文摘
血红蛋白的阈值,触发输血已经改变了多年来从较高到较低的水平。本文回顾总结了现有的证据的输血阈值以及在门诊和住院特别是脊髓发育不良。疲劳是主要的报道在这组患者症状和当前临床试验正在寻找一个更自由的红细胞输血的方法和对生活质量的影响与限制策略中使用的护理至关重要。实际的考虑,这一策略的成本效益除了可能的并发症,和生活质量问卷的使用也受到审查。
1。介绍
有正在进行的研究寻求理想的血红蛋白阈值将触发在不同临床输血场景,但争论仍然存在。大多数研究的核心概念是限制与自由输血策略的结果。之前的研究表明,在冠状动脉搭桥手术和病人接受的主要动脉重建血红蛋白较低阈值8 g / dL或9 g / dL,分别,不影响患者的结果(1- - - - - -3]。同样,在整形过程中自由输血并没有显示任何好处和在某些情况下可能会增加血液制品的使用(4- - - - - -7]。加拿大的急救护理组进行的实验显示,限制性的红细胞(RBC)输血的策略似乎是安全的严重多发伤患者(血红蛋白浓度7 g / dL和100 g / dL) (8,9]。最近引发试验(10)评估的结果限制(血红蛋白8 g / dL)与自由的方法(血红蛋白10 g / dL) 18岁或以上的患者与急性上消化道出血的新报告。临床结果没有显著差异;然而,减少无意义的红细胞输血的限制性政策。尽管更多的知识是获得对急性病的管理,研究关于血红蛋白目标有限慢性贫血和骨髓衰竭综合征。输血从业者之间的阈值可能不同,没有对这件事情的国际共识。特别是,脊髓发育不良患者似乎是一个具有挑战性的团队。输血时贫血引起的症状是一种务实的方法但妥协的生活质量,甚至可能有负面影响对整体的生存。
2。自由与限制输血:系统评价和经济影响
系统回顾从卡森等人其中包括19个试验共有6264例表明,限制性输血策略似乎没有影响的速度比自由输血策略(即不良事件。、死亡率、心脏事件、心肌梗塞、中风、肺炎、和血栓栓塞)。研究人员只包括随机对照试验对照组并发和手术或医疗的病人,包括成人和/或孩子但不是新生儿。八个研究的上下文中发生手术:心脏,血管,或骨科。五个试验在急性失血和/或创伤,三个试验研究了病人在重症监护单位,一个试验涉及白血病患者接受化疗或干细胞移植。限制性输血相关策略显著减少住院死亡率(相对危险度0.77,95%可信区间0.62到0.95)但不是30天死亡率(相对危险度0.85,95%可信区间0.70到1.03)。限制性输血策略的使用并没有减少功能恢复和医院或重症监护住院时间(11]。31日的另一个最近的荟萃分析的随机试验共计9813例表明,限制性输血与自由策略不相关的死亡风险,总体发病率,或致命或非致死性心肌梗死。这一组包括单一和多中心随机对照试验。人口大小范围从25到2016名试验包括500多名患者。大部分的试验的临床设置围手术期和急性失血(20试验),重症监护(8个试验),和创伤(两个试验)。一个试验包括白血病患者接受干细胞移植。结果不受影响的研究有不清楚或偏见的风险很高。使用试验顺序分析死亡率和心肌梗塞,尺寸没有达到所需的信息,但15%的相对风险降低或增加总体发病率与限制性输血策略可能被排除在外。作者得出结论,与自由策略相比,限制性输血相关的策略是减少红细胞的数量单位输血,输血的病人数量,但总体发病率,死亡率和心肌梗死似乎没有改变。限制在大多数临床输血安全设置和自由输血策略没有传达任何好处病人(显示12]。从上面,它会出现至少一个限制性的策略是一系列或某种程度上有益而自由的方法,很多中心都采用这种当地的指导方针。
经济负担也在不同的研究评估。在一个单一的机构研究埃贾兹·et al .,正在与腹部的手术942例患者接受输血,456台(11.4%)使用自由引发输血。采用限制性的触发器,整体红细胞输血总成本可能是320到346美元的100年减少560美元44-month研究期间或27美元每年360到94美元的516患者胰腺、肝脏、或结直肠切除术(13]。MDS患者的一项美国研究表明,3年平均累积输血患者医疗成本是三倍,nontransfused病人(88264美元和29519美元)14]。格林伯格et al。15]估计潜在的年度成本anemia-altering药物用于治疗MDS从26000美元到95000美元根据特定的疗法,对红细胞输血和铁螯合疗法的估计成本为41412美元。这表明的经济影响药物治疗需要权衡输血需求,潜在的改善临床结果,和生活质量(QoL)。戈斯et al。16)计算的年度经济负担61年最佳支持性护理transfusion-dependent MDS患者,包括对刺激红细胞生成药物的成本(esa),红细胞和血小板输血,输血相关的实验室检测,铁螯合,成本与疾病相关的并发症和不良事件。美国年度总成本每个病人医疗付款人在此设置是54940美元。然而,多中心、平行对照试验中从17个中心在英国比较限制与自由策略心脏手术后显示,总成本两组之间没有显著差异。平均成本与红细胞相关单位在restrictive-threshold£287组和£427 ($ 713)liberal-threshold集团()。其他组件和总成本意味着成本3个月手术后在两组相似(£10636 restrictive-threshold组和£10814 liberal-threshold组)(17]。这将是有趣的成本效益这种策略在慢性贫血和脊髓发育不良患者。
然而,上述系统评价仅限于在危重病患者手术治疗后,单位却没有包括慢性贫血或疾病的骨髓衰竭。
3所示。输血的阈值和MDS的临床试验
从不同的社会输血指南已经出版。为例,AABB(美国血库协会)建议输血,血液流动稳定没有活跃的出血,患者表示几乎总是与Hb < 6 g / dL或不显示当Hb > 10 g / dL在特殊情况下除外。较低的阈值可能不同6 g / dL - 8 g / dL但通常可能表示当Hb < 7 g / dL (18]。指南还强调灌输的决定不仅应该基于血红蛋白水平,还应该结合个别病人特点和症状。在决定输血临床判断至关重要;因此,红细胞表面注入阈值高于或低于指定的血红蛋白可能是由临床上下文。同样,决定不输血红血球与血红蛋白的浓度低于患者推荐阈值也是一个重要的临床判断(19]。目标可能不同,例如,在早期严重脓毒症和证据的组织缺氧可能是9 - 10 g / dL。血红蛋白目标在创伤性脑损伤和/或脑缺血可能是9 g / dL和急性冠脉综合征8 g / dL (20.]。与MDS患者,欧洲白血病网络和BCSH指南建议红细胞输血治疗的目的是改善生命质量,避免anemia-related症状和脑缺血器官损伤。输血的阈值血红蛋白浓度将会因病人而异,由于并发症,如慢性肺疾病和心脏衰竭;因此没有一个推荐输血触发可以进行血红蛋白浓度(21,22]。
限制性的方法,如上面所描述的研究中,有一个结果的血红蛋白水平低至7 g / dL和可能会有一些好处的急性设置和住院病人,但在脊髓发育不良和长期输血的病人,结果可能会有所不同。严重贫血的负面影响MDS认可。一个回顾性研究采用Cox比例风险协变量回归模型与时间发现血红蛋白水平低于9 g / dL在男性和女性8 g / dL降低总体存活率和更高风险独立相关nonleukemic死亡和心脏死亡的23]。此外,有一种强烈的血红蛋白水平较低和严重心血管结果之间的关系,包括心脏重构、充血性心力衰竭、冠心病、心肌梗死、心律失常、心脏瓣膜疾病和心血管疾病的死亡率。贫血是一个独立的心血管疾病的预测结果MDS患者,除了输血现状和入侵防御(24]。因此,常见的做法是保持Hb水平高于8 g / dL,但证据表明,保持较高的血红蛋白水平可以提高整体缺乏生存。而这种策略防止严重的并发症,包括心肌缺氧和心脏症状,在疲劳增加的成本和整体生活质量的降低。
在寻找理想的血红蛋白阈值,两个可行性研究是目前观察输血在MDS阈值和生命质量。一个从加拿大试图比较严格的策略的对生命质量的影响(这是当前标准治疗)与一个自由输血策略transfusion-dependent MDS门诊病人的随机对照试验。实验臂(自由输血策略)将保持Hb水平在110年和120 g / L。为了达到这个目标,2单位的红细胞表面时输血Hb水平< 105 g / L和红细胞表面1单位时输血Hb水平是105 - 110 g / L。比较器臂(限制策略)将有一个阈值的Hb 85 - 100 g / L 2单位的红细胞表面输血Hb水平时< 80 g / L和红细胞表面1单位当Hb水平是80 - 85 g / L (25]。同样,在第二次审判(英国),病人被分配给一个限制性Hb输血阈值(85 - 100 g / L)或一个自由阈值(110 - 125 g / L)政策与生命质量作为主要终点。每次输血前患者将被要求完成一个短生命质量问卷一周后,另一个。每个病人的审判将在12到18周(26]。
图1在真正的实践中总结了一些输血阈值。
4所示。脊髓发育不良的生活质量
MDS在很大程度上是不治之症,多年来一直是重点改善生命质量。虽然生活质量包括物理、心理、和社会福祉,大多数研究只从临床的角度解决这个问题。疲劳是最普遍的症状在MDS报道27改善贫血的纠正。治疗干预措施可能包括生长因子和促红细胞生成素或只是红细胞输血旨在提高血红蛋白水平和消除贫血的相关症状。一个小研究Nilsson-Ehle et al。28)评估生命质量、响应速度和老年贫血治疗MDS患者的身体功能目标Hb水平> 120 g / L。36个老年病人与低收入和intermediate-1风险MDS收到darbepoetin (DA) 300μg /周,在g - csf的如果没有响应。十八岁的病人达到目标Hb水平根据协议。生命质量分数对疲劳、呼吸困难、便秘和物理、角色,在研究和社会功能明显改善,在输血和untransfused病人。奥利瓦的研究也获得了类似的调查结果等,在患者接受darbepoetinα(数。41名患者接受DPO 24周的每周150毫克剂量增加到300毫克每周停止响应的患者。治疗期间,10/17 (59%)transfusion-dependent (TD)和13/23(56%)不输血(TF)患者的反应。TF病人,Hb增加从9.2 + 0.9 g / dL 10.3 + 1.4 g / dL 24周。TF的平均响应时间是22周患者TD患者相比,15.1周。对治疗的反应再次与生命质量的增加有关。本研究的另一个重要方面是生物的好处的esa减少CD34 +细胞和凋亡的舱之前似乎证实体外数据表明,这种影响是最重要的一个作用机制的esa抵消MDS的无效造血作用。 Furthermore, this may be one of the mechanisms through which responsive patients obtain a survival advantage [29日]。
生命质量是如此多的个性化和病人之间的显著差异,做出一个客观的评估更加困难。问卷的使用可能有帮助,但大多数生命质量分析对MDS使用泛型或特异的工具。至少9定量工具被用于研究骨髓增生异常综合症与每个[9 38项30.]。欧洲癌症研究和治疗组织QLQ-C30 (EORTC QLQ-C30)一直在与全球大多数研究使用生命质量测定(31日]。慢性疾病治疗的功能评估(FACIT)测量系统是一个集生命质量问卷针对慢性病的管理。这组研究人员有修改骨干问卷来匹配不同的恶性贫血患者和慢性疾病和/疲劳也存在[32]。短暂疲劳库存,MD安德森癌症中心集团开发的目标最常见症状中遇到这群病人和只有4问题(9项),它是实用和易于使用33]。似乎合理的关注这个症状不仅由于其频率还因为自我报告的疲劳强度预测总生存期超出标准的高危骨髓增生异常综合征患者的预后指数(34]。
MDS病人参与治疗决策也可以与他们的生命质量有关,因此它是至关重要的依靠坚实的措施。亚伯博士和他的同事们开发了一种特定疾病的骨髓增生异常综合征患者的生活质量。这一工作的最重要的部分是主机几个焦点小组对于MDS患者,护理人员,医疗服务提供者,然后试点产生的措施——脊髓发育不良的生活质量量表或QUALMS-individually和一群新认识的病人。焦点小组的目的是直接听到MDS病人和他们的卫生保健提供者(住院和门诊护士、医师助理、社会工作者、医生)有关的因素是最重要的MDS患者的生活质量和如何最佳捕获这些因素的问卷调查。亚伯博士的团队然后创建了一个38-item从焦点小组和问卷调查数据有驾驶和修订问卷输入20个新的MDS患者。前进,他们计划验证测量用于临床试验通过管理更大的组患者从额外的机构,专门测量反应QUALMS-1变化与治疗和疾病状态的变化。排名最高的领域又疲劳(35]。
自MDS是一个动态的条件,有时需要一个更积极的输血计划,或变换急性髓系白血病,生命质量问卷调查可能需要重复很多次在这个过程。
5。长期红细胞输血:提高生命质量或增加输血相关并发症?实际考虑(表1)
红细胞输血的数量越多,可能更好的血红蛋白水平和改善生命质量。然而,多个输血和严重的后果,包括铁过载,异源免疫、过敏反应、感染,造成巨大的负担不仅对病人,而且卫生预算。数据从欧洲LeukemiaNet (ELN) MDS注册表显示,在1000年MDS患者低收入和intermediate-1风险评分,transfusion-independent死亡率和transfusion-dependent受试者在18个月的随访是5%和21%,分别为()。输血的负担是最重要的预后因子为生存20多个单位输血患者相比nontransfused病人。适度的风险也明显增加输血患者(< 20单位)的直接毒性输血(有毒的自由基吗?),即使在相对较低的铁负荷,对生存(可能有一个重要的不利影响36]。
2014年年度英国(严重的输血的危害)的报告,有1681输血相关事件和389年急性溶血性输血反应和151例异源免疫。值得注意的是,发病率和死亡率数据显示15人死亡的输血反应是因果或分摊和169例中主要的发病率可能或肯定直接归因于输血反应(37]。此外,有异源免疫的发病率增加MDS患者目前的证据表明估计率在15 - 30%(有些38,39]。与最常见的抗原从恒河和凯利集团发现,扩展分子匹配Rh和K降低血红细胞异源免疫,在一项研究中高达65% (38,40]。
铁过载是长期输血和认可的后果与风险增加有关的发病率和死亡率(41- - - - - -43]。de黑黝黝的等人评估基于铁蛋白的总体生存状态三个不同组的患者根据铁蛋白水平:组1:< 300μg / L;组2:> 300 < 1000μg / L;和组3:> 1000μg / L。死亡率根据血清铁蛋白在这些团体登记为6%,14%,和23%,分别为1.80小时(95% CI 1.06 - -3.03)和3.21 (95% CI 1.66 - -6.20),包括调整输液状态和输血的数量(36]。不幸的是,没有坚实的证据如何最好地管理这些病人,因为所有的研究回顾和方法论上有限44]。尽管上面,几乎没有国家和国际共识的铁螯合疗法选择MDS患者(45]。BCSH指南建议可以考虑螯合治疗患者预后非常好,特别是那些RA患者,rar,孤立德尔(5 q)。触发器可能包括超过20个单位的红细胞输血,血清铁蛋白> 1000μg / L,预计持续红细胞输血的病人来说,(21]。这是支持的杜塞尔多夫MDS注册研究,匹配配对分析,188例患者显示长期输血中位总生存期是更好但iron-chelated患者(75个月)比匹配的患者没有螯合疗法(49个月)。此外,持续输血患者需要的血清铁蛋白下降随着时间的推移,有一个更好的生存患者相比铁蛋白水平增加尽管铁螯合(46]。然而,在先进的疾病和患者intermediate-2或入侵的分数高,平均生存1.2和0.4年的分别,铁过载可能不流行的作用,因为它不会影响总体存活率。敏感的磁共振成像(MRI)技术表明,心脏铁过载可能只发生在一个非常晚期病人的输血历史47- - - - - -49]。因此,在这组病人中,铁螯合策略通常不采用的治疗方法。
缓解anemia-related症状和改善生命质量,应纳入整体研究MDS患者的管理。从临床的角度来看,它已经表明,大波动可能影响生命质量的血红蛋白水平。降低Hb波动的振幅可以改善老年MDS患者的生命质量。一种方法可能是这些患者输血更频繁,但少一些单位的红细胞(50]。扩展匹配恒河和凯利血型可以减少异源免疫的发病率。GCSF的使用和/或红细胞生成素应该建议患者高概率的积极回应,表示在国际准则。应该提供铁螯合物在特定组的患者。理论上,肝脏和/或心脏疾病的患者,更容易结束从铁过载器官损伤。螯合疗法应该考虑这些患者即使入侵风险很高。然而,只有随机对照试验能回答这个假设。从业人员也应该关注情感和不仅这些病人的生理需求。预约时间限制应当尽可能最小化和病人总是积极参与讨论他们的管理。为此,生命质量问卷可能大大帮助治疗的决定,应该反复在不同的时间点。
虽然参加医院血液产品支持可能会带来其他好处,从临床的角度和患者护理人员之间的相互作用,运输可以虚弱病人的负担。在家输血的概念可以追溯到1970年代,可能出现作为一个有吸引力的解决方案在此设置。协议已经开发了病人的选择和多学科的方法,国内输血可能是一个积极的和病人的护理计划的重要组成部分,它可以提高他们的生活质量,减少医院负担(51]。然而,尽管优势,有家输血必须仔细考虑风险,其中最迫切的是缺乏直接的医疗援助的事件相关的输血不良反应(52]。从业人员和卫生保健组织必须仔细评估每个病人的适当性获得专业护理在自己的家里,考虑到他们的生活质量和护理质量的可用性,并确保治疗的好处大于风险。一项由Niscola et al。53]看着输血的血液在MDS患者的可行性。家里输血发起的目的,为患者提供更方便的支持性护理困难来回旅行的诊所。项目的主要目标是提高病人和照顾者的生活质量。病人很老(年龄中位数:85)和transfusion-dependent。这些病人已经耗尽了他们的治疗方案,并损害功能状态或社交场合,使它不可能经常去诊所或医院。总共211名患者参加该计划在5年时间内。红细胞包装单位的平均次数是每个病人38(范围:1 - 162)共7766台,4980年国内输血。并发症率低:12个不良事件有4980家输血。所有并发症都托管在家里,没有住院输血引起的家里。这项研究表明,国内输血是可行的,可以做在一个人口老年患者生病的一些并发症。 The impact of this study, however, is diminished by the inability of the study to measure benefits, such as quality of life, patient function, caregiver freedom, and assessing the cost effectiveness [54]。
6。结论
缺乏临床试验在慢性贫血输血阈值和骨髓衰竭综合征导致的这组病人从国家和国际准则。虽然一个务实的方法是治疗贫血症状,这可能是为代价的生活质量。更糟糕的是,脊髓发育不良通常是老年患者心脏的背景下和/或呼吸道并发症。在新药物开发和个性化医学的时代,输血阈值在脊髓发育不良可能是神话和一个个性化的方法应采用。患者应该在治疗决策的中心,需要更多的高质量的临床试验来回答这个问题。
相互竞争的利益
作者宣称没有利益冲突有关的出版。