中均有显著差异。


（价值）	箱号	白	BDI	ESS	PSQI

控制	73
mTBI-baseline 价值	70	（< 0.01）	（< 0.01）	（0.16）	（< 0.01）
mTBI-6th周价值		（< 0.01）	（< 0.01）	(0.06)	（< 0.01）
mTBI-1st年价值		（< 0.01)	（< 0.01）	(0.42)	（< 0.01）
mTBI-2nd年价值		（< 0.01）	（0．02）	（0.28）	（< 0.01）

此外，mTBI组初次评估时平均睡眠质量评分较高，为8.26分，与对照组5.84分差异显著，标准差为2.32 ( ）.在两年的时间里，创伤性脑损伤组的平均睡眠质量评分稳定在7或8分左右，这与对照组有显著差异( ）.但是，在初始评估中对照和MTBI组之间的平均白天嗜睡评分没有显着差异（分别为5.97和7.37，）.在2年评估时，mTBI组评分增加到6.97，可以忽略不计，但与对照组的差异仍然不显著( ）.

mTBI组初次评估时睡眠质量评分较高，为8.26分，与对照组5.84分差异显著，标准差为2.32。在两年的时间里，睡眠质量的平均得分在7分和8分左右，这些分数在统计上仍然与对照组有显著差异。同样，在白天嗜睡评分方面，对照组和mTBI组在最初评估时没有差异(平均分别为5.97和7.37)。在2年的时间里，对照组和mTBI组之间的日间嗜睡评分没有差异。

mTBI参与者被分为两个亚组，好组和差组。对比结果见表4，而2年的趋势在图中说明2．


结果	评估时间	可怜的( ）	好( ）	价值
白	基线			< 0.01
	6周			< 0.01
	1年			< 0.01
	2年			0．03

结果	评估时间	可怜的( ）	好( ）	价值
BDI	基线			< 0.01
	6周			< 0.01
	1年			< 0.01
	2年			< 0.01

结果	评估时间	可怜的( ）	好( ）	价值
ESS	基线			< 0.01
	6周			< 0.01
	1年			< 0.01
	2年			< 0.01

结果	评估时间	可怜的( ）	好( ）	价值
PSQI	基线			< 0.01
	6周			< 0.01
	1年			< 0.01
	2年			< 0.01

差异有显著性(0.05)。时间: ，6天,1天,2天。

(一)

（b）

（C）

（d）

图2.

四个症状类别的平均分组得分。(a)两组平均BAI (Beck焦虑量表)得分( (+)和 (∆))在基线、第6周、第一年和第二年的四个评估中。(b)两组平均BDI (Beck抑郁量表)得分( (+)和 (∆))的四个评估。(c)两组平均ESS (Epworth睡意量表)得分( (+)和 (∆))的四个评估。(d)两组平均PSQI(匹兹堡睡眠质量指数)得分( (+)和 (∆))的四个评估。

3.1。焦虑

在最初的评估中，30名参与者报告了焦虑症状，平均得分为17.37。焦虑(差)组与无焦虑(好)组的平均得分有显著性差异( ）.在焦虑组中，分数随着时间的推移而提高。然而，第2年评估时的平均评分(7.10)仍然高于临床终点。因此，大多数焦虑组在评估的第二年继续经历焦虑症状。无焦虑的参与者在两年的评估中保持不变。

3．2.抑郁症

初始评估时，28名mTBI参与者报告抑郁，平均得分为16.96(±10.02)分，42名mTBI参与者为无抑郁组，平均得分为4.19(±3.11)分。在所有评估中，抑郁组(差)和无抑郁组(好)的平均抑郁评分有显著差异( ）.在2年的PostInjury评估中，抑郁症组8.82的平均得分低于临床终点（9）。也就是说，2年后报告的抑郁症状改善。然而，平均得分仍然高于无抑郁TBI组（3.26）。

3．3.白天嗜睡

大多数参与者(55,78.57%)白天没有睡意;然而，一些参与者(15,21.43%)报告他们经历了这些症状。在第6周，白天困倦(差)组的平均得分为10.33，高于临床终点(10)，而问题自由(好)组的参与者在4个评估点上的ESS平均得分约为5-6。

3．4．睡眠质量

大多数mTBI参与者(49%，70%)报告睡眠质量较差，21名参与者(30%)在最初评估时报告睡眠质量良好。在6周的评估中，有报告称睡眠质量好的那一组有睡眠问题，而睡眠质量差的那一组有改善。然而，这些组的平均分数在2年的课程中没有显著变化。此外，两组在每次评估时PSQI评分的平均差异均有显著性。

对于每个个体，所有结果的变化都使用个体增长模型进行评估。图中显示了分组(好-差)的身体健康变化情况3.，焦虑、抑郁和睡眠质量纵向变化的个体生长模型如表所示5．白天嗜睡和睡眠质量的分数截距显着，表明白天嗜睡和睡眠质量的各个分数变化。变量年龄，仅在抑郁类别中具有统计学意义。对于所有身体健康成果，组效应都很重要，表明MTBI焦虑，抑郁，白天嗜睡和睡眠质量的纵向变化依赖于其初始状态（BAI和BDI在基线时分数）。此外，群体和Postinjury时间之间的相互作用效应在焦虑和抑郁类别中是显着的。也就是说，焦虑和抑郁症的纵向变化依赖于Postinjury时间和良好的群体。

(一)

（b）

（C）

（d）

图3.

mTBI患者中良好和贫穷组之间四种结果的估计趋势。(a) BAI (Beck焦虑量表) (好:实线)对 (差:虚线)。(b) BDI(贝克抑郁量表) (好:实线)对 (差:虚线)。(c) ESS(埃普沃斯睡意量表) (好:实线)对 (差:虚线)。(d) PSQI(匹兹堡睡眠质量指数) (好:实线)对 (差:虚线)。


结果	变量	估计		价值

白	拦截	0.513	0.241	0.810
	时间	-0.001	−0.419	0.676
	年龄	0.077	1.653	0.098
	白组(可怜)	10.142	7.168	< 0.001
		-0.009	−4.293	< 0.001

BDI	拦截	−0.416	−0.203	0.839
	时间	-0.001	−0.786	0.432
	年龄	0.108	2.484	0.013
	BDI集团(可怜)	11.258	8.551	< 0.001
		-0.009	−4.744	< 0.001

ESS	拦截	6.227	6.030	< 0.001
	时间	0.0001	-0.699	0.485
	年龄	-0.008	-0.350	0.726
	ESS集团(可怜)	6.481	7.469	< 0.001
		-0.001	−0.661	0.509

PSQI	拦截	2.667	2.496	0.013
	时间	0.001	1.614	0.107
	年龄	0.045	2.057	0.040
	PSQI集团(可怜)	5.026	7.039	< 0.001
		-0.002	−1.939	0.052

4.讨论

这项研究调查了mTBI在2年内的影响。据我们所知，这是首个专注于mTBI患者焦虑、抑郁和睡眠质量结果的纵向研究。

在本研究中，mTBI组与对照组的流行病学比较基本相似。两组在年龄、性别、到达时GCS、教育程度和吸烟情况方面均无统计学差异。然而，我们观察到，与mTBI患者相比，对照组饮酒的受试者比例明显更高(57.5% vs. 42.8%)。尽管在流行病学上存在差异，但我们的研究结果仍有重要意义，有助于更好地了解mTBI患者。

对辍学的调查也为研究提供了更好的理解。尽管440名初期注册的440名患者，但366名完成基线评估的患者，296名患者退出，只有70名患者能够完成所有四项评估。80.8％的辍学率很大，需要调查。幸运的是，与完成研究的人员相比，基于初始基线评估，辍学的受试者的年龄，性别，GCS和伤害机制并没有显着差异。这表明在所有四个时间点完成评估的患者可能代表辍学研究的患者。

mTBI组的BAI、BDI和PSQI与对照组相比有显著差异。在mTBI之后，这些参数不仅增加了(表3.)，在基线值建立后的第6周、第1年和第2年也显示出显著改善(表)4）.mTBI ESS评分与对照组相比无显著差异，但与基线值相比有显著差异。与对照组相比，BAI、BDI和PSQI评分的显著差异提示mTBI术后焦虑、抑郁和睡眠质量症状持续改变，甚至在损伤后2年。此外，在年龄调整后，与对照组相比，所有参数都是显著的(表5）.幸运的是，焦虑和抑郁症状(BAI和BDI)在2年后继续改善(图)2)，甚至在不完全康复的情况下。先前的研究表明，受伤后第六周睡眠会有所改善[21.，我们的研究在第6周证实了这一发现。然而，在随后的随访中，睡眠质量症状(ESS和PSQI)恶化，且明显恶化于对照组和基线值。换句话说，睡眠改善从基线到随访2年是明显的，ESS和PSQI从随访6周到随访2年的恶化也是明显的。这种睡眠质量下降的延迟值得进一步关注和研究。

分别选取BAI、BDI、ESS、PSQI评分的个体终点，结果显示终点以上与终点以下存在差异。结果被分为2个亚组，并且观察到显著不同的恢复曲线。BAI和BDI组在mTBI患者评分高于终点时，出现了持续改善的曲线。结果发现，这些分数提高到了终点，但没有超过终点。对于ESS和PSQI，基线评分高于终点的组评分继续高于终点，mTBI后2年观察到改善甚微。值得注意的是，PSQI评分较低的患者在2年后病情恶化(图)3.），一个有趣的发现需要更大的研究来确认。

本研究受限于研究对象的数量。尽管最初纳入了440名患者，但只有70名参与者完成了第6周、第1年和第2年的随访。80.8%的辍学率是不幸的，也是很高的;然而，这在mTBI研究中并不少见。例如，Warren等进行的一项研究发现，在6个月的随访中，辍学率为53% [32.]。这里的高辍学率可能会对研究结果造成偏差，尽管辍学者和完成研究的人之间的比较在统计上无关重要。我们希望在不久的将来继续对mTBI患者进行研究和分析，以证实这项研究的结果。

了解mTBI患者中焦虑和抑郁的患病率是了解治疗过程中所面临问题的第一步。在治疗这些症状和调节导致这些症状的机制方面，需要进一步的研究。

5.结论

这项研究揭示了mTBI，随后出现的焦虑和抑郁持续2年以上的时间依赖性改善。尽管患者数量有限，目前规模小，入院率有限，但仍存在睡眠质量恶化延迟、PSQI评分矛盾、调节机制作用等未解决的问题，值得进一步研究。

数据可用性

用于支持本研究发现的数据可由通讯作者要求提供。

信息披露

这些数据的初步部分在2017年神经科学学会年会上发表。

的利益冲突

不存在相互竞争的金融利益。

作者的贡献

马汉平、陈伯深对这一工作做出了同样的贡献。

致谢

我们感谢台北医科大学医院、万方医院和双和医院在招募病人方面的帮助。我们也感谢所有被招募的患者的参与。本研究由台湾科技部(104-2314-B-038-031、DP2-107-21121-01-N-05)、台北医科大学(TMU102-AE1-B27、TMU104-AE1-B03、TMU105-AE1-B03)、台北医科大学双合医院(103 TMU-SHH-24)资助。

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