严重创伤性脑损伤后认知障碍,临床过程和对结果的影响:Swedish-Icelandic研究

文摘

客观的。评估的临床课程认知和情感障碍患者的严重创伤性脑损伤(sTBI)创伤3周,1年后和研究协会与结果1年。方法。的前瞻性、多中心观察研究sTBI在瑞典和冰岛。18 - 65岁的患者急性格拉斯哥昏迷评分3 - 8和巴罗神经学研究所评估筛选高脑功能(研究会)和医院焦虑和抑郁量表(了)。结果措施格拉斯哥结果规模扩展(戈斯)和牧场洛杉矶朋友认知量表——(RLAS-R)。结果。认知评估42的bni评估患者的100在3周,75名患者在3个月,78例患者1年。认知改善随着时间的推移,特别是3周至3个月。bni分量表“取向”和“视觉空间的视觉解决问题”与戈斯和RLAS-R 1年。结论。认知sTBI后似乎改善随着时间的推移,似乎相当稳定的从3个月到1年。因为认知功能相关的结果,这些结果表明,认知功能的早期筛查的重要性可以康复计划在临床设置。

1。介绍

创伤性脑损伤(TBI)的年发病率估计250 - 350年在瑞典000 /年1,2]。严重创伤性脑损伤(sTBI)定义的格拉斯哥昏迷评分(GCS) 3 - 8 [3)非常罕见,发病率估计4-8/100 000 /年(1]。然而,由于sTBI构成主要卫生问题主要功能损害的影响和个人痛苦的病人和他们的家人。严重创伤性脑损伤包括异质群体不同复杂性的赤字和障碍可能影响身体和精神状态。随着时间的推移,神经行为和认知障碍已被证明为整体贡献超过物理障碍残疾后创伤性脑损伤(4]。病人的精神状态与“高等脑功能,干扰”不仅包括认知,而且认知和情感的融合5]。功能障碍体现在一系列的症状,如沮丧、不恰当的情感反应,以及缺乏自发性(6]。

认知缺陷sTBI后相对较好。大多数研究都集中在赤字在内存、处理速度、视觉空间能力,抽象推理(7]。然而,对情感功能的影响以及意识在脑损伤后的早期阶段还没有研究到相同的程度。Borgaro et al。8]研究了扰动在情感沟通在TBI-patients急性期和中风患者。病人组性能明显低于对照组至于影响,表情,知觉和自发性。在之前研究Prigatano和黄9),认知和情感障碍被证明影响康复目标的成就在创伤性脑损伤后的早期阶段。Prigatano [10]国家更高的脑功能的评估包括情感和认知缺陷对创伤性脑损伤后的结果似乎是重要的。神经心理学检查费时和病人在急性期可能太生病参加一个冗长的评估。因此,在临床环境,需要一个短暂的认知筛查工具,可以很容易地用于建立一个认知基线,包括一系列高为了遵循病人的脑功能改善和恢复。

巴罗神经学研究所屏幕更高的脑功能(研究会)11)是一个工具,可以用来屏幕认知和情感障碍,特别是在患者创伤后早期脑损伤的阶段。bni始于三个预选项目评估的激励水平,基本的沟通水平,和合作水平。如果病人通过了预选,bni可以完成。仪器被用于一些研究创伤性脑损伤的12),记忆、意识和影响已报告最功能受损(6,8]。

情感障碍,包括抑郁和焦虑的症状,是一种创伤性脑损伤后残疾的主要原因,包括贫穷复苏的风险因素(5]。现在建议接受康复后创伤性脑损伤的患者应评估情绪障碍(13]。然而,在研究创伤性脑损伤患者的抑郁症和焦虑症的患病率结果相差很大。一个可能的原因可能与不同的评估方法。有几个等级量表时可以使用的其他研究人员可能更喜欢结构化面试。最常见的一种仪器使用在文献和临床医疗是医院焦虑和抑郁量表(有)14]。已经研究了大量不同的患者组和被建议作为一种焦虑和抑郁的首选筛查工具(15]。从认知、情感和情绪障碍都可以发挥重要作用在sTBI后复苏,我们决定研究这些因素在第一年在成年人承认sTBI后神经外科部门作为一个大型的前瞻性多中心队列研究的一部分(“PROBRAIN”)16- - - - - -18]。以前的精神疾病和认知问题可能影响病人的健康和posttrauma条件;因此,我们认为,这些因素也是重要的调查。这样的患者先前存在的问题也可能更倾向于创伤性脑损伤(19),因此不包括这组将会限制普遍性。

本研究的目的是评估认知和情感障碍的临床过程评估的bni已经从三周后一年的创伤和研究协会和结果在一年。

2。方法

2.1。病人

入选标准如下:(1)严重创伤性脑损伤患者,幸存者至少3周的最低nonsedated gc [3)3 - 8或同等分数瑞典反应水平规模(RLS) [20.在受伤后的第一个24小时,谁能够完成一个简短的筛选试验与bni试销,然后与完整的bni测试评估;(2)损伤年龄:18 - 65年;(3)受伤需要神经外科重症监护或协作护理神经外科医生和内科医生在另一个重症监护病房;(4)患者需要瑞典或冰岛语言表达和理解。排除标准是死亡或受伤的预期在3周内死亡。

8“RLS广泛应用在瑞典的一些应急部门和神经外科单位而不是gc。RLS标准也因此有必要允许招募中心的病人使用这种规模。分数的GCS 3 - 8和8 - 4反映了类似的严重损伤的RLS (21]。RLS得分是相反的方向GCS评分、RLS得分最高的8反映最严重伤害(GCS 3)。

2.2。过程

5点从神经外科重症监护病房患者创伤中心包括在瑞典和冰岛。患者前瞻性的康复医生从2010年1月到2011年6月,扩展招聘,直到2011年12月在2中心。参与中心提供神经外科护理> 80%的瑞典和冰岛的各自的数量。患者评估在3周,伤后3个月和1年。病人给书面知情同意的情况下他或她有能力这样做。在大多数情况下,病人缺乏能力和病人的最近的亲戚给同意包容。当前发生在病人的护理评估或当地的门诊。包容和后续因此独立于病人的临床过程和护理设置。评估是由康复医生帮助康复护士、心理学家、物理治疗师、职业治疗师。数据获得的关于教育和早期的认知问题是采访的病人和/或重要他人。

患者接受采访和巴罗神经学研究所管理屏幕更高的脑功能(研究会),通过临床神经心理学家或一个是康复医学的专家医生。最初试销进行评估是否有意义的尝试进一步测试。bni大约需要十到二十五分钟完成。

2.3。仪器

2.3.1。巴罗神经学研究所屏幕更高的脑功能(研究会)

bni(11)是一种认知的筛检试验的演讲和语言功能、定位、关注/浓度、视觉空间的和视觉解决问题,内存,影响和意识。bni测试包括预选测试(觉醒3 p水平,基本的沟通3 p,和合作3 p)。这三个项目在bni试销必须评估和病人必须达到至少两个点的每个项目要有意义的继续。更低的分数表明,病人将无法执行研究会。bni产生一个总分和7子量表的分数。总分(最高50分)由预选的结果加上7子量表评分(语言15便士,定位3 p、关注/浓度3 p,视觉空间的和视觉问题解决8 p,记忆和学习7 p,影响(产生快乐和愤怒的影响,对面部的影响,影响控制和能力产生自发性)4 p,和对自己的表现1 p)。总子量表评分,以及总bni原始分数转换成一个age-corrected标准分数。更高的分数反映出更高层次的功能。如果bni总分低于47点,建议进一步认知调查(22]。bni已经验证了瑞典人口(23,24]。bni评估在3周,伤后3个月和1年。

2.3.2。医院焦虑和抑郁量表(有)

医院焦虑和抑郁量表(有)(14)是用于屏幕的存在和程度的焦虑和抑郁。它由14个项目在每个内部氧化物(7项),评估在四点李克特量表(范围0 - 3),总分在哪里每个低端(范围0-21)的总和。否决两个分量表8或更高版本被用于确定“caseness”[25]。已经是一个建立筛查工具,焦虑和抑郁,以前在创伤性脑损伤的患者(13]。已经有可接受的可靠性、敏感性和特异性评估症状严重程度在各人群焦虑和抑郁26]。有评估在3周,3个月,在伤后1年。

2.3.3。结果

结果变量格拉斯哥结果规模扩展(戈斯)[27)和牧场洛杉矶朋友认知量表——(RLAS-R)。RLAS-R使用3周,3个月、1年和1年的戈斯。

2.3.4。格拉斯哥结果规模扩展(戈斯)

格拉斯哥结果规模扩展(戈斯)[27]扩展了5类之前开发的格拉斯哥结果规模(GOS) [288),从而增加其灵敏度。8类跨度从“死”(1分)“上好的复苏”(得分8)。对于那些在一年,戈斯一分为二成“不利的结果”(戈斯1 - 4)和“有利的结果”(戈斯5 - 8)。戈斯具有良好的评分者间信度(27[]和有效性29日),是一个衡量全球创伤性脑损伤后的结果。

2.3.5。牧场洛杉矶朋友认知Functioning-Revised规模(RLAS-R)

让我们的发现被认为是与sTBI后复苏的阶段,认知功能的牧场洛杉矶朋友规模(RLAS-revised) [30.)是评估。RLAS-R是临床量表分数从1到10,代表十个州的创伤性脑损伤患者的认知和行为功能通常进展(见表1)。更高的分数表明改进的功能。最低层的是“没有响应,总援助,”和最高水平是“有目的的、适当:修改独立。”

RLAS最初8的水平,而修订添加水平9和10,以更好地反映经济复苏的最高水平。的原始水平和修改后的水平RLAS-R水平一分为二分为两类:“劣质功能”(1 - 8 RLAS-R)和“高级功能”(RLAS-R 9)。

2.4。统计分析

数据用SPSS进行了分析,为Windows 21.0版本。数据报告为频率或值和差和手段。非参数测试样本被用作小和/或非正态分布。因此,Mann-Whitney测试是用于连续变量的比较和研究Wilcoxon签署等级测试成对观测变量。斯皮尔曼相关系数是用于双变量相关分析。采用卡方检验比较的比例。统计学意义是设置为水平。一元二元逻辑回归分析进行适当统计,探讨bni原始分数和结果之间的联系。变量是重要的()与单变量分析纳入一个多元模型使用转发方法,截止的拒绝变量的模型。

3所示。结果

3.1。病人的特点

图1是一个流程图,描述了研究的过程。一百一十四患者和78年完成了bni创伤后1年。七个病人死于后续(1前三星期的评估,另一个4在3个月前评估,和2之后)。进一步7病人退出(2前三星期的评估,另一个2 3个月前评估,和3之后)。基本病人描述符如表所示2。病人去世的老(61岁,平均年龄范围19 - 64)和急性GCS较低(平均3、范围3 - 7),而患者退出是年轻(平均年龄32.5岁,范围20-56)和中值较高GCS 6 (3 - 7)。患者参与研究的平均年龄是42岁(范围17 - 65),和GCS在第一个24小时内平均5 (3 - 8)。一个病人是包括病人的18岁生日前不久由于轻微的违反协议。八十六人,28岁是女性。少于12年的教育是由35人(33%)和10名妇女(9%)。

3.2。巴罗神经学研究所屏幕更高的脑功能(研究会)

见表3。三周后受伤,bni可以评估在42例患者中,59岁的病人不能评估由于持续的意识障碍(DOC)或镇静,和数据为10位病人失踪。59 nonassessed的患者中,7例评估与预选3周,但他们没有达到执行bni的水平。在3个月,75例患者进行了评估和29个病人无法评估。1例有缺失的数据。在1年随访,78例患者进行了评估,19个病人无法评估,数据失踪3例。19 nonassessed患者,8例患者评估的bni预选在1年和得分太低bni的管理成为可能。bni原始分数和总分数明显改善3周至3个月后损伤(原始分数:,得分:),从3个月到1年的原始分数(),分数()。总分量表分数显著提高3周至3个月(),从3个月到1年接近显著()。显著提高单独的bni分量表上显示3周至3个月言语/语言()和内存()。从3个月到1年,没有进一步发现了显著的改善。见表4。

当患者超过12年的教育比较患者在3周少于12年的教育,高等教育水平更高的分数,但患者的差异是不重要的。患者3个月和1年,超过12年的教育统计学意义分量表上得分较高的言语/语言(3个月= 0.001,1年:),取向(3个月1年:0.001),注意/浓度(3个月:1年:)、视觉空间的和视觉解决问题(3个月:无意义的,1年),内存(1年3个月= 0.002:0.005),影响(3个月= 0.001,1年= 0.001),和意识(3个月,1年)。的分布为认知功能障碍患者上下截止47分和相应的水平分数(22)如表所示5。

3.3。医院焦虑和抑郁量表(有)

发现没有明显的统计学差异有焦虑3周至3个月(),从3个月到1年(),也有抑郁症3周至3个月(),从3个月到一年()。分数高于截止75年有焦虑发生在16应税病人在3个月16 74名患者在伤后1年。有抑郁得分高于截止75年11个应税病人发生在3个月和15 74名患者的1年。之间的显著相关性被发现有抑郁和bni总在3个月(,)和一年(,)。之间没有显著的相关性被发现有焦虑和bni 3个月和1年。

3.4。结果与格拉斯哥结果评估规模扩展(戈斯)

病人完成了bni 3周,3个月,1年,与“有利”和“不利”的结果,分别对戈斯如表所示6。单变量逻辑回归分析表明,在三个月以下变量与“有利的结果”戈斯在1年:bni总分数(或= 1.200,CI: 1.072 - -1.343,)和面向bni分量表(或= 4.177,CI: 1.850 - -9.430,)、视觉空间的和视觉问题解决(或= 2.156,CI: 1.371 - -3.391,),内存(或= 1.492,CI: 1.084 - -2.052,),影响(OR: 2.910, CI: 1.483 - -5.713,)和意识(或= 5.714,CI: 1.153 - -28.322,)。分量表被整合到一个多变量模型。分析表明,取向均获得显著关联(OR: 2.762, CI: 1.140 - -6.695,)和视觉空间和视觉问题解决(OR: 1.930, CI: 1.181 - -3.155,)。没有发现重大协会之间有焦虑和抑郁有3个月和戈斯(焦虑或= 0.954,CI: 0.409 - -2.226,)、抑郁(或= 0.717,CI: 0.233 - -2.211,)。

3.5。结果与认知的牧场洛杉矶朋友规模评估Functioning-Revised (RLAS-R)

病人完成了bni 3周,3个月、1年和“优越”和“劣质功能”RLAS-R如表所示6。单变量逻辑回归分析表明,损伤后3个月以下变量与“高级功能”1年:bni总分数(或= 1.218,CI: 1.090 - -1.362,),面向bni分量表(或= 4.480,CI: 1.974 - -10.165,)、视觉空间的和视觉问题解决(或= 2.476,CI: 1.527 - -4.017,),内存(或= 1.502,CI: 1.124 - -2.006,),影响(或= 2.812,CI: 1.482 - -5.335,)和意识(或= 5.167,CI: 1.309 - -20.309,)。在多变量模型中,均获得显著关联取向(或= 3.325,CI: 1.298 - -8.519,)和视觉空间和视觉问题解决(或= 2.336,CI: 1.371 - -3.980,)。没有发现重大协会有焦虑和抑郁之间的3个月,戈斯。

4所示。讨论

这项研究表明,它是可行的,使用bni的筛查工具相当少数的患者的认知功能(42%)早在3周后严重创伤性脑损伤。这样的筛选有潜力允许个性化的康复干预阶段恢复神经可塑性最大,与潜在结果的好处。

根据先前的研究,大多数是男性1,31日]。在急性创伤性脑损伤的严重程度GCS (GCS)中值是一致的与其他sTBI的前瞻性研究6]。然而,应该注意的是,那些死去的病人,年龄和GCS较低而退是年轻的和不太严重受伤的患者根据gc。下降是常见的创伤性脑损伤的原因在儿童和老年人1,31日),也是最常见的原因在我们的工作年龄人口的成年人。交通事故是第二个最常见的原因。类似的结果下降造成的创伤性脑损伤已报告在一些以前的斯堪的纳维亚的研究(1,31日)机动车伤害占主导地位在美国(32)和澳大利亚(33)的研究。

病人的bni分数测试在3周内完成在3个月大幅改善,进一步提高在1年。这是符合临床康复经验和突出的重要性,避免草率的决定关于放电目的地(养老院或家里)和基于overinterpretation继续康复干预的早期认知能力。然而,患者的数量能够完成bni是相对稳定的从3个月到1年,这样一些非常严重受伤的患者不能完成bni 3个月提高到一个水平,这可能是在一年内完成。当bni总分在3周相比Borgaro报告的结果和Prigatano [6)的人口sTBI病人伤后早期(大约20天),我们研究的患者表现更好,分数甚至高于一群患者中度创伤性脑损伤,但低于对照组。这一发现,一定程度上可以解释为差异对研究人口和很大的变化范围postinjury时间Borgaro Prigatano研究[6]。虽然BNIS-scores改善随着时间的推移,在我们的研究中,分数在1年在一系列类似报道由瑞典TBI-patients neurorehabilitation诊所(24]表明长期的结果可能是相对一致的。然而,值得记住的是,bni的筛查工具,可用于检测病人需要全面的认知神经心理学评估。根据瑞典bni手册(22),大多数我们的评估病人的时间点获得的分数低于截止(少于47分)这意味着他们建议进一步测试,但这一比例下降随着时间的推移,从84%降至74%。

大约35 - 40%的患者在我们的研究报告少于12年的教育水平。在最近的一次瑞典研究Hofgren et al。24),病人组neurorehabilitation诊所的bni验证。不到9年的教育水平被认为是在瑞典低自9年义务教育制度。在我们的研究中,低水平的教育被选为低于12年,因为大多数的瑞典人继续在上中学学习。不管那里的教育水平的限制,似乎在我们的研究结果证实之前的教育水平和认知之间的关系结果(6,24]。在临床情况下,重要的是考虑这个为了优化现实的康复目标的设定为每个病人。

当比较分量表的分数在不同的时间点,显著改善在我们的研究中只显示3周至3个月。3个月和1年的结果符合前面的瑞典结果Hofgren et al。24]。此外,大多数患者完成bni的三个时间点经验的“有利的结果”戈斯和RLAS“高级功能”。更高的分数上的取向和视觉空间和视觉问题解决分量表在3个月也带来好的结果。

定向障碍、创伤后失忆的重要组成部分,经常被研究创伤性脑损伤后的急性期的病人,据报道预测损伤后认知障碍(34]。Borgaro et al。12)检查bni的效用评估取向在创伤性脑损伤患者和得出结论,仪器被证实是一个敏感测量定向障碍的患者。取向和视觉空间的解决问题和视觉分量表包括基本独立的领域重要的内部和外部的病人的家庭。因此毫不奇怪,这些分量表与本研究的结果。尽管方向和视觉空间的问题可能会导致戈斯不利的结果,也有其它原因造成的残疾sTBI后,如精神疲劳和行政障碍。在之前的瑞典TBI-study取向和意识在bni被发现是两个最常见的认知障碍视为问题[24]。在我们的研究中,意识在bni内部氧化物有关戈斯。这个结果与先前的研究报道自我意识之间的关系和长期结果TBI-patients [35]。在凯利的研究等。36],受损的认识了5年以上创伤性脑损伤后认知功能的意识被发现预测重返工作岗位。尽管意识可能改善随着时间的推移,它似乎是一个复杂的构造包括不同的方面。

有研究报道,抑郁和焦虑残疾的主要原因在创伤性脑损伤(5,37]。在目前的研究中,有负面的bni总分之间的关系,有焦虑和抑郁评分在为期一年的随访,表明患者认知功能障碍也可能遭受焦虑和抑郁症状。这些发现证实早期结果显示一个自我抑郁和焦虑之间的联系以及在认知测试中表现不佳(38]。在康复中,这些结果暗示筛查的重要性认知困难和抑郁和焦虑来识别那些应该进一步评估。

大多数之前的研究使用bni与诊断、异构研究人群使用不同的创伤性脑损伤的成绩,和小的创伤性脑损伤的人群8,12,24),创伤后不同时间点进行了研究。我们的研究有一些优势,比如未来的设计特征明显和一个大型多中心研究人口sTBI患者。此外,后续和bni测试是由有经验的员工,临床神经心理学家,或医生在康复医学工作。随访率为69%完成bni令人满意。只有19个病人不能完整的bni 1年随访和数据失踪三个病人。由于sTBI发病率低相比,中度和轻度创伤性脑损伤(1),114名患者的人口规模我们的前瞻性多中心研究可以被认为是相对较高的。此外,低数量的缺失的数据也加强学习。

然而,我们的研究是基于临床人口和有一些局限性。虽然我们每周接触重症监护病房,我们不能排除,一些患者承认和排放之间的交往,也因此错过了从招聘过程。一些数据也失踪了,可能是由于这个多中心研究设计,包括许多评估工具与随访的患者在瑞典一个广泛的地理区域。

5。结论

结果表明,认知改善sTBI后随着时间的推移,似乎是相对稳定的从3个月到1年。因为认知功能相关的结果,似乎认知功能的早期筛查可以在临床康复计划的重要性。

伦理批准

这项研究是区域伦理委员会批准的斯德哥尔摩,瑞典(没有。2009/1644/31/3)。

利益冲突

作者宣称没有利益冲突。

确认

作者感谢患者及其亲属,PROBRAIN合作者,他们单位的临床工作人员,他们的神经外科同事允许招募他们的病人。他们也感谢安娜博士Tolli, Danderyd医院和卡罗林斯卡研究所;克里斯蒂娜林格伦博士Karlstad医院;比约恩·约翰逊博士,乌普萨拉大学医院;Christer Tengvar博士和乌普萨拉大学医院,协助评估的患者。辅助医疗人员为研究包括贡纳尔松Stina勇于承担who重任和滨Bystrom Odhe林雪平,丽萨•尼尔森(同居),玛丽Sandgren(斯德哥尔摩),斯塔斯滕森(乌普萨拉)和Siv Svensson(哥德堡)。Seija隆德是护士协调员在斯德哥尔摩和英格丽Morberg哥德堡。PROBRAIN合作者是爱科技,CND,教授(Jorgen Borg,临床科学学系卡罗林斯卡研究所和大学康复医学系斯德哥尔摩Danderyd医院,斯德哥尔摩,瑞典;玛丽•林格伦博士的临床康复医学,郡议会,林雪平,瑞典;古娟Karlsdottir博士,康复医学学系Landspitalinn,大学医院,雷克雅未克,冰岛; Dr. Trandur Ulfarsson, MD, Department of Rehabilitation Medicine, Sahlgrenska University Hospital, Gothenburg, Sweden; and Dr. Marianne Lannsjö, Department of Neuroscience, Uppsala University and Department of Rehabilitation Medicine, Gävle and Sandviken Hospital, Sweden. This study was supported by Grants 060833 and 130095 from AFA Insurance and from ALF-grants from Uppsala University Hospital, Danderyd Hospital, and Umeå University Hospital.

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