文摘
本研究评估效率、有效性和种族差异还原电位结肠镜筛查的人在南卡罗来纳(SC)范围,为贫困国家资助项目50 - 64岁的人(45 - 64年非洲裔美国人(AA))与家庭医疗社区卫生中心。患者指现有转诊网络提供商,中心是补偿病人导航。程序和病人的人口统计数据进行了分析。782个人招募(71.2% AA), 85%(665年)完成了过程(71.1% AA)。腺瘤检出率为27.8%(男性34.6%,女性25.1%),先进的肿瘤(包括3癌症)率7.7%,盲肠插管率98.9%,肠道准备率不足7.9%,副反应率0.9%。所有指标符合国家质量标准。腺瘤的26.0% AAs 45-49岁是类似于年长的白人和原子吸收光谱法。我们发现病人导航和家庭医疗设置导致一个成功的和高质量的筛选程序。观察到的年轻AAs腺瘤发病率高要求与更大的群组研究中进行更多的研究来评估当前的适当性筛查指南AAs,鉴于他们结直肠癌死亡率比白人高出47%。
1。介绍
有宽的变化在人口子组在癌症发病率,死亡率,或两者兼而有之。在美国全国,非洲裔美国人(AAs)≈结直肠癌(CRC)发病率和高17%≈死亡率比白人高出47% (1]。原子吸收光谱法诊断的年龄过小,平均和晚期疾病,发病率更高之前的推荐筛查年龄50年,甚至往往更糟糕的预测后占其他因素(2,3]。这些差异往往是更大的在南卡罗莱纳州(SC)比在美国平均水平4,5]。
大部分的crc在平均风险个人来自polyp-to-cancer通路,转化为一个机会来防止癌症通过移除息肉通过筛选发现适合孩子年龄的成年人。所有癌症筛查,结肠镜检查是最有效的早期检测和,更重要的是,一级预防的CRC因为它使切除癌前息肉癌变。然而,结肠镜检查有一些缺点。它需要受过专门训练的医生和昂贵的入侵,需要装备精良、素质优良的设施安全、高质量的性能。因此,医疗保险仍是一个关键因素的结肠镜检查完成,目前在19.1%在工作年龄的成年人购买医疗保险在2010年的全国健康访问调查数据,56.7%的那些私人保险(6]。尽管许多保险个人初级保健访问通过门诊安全网,主要联邦合格的医疗中心(FQHC),这个群是结肠镜检查率低,约24% (7),因为FQHCs不能获得足够的大量的慈善结肠镜检查护理。
SC的16日在美国成年人购买医疗保险的比例最高8)和更高比例的AA人口比全国平均水平(30%)。计划,筛选结肠镜检查的人在南卡罗来纳(SC)范围,旨在利用医疗FQHCs没有保险的个人关系。一笔100万美元的南卡罗来纳州议会授权的卫生和环境控制(SCDHEC)筛查的平均风险建立FQHC病人≥50岁(≥45年AAs)与收入≤200%的贫困和没有私人或医疗保险。根据研究表明,病人导航提高结肠镜检查完成率(9,10),该计划要求参与FQHCs使用他们现有的结肠镜检查病人转诊渠道和资助导航服务最大化筛选完成和其他便利服务。SCDHEC项目办公室组织推荐和随访护理个人经历了并发症或被诊断出患了癌症。
大约800筛查程序是有针对性的,基于平均每人花费1000美元(包括供应商在医疗保险报销率,病人导航,和项目评估)。提供者补偿取决于报告的程序,从而使监控过程质量和完整性。今年1月底,SCDHEC分配该项目绩效评估外部学术研究团队,并给出了结果。
2。方法
四个FQHC网站参与了SC项目范围,已经确定了基于CRC发病率升高,死亡率,和后期CRC率;资源和基础设施;和地理分布模式提供全州表示。FQHC员工的程序通过直接通知被提升和推广工作者通过宣传材料(明信片和海报),包括计划在美国癌症协会的免费电话热线。合格的个人包括当前患者FQHC当前SC居住,美国公民身份(社会安全号码),没有医疗保险,收入≤200%的联邦贫困限制,年龄资格(50 - 64年白人没有CRC家族史,45-49年白人与CRC家族史,45 - 64年AAs不管家族病史),胃肠道症状,不是每发表日期与CRC检查指南(图1)。受益者都是被他们的初级护理医师参与FQHC。如果不是当前FQHC病人,他们被要求登记病人为了足够的护理和转诊并发症,癌症诊断和/或后续监测。
每个FQHC至少有一个导航器专用程序。符合条件的患者被主治医生和称为导航器获取preauthorization SCDHEC项目人员。病人然后收到肠道准备工具包,包括书面指示,和计划的过程。导航器包括FQHC护士或行政人员经常与病人互动。FQHCs补偿导航,25美元的初始转诊和相关的文书工作和75美元成功完成手术。SC项目人员提供一对一的培训范围航海家和FQHC人员管理程序。几个小时的培训由指令强调充分的肠道准备的重要性包括病人的详细说明,方法帮助患者计划过程(例如,获得运输和其他相关的建议),和细节计划管理、推荐,和其他资源。
作为补偿的条件、参与FQHCs内镜诊所,FQHCs,实验室服务提供商提交标准形式对所有合格的个人称为结肠镜检查。收集的数据包括人口,有关家庭和个人病史(FQHCs提交),临床过程和息肉信息(通过结肠镜检查供应商),和息肉组织病理学特征(由实验室服务提供者)。SCDHEC建立了医疗质量保证委员会组成的社区,SCDHEC和学术医生监控过程质量全年定期审查提交的所有病例的临床和病理数据提供者。当次优结果被确定(息肉检出率低,可怜的肠道准备率,或将多个不同结直肠息肉段在一个单独的jar),讨论了潜在原因通过委员会传达和反馈供应商范围SC项目经理。
研究样本包括一年我数据筛选结肠镜检查提供2009 - 10财年期间(7月1日到6月30日)。研究团队系统地回顾了数据文件编译从病人转诊,筛选和实验室形式一起对准确性和最初的病人形式进入失踪/矛盾的数据。数据录入完成后现场SCDHEC数据系统。文件关联、鉴定和Excel格式提取到南卡罗来纳大学(USC)电脑。这项研究是由南加州大学和SCDHEC机构审查委员会批准。
单变量统计(和卡方测试适用)用于当前程序的效率(在外联和程序完成),受益人口、人口差异,手术效果(盲肠插管,息肉检测和检索,腺瘤,先进的肿瘤和癌症检测率),肠道准备质量和病人安全(不良事件率)。使用SAS 9.2版本。
3所示。结果
表1总结了SC范围1程序性能效率,有效性和患者安全。782年合格受益人确定的四个参与FQHCs, 665(85%)完成了手术。未经调整的盲肠插管率为98.1%(美国Multisociety特遣部队(USMSTF),调整盲肠的插管率为98.6%,扣除unintubated例由于肠道准备不佳)(11),circumstance-adjusted盲肠插管率为98.9%(不包括unintubated病例由于肠道准备不佳和医疗原因要求终止程序)(12]。所有的利率,包括未经调整的利率,超过了95%的USMSTF基准11]。
息肉检出率为56.4%(筛选人员比例≥1发现息肉)。腺瘤检出率(有息肉和腺瘤或癌的组织学,不包括增生性息肉和normoplastic或淋巴组织)是27.8%,34.6%的男性和25.1%的女性。两个利率超过USMSTF最低标准的> 25%为男性,女性> 15% (11]。先进的肿瘤检出率(腺瘤≥10 mm,绒毛/ tubulovillous腺瘤,高档发育不良,或癌症)是7.7%,9.9%的男性和6.8%的女性。三个癌症病例被发现,0.4%的筛选。不存在指标先进的肿瘤检测(11),尽管USMSTF笔记记录的3 - 10% (11美国结肠镜检查军团)。SC率范围接近上端的记录范围。
不良事件记录在程序的0.9%,在基准限制(出血的情况下,(1),(2)不完整的结肠镜检查由于扭转,和(3)未指明但拥有良好的肠道准备和过程完成后,无穿孔)。USMSTF基准< 1/300 sedation-related并发症需要气管插管或面具通风,< 1每1000程序肠穿孔,<主要postpolypectomy出血(1/10011]。文档可用的肠道准备状态是接受者(655 665)的98.5%,略低于100%的基准(11]。肠息肉最大化状态是重要的准备检测(13,14,可怜的肠道准备可能会触发取消手术。因此,适当的肠有助于癌症保护结肠镜检查的有效性(15]。肠道准备状态是好或优秀的69.3%,22.7%,7.9%的病人和穷人。全国的准备不足25% (14]。没有USMSTF基准利率的好/差肠道准备虽然存在的基准利率的文档的肠道准备状态(100%)。
共有917个息肉的发现,916(99.9%)检索病理检查(基准95%)(11]。共有338个腺瘤(包括先进的肿瘤)被665名患者中,平均每主题筛选0.51腺瘤。其中,58每个主题筛选(0.09)是先进的肿瘤。没有基准建立的平均数量的腺瘤/筛选主题。三个癌症病例在结肠镜检查,发现两种癌症位于直肠和乙状结肠。55性腺瘤,76.4%是直径10毫米以上,16.4%有绒毛或tubulovillous特性,5.5%优质发育不良。此外,有8个锯齿状腺瘤。45-49-year-old AAs, 6性腺瘤。
表2显示了受益人的人口学特征、腺瘤率、人口和先进的肿瘤率子组。大多数受益者是女性(71.1%),非裔美国人(71.1%),和住在中部地区的SC (75.3%)。平均年龄为55.2岁(SD = 4.9)年,多数在50——59岁(64.4%)年。腺瘤检出率男性为34.6%,女性为25.1% ()。率为26.0%的那些45-49岁(AA), 50 - 59岁年龄组,28.4%和27.2%在60 - 64岁年龄段()。当检查到种族,31.3%的白人,26.5%的原子吸收光谱法,19.2%的其他种族/族裔≥1腺瘤()。腺瘤率没有显著差异的地理区域。AAs 45-49岁可能是老年白人和原子吸收光谱法(超过50岁)有一个腺瘤在控制了性别()。
表3礼物的性能范围SC在CRC解决种族差异。FQHCs screening-eligible受益者招募的,71.2%是AA。在那些结肠镜检查完成,71.1%是AA。腺瘤检测和先进的肿瘤检出率也提出了。
4所示。讨论
几乎没有文档贫困的国家资助的CRC筛查项目,特别是全州项目强调结肠镜检查作为主要的筛选试验。一项研究记录了程序设计和受益人的路易斯安那州的国家资助的筛选程序,提供粪便免疫化学测试(适合)医学贫困参加FQHCs其次是结肠镜检查的异常健康测试(16]。特拉华州的国家已经实现了一个colonoscopy-based筛查项目自2002年以来没有保险。它的表现和结果2009记录(17]。到2009年,该计划已经消灭了种族差异筛选(AAs和白人的74%与CRC最新2009年BRFSS筛选数据,其中85%占了结肠镜检查在这两个种族)。类似于特拉华州项目范围SC项目选择基金主要结肠镜筛查的低(每个测试)的敏感性适合CRC预防(18]。SC项目85%的782人被招募完成筛查过程相比,66%的975人招聘的适应过程在路易斯安那州,尽管明显入侵,因此潜在威胁结肠镜检查相对于健康的性质。
的设计和性能范围SC项目第一年是一致的与美国2020年全民健康的目标“卫生公平,消除差距,改善所有组的健康”,“促进高质量、延长生命,自由可预防的疾病,残疾,受伤和过早死亡”(19]。2010年全民健康计划的目标是降低CRC死亡率(13.9/10000019)仍远远超出达到(当前速度21.9/100000)(1),部分原因是不成比例的高CRC死亡率AAs [20.)(比白人高出47%)。在SC范围项目71%的受益者是AA,和受益人的平均年龄为55.2岁。所有这些特性是令人鼓舞的。考虑潜在的累积癌症死亡率增加,受益人的平均年龄接近推荐筛查50岁开始,表明SC给受益人范围群早期开始最优预防受益,与潜在的生命年保存超过如果平均年龄更高。AA受益者之间的比例高(71%相比国家AA总人口的29%)表明这high-disparity SC成功更多的资源关注范围。相同比例的screening-eligible AAs和白人招募实际上完成了手术。AA的SC 51.3%生活在200%的贫困人口相比,31.4%的白人(21]。筛查覆盖优势,实现了原子吸收光谱法相对于白人与特拉华州的全州的性能是一致的筛选程序的医学贫困从2002年到2011年实现。特拉华州程序实现了结肠镜检查AAs和白人之间的差异减少100% (17]。一项研究限制的原因是缺乏信息/障碍完成过程中那些没有完成的过程。
几乎12%的受益者是AAs 45-49岁。出乎意料,我们发现腺瘤率和先进的肿瘤率在这个年龄段是类似于年长的白人和AA。研究限制是潜在招聘倾向支持那些有家族病史的年轻人AAs的可能性不能排除。尽管病人转诊形式有一个问题在家庭历史,设计思想如下:nonresponse不能区别于那些没有家族病史。然而腺瘤的频率并不是不同的那些家庭CRC(表的历史2)。
我们的发现表明,SC的创新扩展覆盖范围AAs 45-49岁是合理的,符合美国胃肠病学会建议(22),早于美国癌症协会建议筛选50岁统一为所有种族[23]。目前几乎没有保险计划覆盖在50岁之前筛选。我们的发现强调了与更大的群组研究中还需要进一步的研究来验证的证据改变了原子吸收光谱法筛选资格年龄。在另一个注意,女性的优势(71%)在SC受益人范围表明,需要更多的专注努力招募男性。
提供者参与和影响病人的决定接受结肠精心准备了一个建立了医患关系,通常不是没有保险的病人选择依赖情景慈善机构收到偶尔可用提供者在急救和免费的诊所。因为FQHCs作为初级保健医疗的保险,他们呈现的是一个合适的设置结肠镜检查筛查项目针对医学贫困。SC项目范围选择部署FQHCs作为病人招聘网站和提供资金来支付结肠镜检查费用和病人导航,产生了非常鼓舞人心的结果:快速收益目标受益者,很高的过程完成85.0%的速度,和高水平的可接受的肠道准备。病人导航的关键作用在改善肠道准备和腺瘤检测是有据可查的24- - - - - -26]。程序完成后85%的速度超过66%的记录速度结构化病人导航工作在纽约9),类似于最近记录91%的速度结肠镜检查完成后全面病人导航计划在纽约(27]。
尽管达到或超出USMSTF盲肠插管的基准利率,息肉检索和腺瘤检测、队列有一个次优的肠道准备率(考虑公平和准备不足)的30.6%,这是符合取得的34%医疗补助初级保健客户在纽约通过实施全面的病人导航服务(27]。群体的7.9%的可怜的肠道准备(导致取消过程,有时称为“准备不足”27])远低于全国平均水平的25%14]。更高的群体来自充分的肠道准备,至少部分的详细数据收集系统加上由一个专家小组进行质量监控和反馈,而不是事后的普遍实践项目评估典型的大多数程序。三个癌症病例发现和治疗。都是无症状的患者。癌症的阶段信息是不可用的。
总之,第一年的SC程序作为一个成功的试点范围的验证程序的创新设计元素:利用医疗保险的家庭关系与FQHCs立意资助病人导航和扩展覆盖至AA 45-49岁。结果表明,高毕业率可以在一个实现特别的计划的财政年度时间表。程序设计使稀缺的美元有选择地接触人群最大的需要,从而最大化程序的潜在贡献2020年全民健康计划的目标降低整体CRC死亡率。扩张ear-marked拨款结肠镜筛查的医学贫困在SC良好的经济意义的州和联邦政府获得医疗补助和医疗保险成本节约站在CRC治疗在接下来的几年里。拨款应该与一个结构化的质量管理体系通过建立供应商责任的系统跟踪性能与质量指标。
相对较高的腺瘤和先进的肿瘤在AAs 45-49岁既有趣又可能非常重要。考虑到增加的概率更激进的疾病在年轻的年龄28),这个政策和实践的重大影响,旨在减少种族CRC发病率和死亡率之间的差距。这个结果需要进一步调查与更大的筛查人群。
缩写
| 儿童权利公约: | 结肠直肠癌 |
| 适合: | 粪便免疫化学测试 |
| FQHC: | 联邦合格的医疗中心 |
| SC: | 南卡罗来纳 |
| SCDHEC: | 南卡罗来纳的健康和环境控制 |
| SC:范围 | 人们都在南卡罗莱纳州的筛检结肠镜检查 |
| 我们: | 美国 |
| 南加州大学: | 南卡罗来纳大学 |
| USMSTF: | 我们Multisociety工作组。 |
信息披露
内容完全是作者的责任,并不一定代表官方的观点的国家癌症研究所和美国国立卫生研究院。
利益冲突
作者宣称没有利益冲突有关的出版。
确认
作者承认桑娅年轻,MBA, SC范围项目的项目经理,对于她的角色在项目管理和数据收集。这项工作是由四个赠款,支持合同编号。cy - 11 - 032范围SC Colonoscopies-Quality指标和股票的参与者推荐(π:S Xirasagar)南卡罗来纳卫生和环境控制,批准号1 r15ca156098-01(π:S Xirasagar)获得由国家癌症研究所资助。3 u48dp001936,南卡罗来纳预防和控制癌症研究网络(赫伯特,pi)疾病预防和控制中心和K05 CA136975,既定的调查员奖在癌症预防和控制癌症国家癌症研究所的培训分支小赫伯特。