疼痛之间的互动关系、精神病和痴呆症患者风潮:从Cluster-Randomised临床试验结果

文摘

背景。神经精神症状是常见的痴呆症患者,疼痛被认为是一个重要的潜在因素。疼痛曾伴随着风潮,疼痛治疗可以改善激动的行为。到目前为止,疼痛和精神病之间的关系和疼痛治疗精神病症状的影响尚不清楚。此外,阿片类药物治疗精神病的影响不确定。目的。调查逐步协议治疗疼痛的疗效(SPTP)与神经精神病和搅拌测量库存,养老院的版本,并探讨阿片类止痛药在精神病的影响。方法。二次分析从cluster-randomised对照试验包括352晚期痴呆症患者和风潮从18岁在挪威西部疗养院。根据SPTP干预组治疗疼痛。结果。疼痛与抑制解除(或调整:1.21,95% CI: 1.10—-1.34)和易怒(或调整:1.10,95% CI: 1.01—-1.21)在基线。治疗疼痛减少搅拌(p< 0.001,df = 1;300)和异常运动行为(p= 0.017,df = 1;300)。精神病是减少人们在基线(至少有一个症状p= 0.034,df = 1;135)。阿片类止痛药的使用不会增加精神病症状。研究注册。这个试验是在ClinicalTrials.gov注册(NCT01021696),挪威药品机构EudraCT (EudraCTnr: 2008-007490-20)。

1。介绍

神经精神症状(NPS)是一个功能在许多神经退行性疾病,其他痴呆,超过90%的病人患有至少一个NPS的过程中他们的疾病1]。NPS可以痛苦的病人和家庭都和通常是进入养老院的主要原因(NH) [2]。NPS可以集中在不同的方式。这些集群通常定义为症状同时存在,就像心情抑郁和焦虑等症状,搅拌侵略和易怒等症状,精神病症状,比如错觉和幻觉3- - - - - -6]。

病因学NPS在很大程度上是未知的,但大脑中的神经病理变化等因素,未满足的心理需求,和疼痛被认为扮演一个角色7]。尽管多个潜在的潜在因素,NPS通常用抗精神病药物治疗与潜在有害的副作用(8]。这突出调查NPS之间的关系的重要性和可能潜在的可治疗的疾病,比如疼痛,避免不必要的抗精神病药物使用(9- - - - - -11]。

后期的痴呆症的人通常居住在NHs,经常体验痛苦,每天30 - 60%的痛苦与痛苦(12- - - - - -14]。交际能力的认知能力下降以及由此导致的损失将痴呆症患者在遭受治疗疼痛的风险增加15,16]。研究表明,痴呆症患者疼痛可以作为触发等NPS风潮和情绪症状(17,18]。然而,疼痛和精神病症状之间的关系研究较少,而且只有一个协会之间的疼痛和错觉曾被描述。Tosato等人调查之间的关系认知障碍患者的疼痛和NPS NH,发现疼痛与幻觉有关(19]。相比之下,Cohen-Mansfield等人没有发现疼痛和精神病症状之间的联系在成人日托(≥60岁)人口居住在社区(20.]。

我们自己的研究证明个体治疗疼痛的功效在NH晚期痴呆症患者行为干扰,发现疼痛治疗改善搅拌Cohen-Mansfield风潮评估的库存(CMAI) [9]。二次分析显示治疗疼痛也减少言语攻击和不安10]。情绪症状,如抑郁、睡眠和食欲障碍,测量与神经精神病学的库存,养老院版本(NPI-NH) [11动员,疼痛强度评估的观察行为强度Dementia-2 (MOBID-2)疼痛量表13)也发现了。疼痛治疗精神病和焦虑症状的效果衡量NPI-NH,然而,没有调查。

尽管没有官方指南疼痛治疗痴呆症患者,治疗疼痛的阿片类止痛药的使用指南中推荐老年人(21- - - - - -23]。然而,一些医生可以不愿开这些药,经常由于害怕副作用如精神错乱,包括精神病症状如幻觉和妄想24,25]。阿片类止痛药和精神病之间的关系因此能给相关信息关于谵妄作为阿片类药物使用的潜在副作用。

本研究的主要目的是调查疼痛治疗精神病的疗效和焦躁不安和痛苦之间的联系,精神病,搅拌在晚期痴呆。此外,我们调查是否阿片类止痛药的使用增加了患病率痴呆症患者的妄想和幻觉。我们假设一个协会之间的痛苦和激动在基线,但不是痛苦和精神病之间,并暗示治疗疼痛会减少焦虑的症状,但不是精神病的症状。我们还假设阿片类止痛药的使用并不会增加的流行幻觉和错觉。

2。方法

我们进行了二次分析从cluster-randomised对照试验(RCT)研究治疗疼痛的功效在NH晚期痴呆症患者行为干扰从18岁挪威西部的NHs。更详细描述研究的过程中,我们把以前的出版物(9,11,13]。总之,患者纳入本研究有中度到重度痴呆所定义的精神障碍的诊断与统计手册第四版(dsm - iv);功能评估阶段测试(快速)≥4分(26];Minimental状态检查(MMSE)评分≤20 [27),和临床相关的行为障碍所定义的一个分数≥39 CMAI (28]。患者被排除在外,如果他们有一个先进的医疗障碍,预计生存≤6个月,严重的精神或神经紊乱、肝或肾功能衰竭,得分≥8的侵略项NPI-NH,以侵略为主要症状(29日),或对扑热息痛过敏,吗啡,丁丙诺啡或普瑞巴林。

2.1。研究设计

每个NH单位被定义为单个集群随机干预或控制。随机是由统计学家使用占据version 8,通过生成随机数的列表用于分配每个集群干预或控制。干预组收到的个人治疗疼痛逐步显示协议(SPTP) 8周治疗疼痛,后跟一个四周洗脱期镇痛药在哪里重新回到preintervention治疗。对照组接受治疗。SPTP基于建议由美国老年病学会(22]。根据评估当前的药物和程度的疼痛,病人分配到四个步骤之一,接收对乙酰氨基酚(扑热息痛®),延长释放吗啡(Dolcontin®),丁丙诺啡皮肤药贴(Norspan®)患者吞咽困难,或普加巴林(普瑞巴林®)患者建议神经性疼痛。医生被要求保持处方不变,如果可能的话。需使用止痛剂并没有禁止和监测研究。

2.2。结果测量

主要结果测量指标是NPS以NPI-NH [29日]。NPI-NH率的频率()和严重程度()的十二个不同的NPS。频率规模从1到4级,其中1表示偶尔(少于一周一次)和4代表非常频繁(每日或更多)。严重程度是衡量规模从1到3,其中1表示温和(造成病人的紧张情绪),3代表严重(承受的压力非常有耐心,不容易转移由照顾者)。的频率和严重程度得分乘以(为每个NPS)给一个项目评分,评分≥4被视为一个临床显著的症状(30.]。

NPS NPI-NH衡量都集中在三组:搅拌(侵略,去抑制,易怒和异常运动行为),精神病(错觉、幻觉和兴奋),和情绪(抑郁、焦虑、冷漠和睡眠和食欲障碍),根据程等因素分析。6]。

疼痛强度由MOBID-2疼痛评估量表(31日- - - - - -33]。这是一个护理staff-administered痛苦的工具,由两个部分组成。第一部分评估疼痛来自肌肉骨骼系统中五个积极引导动作。第二部分评估疼痛,可能与内脏,头,皮肤根据护理人员的观察在上周。考虑到所有项目,护理的病人的痛苦一个数值评定量表(NRS)从0到10,0表示没有痛苦和10个最严重的疼痛。这个工具已经被全面测试的心理属性和显示良好的有效性,可靠性和响应能力(32,33]。

所有评估进行了基线和周2,4,8和12的主要照顾者知道病人最佳合作专业研究护士。

2.3。统计数据

不同的基线特征探讨了使用一个独立的样本t以及正态分布变量;卡方测试被用于分类变量和Mann-WhitneyU测试是用于非参数变量。疼痛之间的关联、精神病和搅拌在基线调查使用原油和调整逻辑回归。每一个精神病症状和风潮表示因变量,而总疼痛强度,评估MOBID-2,代表了解释变量。协会调整了年龄、性别、痴呆严重程度(MMSE和快速评估)和日常生活活动(ADL)函数评估Barthels ADL指数(34]。的变化分数之间的干预和控制组织从基线到第八周使用Mann-Whitney比较U测试。阿片类止痛药,妄想和幻觉之间的关系在基线评估,使用逻辑回归第八周。协会调整了年龄、性别、痴呆严重程度(MMSE和快速),ADL功能(Barthels ADL指数),和疼痛强度(MOBID-2)。进行了统计计算使用社会科学统计软件包(SPSS)版本22。

3所示。道德

知情同意是来自患者认知能够理解可能的风险和益处的研究。同意,如果可能的话,在会议上获得最亲的亲戚在场。假定同意来自最亲的亲戚,或法定监护人,如果病人无法给出一个知情同意。所有同意按照当地法律,获得批准的区域医学伦理道德委员会在挪威西部(REK-Vest 248.08),参与和授权的机构审查委员会。

4所示。结果

三百五十二名患者从60 NH单位被包括在内。单位随机干预或控制,生成177例对照组和干预组175例。除了年龄(p= 0.022),我们发现,两组之间没有差异。表中描述的基线特征1。干预期间,13个病人在控制和25个干预组被排除在外,两组之间无显著差异(9]。在基线,对照组71人(40%)和干预组83人(47%)有一个或多个精神病的症状,而对照组128人(72%)和干预组137人(78%)有一个或多个搅拌的症状。最常见的症状是易怒(48%),而最流行的一个是兴奋(9%)。

有关精神病的症状,疼痛和症状之间没有关联发现精神病的基线。干预期间,没有减少精神病集群(p= 0.091,df = 1;300),妄想(p= 0.052,df = 1;300),幻觉(p= 0.832,df = 1;300年),和兴奋(p= 0.507,1;300)是在应对个人从基线疼痛治疗的对照组相比,第八周(表2,数据1- - - - - -3)。然而,对于人与一个或多个在基线精神病的症状,减少精神病集群(中可观察到p= 0.034,df = 1;135)和妄想(p= 0.031,df = 1;135)干预组与对照组相比(表3,图7)。

在基线,调整logistic回归分析显示积极的去抑制和的疼痛程度之间的联系(OR: 1.18, aOR: 1.21, 95%置信区间CI: 1.10 - -1.34,和p< 0.001)和易怒和水平之间的疼痛(OR: 1.11, aOR: 1.10, 95%置信区间CI: 1.01 - -1.21,和p= 0.032),调整了混杂因素。在干预期间,减少搅拌集群(p< 0.001,df = 1;301),搅拌/侵略(p= 0.001,df = 1;301)和异常运动行为(p= 0.017,df = 1;301)被发现与对照组相比,治疗组(表2,数据1,2,4,5,6)。的人与一个或多个症状风潮的基线,在干预期间减少搅拌中可观察到集群(p< 0.001,df = 1;228),搅拌/侵略(p= 0.004,df = 1;228)和异常运动行为(p= 0.007,df = 1;228)与对照组相比,治疗组(表3,图8)。

在基线,阿片类止痛药的使用并不普遍的错觉(OR: 0.97, aOR: 0.96, 95%置信区间CI: 0.56 - -1.65,和p= 0.870)或幻觉(aOR or: 0.76: 0.69, 95%置信区间CI: 0.34 - -1.41,和p= 0.314)。在第八周的干预期之后,阿片类药物没有妄想的患病率(OR: 1.90, aOR: 1.89, 95%置信区间CI: 0.72 - -4.98,和p= 0.200)或幻觉(aOR or: 1.05: 1.26, 95%置信区间CI: 0.39 - -4.09,和p= 0.700)。

5。讨论

本研究旨在探讨疼痛之间的关系,精神病,搅拌,在精神病治疗疼痛的疗效和搅拌,和阿片类止痛药的潜在影响的发展在NH晚期痴呆症患者幻觉和错觉。

的研究表明,治疗疼痛改善精神病的患病率和妄想在痴呆症患者在基线提出至少一个精神病症状。它也证实,在这项研究中,阿片类止痛药没有增加的流行幻觉或错觉。这些发现证实了假说,痛苦是一个潜在的根本原因为精神病和适当的疼痛管理是必要的,以避免精神病症状。这为临床医生提供了重要的信息,当药物治疗的选择评估疼痛。一些临床医生可以不愿开阿片类止痛药治疗痴呆症患者的疼痛,常常由于害怕抗胆碱能的副作用,如精神错乱(24]。最后,我们发现,治疗疼痛减少了风潮,侵略,和异常的运动行为。这突显了之前的发现,痛苦被发现是一个重要的潜在原因风潮评估CMAI痴呆症患者。这些发现强调适当的疼痛评估的事实应该是一个先决条件在决定治疗方案痴呆症患者的风潮。

目前的研究是第一个平行掌控试验调查止痛药的疗效在晚期痴呆的精神病症状。虽然个人的精神病治疗疼痛减少患有精神病症状,疼痛,有趣的是,没有横向比较与幻觉和妄想在基线。Tosato等人使用的数据(MDS)和最小数据集了疼痛和精神症状之间的关系在2822年NH居民认知障碍和发现之间的疼痛和幻觉之间的联系而不是痛苦和幻觉(19),相反,我们的结果。Tosato的研究中,interRAI MDS 2.0仪器长期设施是用来测量精神病和痛苦,而我们的研究使用MOBID-2疼痛量表测量疼痛。Cohen-Mansfield等人也调查了疼痛,之间的关系妄想和幻觉成人日托人口和没有发现疼痛和妄想或疼痛和幻觉之间的联系(20.]。然而,在我们的研究相比,这些人没有居住在NHs病人患有痴呆没有分析作为一个单独的组。行为病理学的研究使用阿尔茨海默病评定量表来测量精神病和问卷调查,基于短形式的麦吉尔疼痛问卷分发给家人和医护人员测量疼痛。疼痛应该衡量心理属性的全面测试的工具,以及所使用的测量工具,只有MOBID-2测试的有效性,可靠性和响应能力(32,33]。

我们使用症状主要集群基于因子分析的NPI-NH程et al .,症状在哪里集中在三个主要组:风潮,情绪,和精神病6]。这个集群“临床意义”,与其他先前的研究是一致的。霍林沃等人分组错觉和幻觉精神病集群,集群侵略和易怒的风潮,去抑制,兴奋,和异常的运动行为在行为dyscontrol集群(3]。在四因子溶液,Selbæk Engedal分组幻觉和妄想性精神病集群和侵略,易怒,去抑制,和异常的运动行为在一个搅拌集群(4]。总的来说,集群可能被视为仅仅是理论构建和评估随时间的变化(4]。

精神病的减少主要是由于减少妄想,幻觉和兴奋是减少对疼痛治疗的反应。这表明幻觉和幸福感可能不是与疼痛有关。传统上,抗精神病药物推荐短期治疗精神病,也在痴呆症患者,尽管潜在的有害的副作用和死亡率上升8]。我们的研究结果表明,幻觉和幸福感并没有与疼痛有关,制造幻觉的使用抗精神病药物治疗和兴奋比治疗更合理的错觉。

阿片类止痛药的使用没有增加的流行错觉或幻觉基线,8周后或干预。这是至关重要的,因为阿片类止痛药如吗啡或丁丙诺啡可以有多个副作用造成的困惑和精神错乱等抗胆碱能活性(24]。值得注意的是,精神病,精神错乱和抑郁有一些相似之处痴呆症患者,使他们难以区分和诊断。这强调的重要性,训练有素的工作人员为了区分急性谵妄状态和慢性痴呆症状(25]。

风潮的减少对疼痛治疗的反应相当预期,正如之前的分析研究显示减少行为障碍,尤其是风潮,衡量使用CMAI [9,10]。NPI-NH然而措施更具体的症状在CMAI相比,衡量更具体的行为。因此,疼痛治疗的疗效的具体症状异常运动行为是一个有趣的发现,支持先前的研究发现,疼痛治疗可以减少风潮。一篇文章综述了弗洛等人对痴呆症患者疼痛管理的研究,发现药物治疗疼痛可以减少搅拌(17]。Achterberg等人回顾了痴呆症患者疼痛管理的有效性,发现疼痛可能是一个可能的根本原因风潮全面疼痛评估和管理可以改善搅拌(16]。目前的分析还发现,有一个协会之间的疼痛和抑制解除在基线和易怒。虽然以前的研究已经发现了一个协会之间的痛苦和焦虑,痛苦之间的直接关联,去抑制,和易怒此前从未被描述17,18,35]。我们的研究结果表明,NPS在基线与疼痛有关,如易怒和抑制解除,并没有减少对疼痛治疗的反应。结果还表明,在基线NPS与疼痛无关,像风潮和妄想,减少对疼痛治疗的反应。这种矛盾只是突显出复杂的病因学NPS的风潮,和一个彻底的评估所有可能的根本原因是重要的决定可能的治疗方案在痴呆症患者神经精神症状。疼痛和行为紧密交织在一起的,行为干预和止痛的功效能改善疼痛和行为(36]。

优势和局限性。这是第一个随机对照试验研究精神病治疗疼痛的疗效。从先前的研究结果来自二次分析CMAI主要结果,NPI-NH次要结果。因此入选标准是基于使用CMAI行为干扰测量。研究参与者的数量也是一个限制,集团的精神病患者在基线人口群的原始和一个小样本。尽管如此,这项研究仍然是最大的一个随机对照试验研究精神病治疗疼痛的疗效和风潮。

6。结论

精神病的疼痛似乎是一个潜在的原因,特别是错觉。此外,疼痛似乎激动的根本原因,如异常的运动行为。因此,适当的疼痛评估是需要在痴呆症患者治疗这些症状。阿片类止痛药的使用似乎并没有增加的流行错觉和幻觉;因此,不愿意使用它们未必是病人的利益。

伦理批准

这项研究是区域的医学研究中的伦理委员会批准的西方挪威(248.08)。

相互竞争的利益

作者宣称没有利益冲突有关的出版。

确认

Torstein f . Habiger是由医学院学生资助的研究项目在医学院和牙科,挪威卑尔根大学的。伊丽莎白弗洛是由挪威研究委员会(赞助商的协议代码:222113 / H10)。贝蒂娜美国Husebo要感谢挪威政府和GC Rieber基金会支持她的时间进行这项工作。挪威研究委员会是一个资助(协议代码189439)。

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