网织红细胞绝对计数和网织红细胞血红蛋白含量作为缺铁性贫血儿童对纯口服铁早期反应的预测指标

摘要

我们报告了34例缺铁性贫血儿童口服铁反应动力学的数据。24 /34例患者(70.5%)在治疗开始后第30天达到年龄和性别血红蛋白(Hb)浓度参考值(完全早期反应者(CERs))， 4/34例患者(12%)达到Hb浓度比原来(部分早期反应者(PERs)至少高出50%。不同组T1时(治疗开始后7天内)的CHr有显著差异(22.95 vs 18.41其他患者;；早期反应组22.42例，NERs组18.07例;）.从T0到T1的CHr相对增加导致cer明显高于其他患者(0.21 vs 0.11，)和早期应答者比NERs患者(0.22 vs . 0.004，）.多变量logistic模型显示，由于从T0到T1的ARC相对增加[OR (95% CI) = 44.95(1.54-1311.98)]和T1时的CHr [OR (95% CI) =3.18(1.24-8.17)]，完全早期反应的可能性较高。我们的初步数据证实CHr是口服铁对血液反应的早期和准确的预测指标。

1.介绍

网织红细胞是从骨髓释放到血液循环中的最年轻的红细胞。正常情况下，在骨髓内成熟1-3天后，释放到外周血中循环1-2天，才成为成熟红细胞。网织红细胞血红蛋白含量(CHr)提供了一种间接测量在过去3-4天内生成新红细胞可用的功能性铁的方法[1］．外周血CHr已被证明是诊断儿童缺铁和缺铁性贫血(IDA)的有用标志物[2- - - - - -4]及成人[5］．

Brugnara等[6表明CHr也提供了静脉注射铁治疗开始后2-4天内对静脉注射铁治疗反应增加的早期测量。

IDA是婴儿期和儿童期最常见的血液病，其治疗目标是提供足够的铁来修复血红蛋白(Hb)缺陷并补充储存的铁[7］．口服补铁是一种公认的有效和世界范围内接受的治疗膳食铁摄入不足引起的贫血的方法，因为它的有效性、安全性和成本效益[8］．因此，在我们的儿科血液科，口服铁治疗是所有怀疑铁摄入量不足的IDA患儿的一线治疗方法，与基础Hb水平无关。最近，我们在一组严重缺铁性贫血(IDA)的儿童患者中，确定了绝对网织红细胞计数(ARC)和CHr作为精确和早衰的标志物，以便早期发现单独口服铁治疗的早期应答者[9].这些初步结果适用于基础血红蛋白水平极低的儿童（治疗前的中位血红蛋白水平6.3 g/dL；范围4.5-7.0）促使我们在一个较大的儿科患者队列中研究网织红细胞参数在监测口服补铁反应方面的功效。

2.材料和方法

2.1.患者和血液学评估

回顾性分析了2012年7月1日至2014年6月30日期间因IDA转诊至我们儿科血液科的患者的临床记录。

符合纳入标准但不符合排除标准的患者被纳入本研究。关于年龄在6个月至16岁之间、血红蛋白水平低于年龄和性别平均参考值2个标准差以上、转铁蛋白饱和度<15%以及记忆力高度怀疑不足的患者的数据对铁摄入量进行分析。诊断为乳糜泻、粪便潜血试验阳性或铁代谢试验阳性的患者幽门螺杆菌排除粪便抗原试验。我们初步报告中的患者不包括在本研究中[9］．

所有具有这些特点的儿童都已开始接受一线治疗，接受纯口服补铁，剂量相当于2毫克/公斤/公斤元素铁。除1例接受脂质体铁治疗的患者外，所有患者均给予双甘氨酸螯合铁治疗。

从每个患者的临床记录中推断出诊断时、治疗前(T0)、7天内(T1)和补充铁开始后+30天(T2)的Hb水平和网织红细胞参数(ARC和CHr)的数据，并用分析方法进行分析。

外周血样本上的Hb和网织红细胞参数用自动流式细胞仪(Advia 120 Bayer®)测量;网织红细胞用恶嗪750染色。每个红细胞和网织红细胞的测定约有50 000个细胞被计数。

2．2.统计分析

我们将数据分别描述为数量和频率或定性变量和定量变量的平均值和标准偏差。

采用Fisher’s exact检验或Wilcoxon和秩检验(由于夏皮罗-威尔克斯正态检验所建立的所有值均非正态分布)，对不同组患者的差异进行适当检验。

为了解释可能的混杂变量，我们进行了一个多变量logistic模型，调整了年龄、性别和诊断时的Hb值。

ARC和CHr从T0到T1的相对增加计算如下：．

所有的测试都是双面的低于0.050的值被认为是显著的。使用SAS V9.4进行分析。

2.3.定义

缓解定义为早期和完全缓解，如果患者在开始接受铁治疗后第30天(T2)达到平均年龄血红蛋白参考值(完全早期反应者(CERs))。

T2时的反应定义为早期和部分反应，如果患者达到Hb浓度至少高于原来的50%，计算为(部分早期反应者，PERs)。

T2时Hb浓度未达到比初始浓度至少高出50%的患者被归类为非早期应答者(NERs)。

3.结果和讨论

3．1.病人

34例儿科患者，男性22例，女性12例，诊断时的平均(SD)年龄为52(61)个月，符合纳入标准。患者诊断时的特点见表1．


病人（id）	性 (M / F)	诊断年龄 (个月)	Hb T0 （g/dL）	弧T0 （/ mmc)	空空的T0 (pg)

1	米	9	5．8	82800	15.3
2	米	9	5．5	79800	15.4
3.	米	12	5．1	54100	15.4
4	米	48	5．0	82200	15.7
5	米	7	5．7	148100	15.7
6	米	24	4.5	145700	15．8
7	F	24	6．8	89200	16．1
8	F	24	6．1	66700	16.4
9	F	144	7．0	126000	16．7
10	F	96	６．３	92300	16．9
11	F	72	６．３	85400	17.2
12	米	36	7．9	78300	17．5
13	米	48	8．1	94000	18．0
14	米	7	8．7	43700	18．2
15	米	9	6．0	56800	18．2
16	F	36	7．8	69500	１８．５
17	F	7	5．8	78000	18．8
18	米	11	９．３	53600	18．8
19	F	8	8.9	15500	19
20.	F	180	7．4	63500	19.4
21	米	60	7．2	47700	19.7
22	米	192	8．5	40500	20.4
23	米	24	7．4	46600	20.4
24	F	156	6．8	78600	20.5
25	F	180	6．5	56100	20．6
26	米	48	7．9	59700	21.2
27	米	36	8．0	19800	21．8
28	米	4	8．8	57700	24.8
29	米	192	６．３	68000	na
30.	米	24	6．7	18600	na
31	米	6	６．３	132000	na
32	米	24	6．0	152000	na
33	米	5	6．8	50000	na
34	F	8	5．5	42000	na

3.2.T0、T1和T2时的血红蛋白和网织红细胞参数

关于T0、T1和T2时Hb、ARC和CHr值的数据如表所示2．


病人（id）	T0血红蛋白（g/dL）	T1血红蛋白（g/dL）	T2 Hb （g/dL）	T0弧（/ mmc)	T1弧（/ mmc)	T2弧（/ mmc)	T0空空的 (pg)	T1空空的 (pg)	T2-CHr (pg)

1	5．8	６．３	9．1	82800	182200	84200	15.3	21.0	26.0
2	5．5	5．7	8．4	79800	137300	141300	15.4	15．8	19.6
3.	5．1	5．9	11．1	54100	99100	44000	15.4	18.7	29.8
4	5．0	4.9	7．0	82200	126300	78900	15.7	16．8	16.4
5	5．7	5．9	8．0	148100	232000	154100	15.7	17．5	17．7
6	4.5	4.5	9．4	145700	209400	122200	15．8	20.5	24.9
7	6．8	7．6	12.9	89200	190000	47400	16．1	21．9	25.2
8	6．1	7．2	13．2	66700	155300	31500	16.4	24．2	30.1
9	7．0	7．2	12．4	126000	201400	106200	16．7	19.9	29.0
10	６．３	7．1	11.8	92300	315000	79400	16．9	22.3	27.2
11	６．３	6．1	7．4	85400	134500	107000	17.2	18.3	19.3
12	7．9	8．1	9．8	78300	110600	66000	17．5	20.8	23.7
13	8．1	8．6	10．5	94000	148200	54300	18．0	23.8	27.6
14	8．7	9.7	9．4	43700	71600	67100	18．2	18．8	18．1
15	6．0	7．0	12．2	56800	108200	60000	18．2	19.7	26.6
16	7．8	7．4	9.5	69500	71500	69500	１８．５	19.3	23.6
17	5．8	６．３	12．4	78000	232000	43800	18．8	21.0	31.3
18	９．３	9．1	9.5	53600	84200	148300	18．8	17．7	21.0
19	8.9	９．３	10．5	15500	262500	61900	19	25.6	２２．５
20.	7．4	8．8	10．8	63500	148100	44800	19.4	27.3	27.6
21	7．2	7．2	12．5	47700	155900	71100	19.7	22.7	28.9
22	8．5	8．4	10．5	40500	44600	70100	20.4	25.7	26．2
23	7．4	8．8	10．5	46600	240300	42200	20.4	26.7	32.1
24	6．8	7．7	13．7	78600	105500	26100	20.5	24.3	32.0
25	6．5	8.9	10．7	56100	149900	188500	20．6	22.6	22.3
26	7．9	7．5	10．4	59700	93900	35400	21.2	22．0	26.3
27	8．0	8.9	11.8	19800	42000	63500	21．8	22.9	30.9
28	8．8	9．2	10．8	57700	59200	75500	24.8	23.9	26．2
29	６．３	6．9	10．0	68000	101340	82800	na	na	na
30.	6．7	8．0	10．0	18600	345700	26400	na	na	na
31	６．３	6．7	12．4	132000	294100	37000	na	na	na
32	6．0	6．7	９．３	152000	233000	103000	na	na	na
33	6．8	6．7	9．8	50000	110000	94500	na	na	na
34	5．5	6．0	11．2	42000	537000	66800	na	na	na

治疗前(T0) Hb平均(SD)水平为6.84 (1.22)g/dL。T1和T2时分别为7.36 g/L(1.31)和10.56 g/L(1.62)。

治疗前平均(SD) ARC (T0)为72799/mmc(35155)。T1时为168583/mmc (101196)， T2时为76317/mmc(38924)。

只有28例患者可以完全监测CHr。治疗前平均CHr为18.20 pg(2.32)。T1和T2时分别为21.48 pg(3.04)和25.43 pg(4.49)。

34名患者中有24名（70.5%）被归类为完全早期应答者（CER），4名（12%）被归类为部分早期应答者（PER），其余6名（17.5%）被归类为非早期应答者（NER）。

不同组患者T0、T1、T2时的平均Hb、ARC、CHr数据见表3.(一)和3.(b)。

（a）


	cer (）		PERs+NERs(）

		（%）		（%）	价值

男性的	14	(63.64%)	8	(36.36%)	0.430
女	10	(83.33%)	2	(16.67%)	0.430

	的意思是	(SD)	的意思是	(SD)	价值

T0 Hb (g / dL)	7．00	(1.03)	6.46	(1.60)	0.134
T1 Hb (g / dL)	7.67	(1.02)	6.63	(1.68)	0.050
T2 Hb (g / dL)	11.33	(1.15)	8.70	(0.94)	<0.001

T0弧(/ mmc)	63820	(29399)	94280	(39813)	0.040
T1弧(/ mmc)	177077	(113504)	148200	(63023)	0.620
T2弧(/ mmc)	63300	(33954)	107560	(32749)	0.002
（T1弧− T0弧）/T0弧	2.92	(4.87)	0.58	(0.29)	0.023

T0科(pg)	19.04	(2.33)	16.73°	(1.44)	0.020
T1科(pg)	22.95	(2.38)	18.41°	(1.69)	0.001
T2科(pg)	27.66	(2.99)	20.73°	(3.38)	0.001
（T1-CHr）−T0 CHr）/T0 CHr	0．21	(0.14)	0．11°	(0.14)	0.042
			°

(b)


	cer + per (）		内尔(）

		（%）		（%）	价值

男性的	18	(81.82%)	4	(18.18%)	1.000
女	10	(83.33%)	2	(16.67%)	1.000

	的意思是	(SD)	的意思是	(SD)	价值

T0 Hb (g / dL)	6.78	(1.12)	7.13	(1.73)	0.790
T0 Hb (g / dL)	7.40	(1.20)	7.18	(1.90)	0.750
T0 Hb (g / dL)	11.00	(1.35)	8.47	(1.14)	0.001

T0弧(/ mmc)	71143	(35210)	80417	(36866)	0.580
T0弧(/ mmc)	178991	(105758)	120017	(61270)	0.120
T0弧(/ mmc)	70354	(36863)	104150	(39149)	0.040
(t1弧−t0弧)/ t0弧	2.60	(4.56)	0.49	(0.23)	0.005

T0科(pg)	18.56	(2.49)	17.35°	(1.39)	0.300
T1科(pg)	22.42	(2.73)	18.07°	(0.91)	0.001
T2科(pg)	27.09	(3.30)	19.35°	(2.60)	<0.001
（T1-CHr）−T0 CHr）/T0 CHr	0.22	(0.14)	０．０４°	(0.06)	0.006
			°

不同年龄组儿童Hb、ARC、CHr均值变化趋势如图所示1．

3．3.预测第30天反应的因素:完全早期反应者与其他患者的比较

在诊断时（T0），未检测到性别和血红蛋白值的差异。

T0时，cer患者的CHr显著高于其他患者(19.94 pg vs 16.73 pg;）.

T1时的Hb值分析显示两组之间没有差异（7.67 g/dL对6.63 g/dL，）.

T1时的CHr在cer和其他患者之间存在显著差异(22.95 vs 18.41;）.

CHr从T0到T1的相对增加，计算为，导致cer明显高于其他患者(0.21 vs 0.11，）.

多变量logistic模型的结果显示，由于ARC从T0到T1的相对增加[OR（95%CI）=44.95（1.54-1311.98），成为完全早期应答者的概率更高；[OR (95% CI) = 3.18 (1.24-8.17);］．两种模型均根据诊断时的年龄、性别和T0时的Hb水平进行调整。

表中报告了cer与其他患者的差异3.(一)。

3.4.第+30天反应的预测因素：早期反应者和非早期反应者之间的比较

当考虑到早期应答者和无应答者之间的差异时，两组在T1时的CHr显著不同（22.42对18.07；）.

CHr从T0到T1的相对增加，计算为，结果也显著升高（0.22比0.004，）.

表中报告了早期应答者和未应答者之间的差异3.(b)。

3．5．讨论

我们的数据也证实了口服铁能迅速改善严重贫血患者的血红蛋白值。

超过70%的回顾性纳入研究的患者在开始治疗后一个月内达到了年龄和性别的平均血红蛋白(Hb)参考值，与基础Hb水平无关。只有极少比例的儿童在治疗一个月后Hb浓度没有达到比原来至少高50%的水平，因此被归类为对治疗无反应。由于我们的患者在诊断时或在治疗的第一个月期间没有进行alpha和beta地中海贫血检测，我们不能排除这些儿童对铁没有反应的可能性，因为伴随有血红蛋白病。

在儿童和成人中，与其他实验室标志物(血红蛋白、铁蛋白、转铁蛋白饱和或平均红细胞体积)相比，测量网织红细胞血红蛋白含量(CHr)已在文献中被证实为铁缺乏和缺铁性贫血最强的独立预测指标[1]在儿科患者中，最佳CHr截止值已被证明为27.5 用于检测缺铁的pg（灵敏度为83%，特异性为72%）[3.]和26 pg用于检测缺铁性贫血(敏感性为83%，特异性为75%)[2］．在我们队列中描述的所有儿童(均表现为严重缺铁，以转铁蛋白饱和值小于10%为定义)，CHr水平显著低于临界值26 pg (对于相应的Wilcoxon试验），75%的儿童的结果甚至不到20 第页。

在+30天未达到正常Hb水平的患者中，T0时的CHr显著降低，这一发现增加了一种有趣的可能性，即诊断时的CHr水平可能是口服铁的早期反应的预测指标。据我们所知，到目前为止，文献中没有关于这个问题的数据。由于样本量小的局限性，我们的结果需要在更大的患者队列中得到证实。

因为网织红细胞指数允许实时评估缺铁红细胞生成和铁替代疗法的有效性[1， CHr已在文献中被证实是接受血液透析的儿童对肠外铁治疗反应的早期预测因子[10]和成人[6］．

在一组患有严重缺铁性贫血的儿童中，关于单独口服铁治疗的反应的类似结论以前曾由我们小组报道过[9］．初步研究的主要成果[9是为了评估口服补铁是否应该作为一线治疗方案，在一个小队列的临床无症状的严重缺铁性贫血患者中。由于这些患者的Hb水平(中位数为6.3 g/dL，范围为4.5-7)，需要严格的随访;出于这个原因,在48小时内响应的动态评估出现铁管理局(T1)和我们的数据证明了电弧的效用和对应患者的早期检测的准确标记不应对口服铁迅速转向其他疗法(肠外补充铁或输血)。这些结果促使我们在更大的儿科患者队列中调查网织红细胞参数在监测口服补铁反应中的有效性。

尽管本研究的回顾性研究存在局限性，但从治疗开始一周内对网织红细胞参数的分析证实，CHr可预测治疗一周后补充铁剂的早期血液学反应良好。

特别是治疗开始后7天内的CHr水平和T0 - T1时CHr相对升高，导致血红蛋白水平正常或血红蛋白浓度在+30天比原来高出50%以上的患者显著升高。

4.结论

本研究的目的是评估儿童缺铁性贫血患者口服铁的反应动力学，并调查网浆红细胞参数CHr和ARC在监测补铁早期反应中的作用。

尽管由于患者数量少和研究的回溯性，我们的数据证实口服补铁是一种有效的治疗缺铁性贫血的方法，与诊断时的基础血红蛋白无关。

此外，我们的初步数据表明，网织红细胞参数是对口服治疗反应的早期和准确的预测指标，儿科医生可以在缺铁性贫血的诊断和随访中利用网织红细胞血红蛋白含量来评估铁替代治疗的早期红细胞反应。

一项针对更多患者队列的前瞻性多中心研究正在进行中，以巩固我们的结论。

相互竞争的利益

两位作者没有相互竞争的利益需要申报。

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