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唐纳德·f·布罗菲，斯宾塞·e·哈普，丹尼尔·e·卡尔，格雷琴·m·布罗菲， ＂全美icu患者贫血和肾功能障碍的流行病学研究"，贫血， 卷。2012， 文章的ID938140， 6 页面， 2012． https://doi.org/10.1155/2012/938140
全美icu患者贫血和肾功能障碍的流行病学研究
摘要
本研究的目的是确定危重症贫血、促红细胞生成素(ESA)、包装红细胞输注和不同程度肾功能障碍与死亡率之间的关系，以及ICU和住院时间(LOS)。这是一项横断面回顾性研究，调查了来自美国医院的5314名ICU患者。收集医院、患者的人口统计资料和临床特征。使用多变量logistic回归模型评估死亡率和医院和ICU住院时间的预测因素。本研究中ICU住院患者平均血红蛋白为9.4 g/dL。ESA使用率为13%，且与肾功能下降有关;本研究中26%的ICU患者接受了输血。欧空局使用率与医院住院时间延长28%相关(）.在eGFR <30和30 - 59 mL/min/1.73 m的患者中，ICU LOS增加高达18%2分别为()，但在接受透析的患者中没有。死亡率与肾功能不全和透析显著相关，透析的优势比分别为1.94、2.66和1.40,eGFR <30和30 - 59,mL/min/1.73 m2分别为(）.这些数据提供了美国ICU不同程度肾功能障碍患者贫血治疗实践和结果的快照。
1.介绍
重症监护病房(ICU)收治的患者中，重症贫血(ACI)的发生率估计高达50% [1- - - - - -3.］.值得进一步关注的是，在ICU住院3天或更长时间后，几乎所有患者都会出现贫血[1］.这通常需要干预，如充血红细胞(PRBC)输血，或者直到最近，用促红细胞生成素刺激剂(ESA)进行药理学管理。这两种治疗方案，虽然在这一人群中有不同程度的疗效，但有很大的发病率和死亡率风险[3.- - - - - -7］.
ACI的病理生理学是复杂和多因素的。并发炎症、肾功能障碍、手术、放血和/或胃肠道出血、凝血功能障碍和骨髓抑制只是ACI的许多潜在原因中的一小部分[8］.ACI的临床后果是重要的;组织氧合不足可导致心肺衰竭、发病率、死亡率和住院时间(LOS)增加。
迄今为止，研究的主要重点是确定适当的血红蛋白(Hb)治疗触发器和限制性输血策略，以及制定贫血管理的循证指南[9，10］.虽然这些举措显然很重要，但它们需要精心设计、可控的临床试验，可能需要数年时间才能完成。与此同时，关于全美“真实世界”ICU环境中发生的情况的数据仍然缺乏。
为此，我们在美国各医院开展了一项大型ACI流行病学研究，评估了患者和医院的人口统计资料、肾功能、ESA和PRBC的使用情况，以及死亡率、ICU和医院LOS等临床结果。
2.材料和方法
这是一项横断面、以人群为基础的回顾性研究，使用Solucient ACTracker数据库确定ACI与肾功能障碍之间的关系，包括三个主要结局变量:死亡率、ICU和医院LOS。该数据库包含了来自全国550家医院的约1050万名出院患者。33家参与研究的医院提供了一套完整的实验室数据、药物使用情况、医院流程和患者预后数据，这些数据被纳入最终分析。所有数据都被确定，以保护患者的机密。这项研究得到了弗吉尼亚联邦大学机构审查委员会的批准。
2．1.研究人群
患者包括如果他们的入住ICU至少24小时2001年1月至2005年12月,是至少18岁,有一个血红蛋白(Hb)和血清肌酐(SCr)水平获得住院的72小时内,或在透析过程代码(程序代码39.95(血液透析),54.98(腹膜))。排除标准为肿瘤性疾病贫血患者(285.22)或化疗患者(V58.1)。入院时Hb <12 g/dL的患者被纳入最终分析，并根据MDRD方程估计的肾小球滤过率(eGFR)分组[11]，分为>60、30 - 59、<30 mL/min/1.73 m2，以及接受透析治疗的患者。
２.２.数据收集
相关的研究数据包括医院特征、患者的人口特征和性格、疾病的严重程度，这些都是使用精制诊断相关组代码确定的[12，13]，医院和ICU LOS、ESA和PRBC输血的使用根据处方，以及入院时的Hb和SCr值。
２.３.统计分析
描述性统计，包括均数±标准差(SD)和中位数(四分位范围)，用于描述连续变量的集中趋势和离散度。类别变量以每一类别内的频次和百分比表示，并采用Pearson卡方检验进行显著性分析。用方差分析(ANOVA)比较LOS与ESA和PRBC输血状态的差异。数据库中有457例(2.4%)患者种族信息缺失，在计算eGFR时将这些患者视为非裔美国人。有44例(0.23%)患者丢失了ICU LOS数据，这些患者被排除在LOS分析之外。为了研究肾功能状况对住院时间和死亡率的影响，在控制潜在混杂变量(包括年龄、种族、性别、ICU LOS、ESA使用、输血状态、机械通气或CPAP状态、血管加压素使用、疾病严重程度、并伴有以下并发症:消化道出血、败血症和神经损伤)。死亡率估计使用了Logistic回归，LOS分析使用了一个具有正态分布和日志连接的广义线性模型。在这两种情况下，对标准误差的稳健估计都是通过对医院进行聚类计算得出的。这样做是为了防止在同一家医院住院的病人之间的独立性受到侵犯。 Data analysis was performed using Stata/SE version 11 (StataCorp LP, College Station, TX, USA) with a值<0.05表示有统计学意义。
3.结果
３．１．医院的特点
33家美国医院为本研究提供了患者实验室和临床结果数据(表)1）.大多数属于床位小于200张的非教学医院。19%的医院拥有500张床位。美国东北部有最多医院代表，而美国西部最少。
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３．２．病人的特点
完整的数据集包含19,009例ICU患者，SCr和Hb值。其中5314例(28%)患者符合贫血标准(入院时Hb < 12g /dL)。表格2提供人口统计资料。平均年龄为69.2岁，但根据eGFR标准，年龄有所不同。研究人群主要是女性和白种人。研究人群的平均基线Hb为9.4 g/dL，这在eGFR组中是一致的。93%的人口直接进入ICU环境(表)3.）.总体而言，大多数研究人群的入院被归类为“急诊”(53.6%)，最常见的护理场所是医疗ICU(66.4%)。只有376人(7%)最初没有住进ICU。人群中最常见的两种疾病严重程度分类是“中度”(33.5%)和“严重”(35.1%);大约16%的人口被归类为“极端”严重疾病。在5314名患者中，715人(13%)在住院期间接受了ESA治疗。ESA的使用与eGFR下降和HD分级相关(eGFR类和HD组分别为118(7%)、222(22.2%)和94(47%)。相比之下，1398例(26%)患者接受了PRBC输血，在eGFR (eGFR组和HD组分别为24%、446(27%)、238(23.8%)和26(13%)。
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| ＊而eGFR >为60 mL/min/1.73 m2． |
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３．３．停留时间和死亡率
ESA和PRBC均与较长的ICU服务水平无关（表1）4(一)和4(b))。然而，eGFR在30 - 59和<30 mL/min/1.73 m的人群2与eGFR >60 mL/min/1.73 m2（）.接受ESAs的患者有28.4%的住院时间延长(95% CI 14.6-43.9%，）.相反，eGFR分级和PRBC输注均不影响住院总住院时间。与eGFR >60 mL/min/1.73 m患者相比，肾功能下降和透析是与死亡风险增加显著相关的唯一变量2(表5）.
| (一)eGFR类别、ESA使用与住院LOS病人输血状态之间的关联 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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| *调整死亡率、年龄、种族、性别、ICU LOS、贫血状态、ESA使用、输血状态、机械通气状态、CPAP状态、血管加压素使用、病情严重程度、是否伴有消化道出血、败血症、急性肾衰竭和神经损伤。 |
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| (b)eGFR分类、ESA使用与重症监护室LOS患者输血状态的关系 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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| *调整死亡率、年龄、种族、性别、ICU LOS、ESA使用、输血状态、机械通气状态、CPAP状态、血管加压素使用、病情严重程度、是否伴有消化道出血、败血症、急性肾功能衰竭和神经损伤。 |
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| *调整年龄、种族、性别、ICU LOS、ESA使用、输血状态、机械通气或CPAP状态、血管加压素使用、病情严重程度、是否伴有胃肠道出血、败血症和神经损伤。 |
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4.讨论
本研究评估了不同地域、不同程度肾功能障碍的危重患者的贫血治疗实践模式和相关临床结果。虽然临床医生通常认为ACI是长时间住院的结果，但本研究表明，ICU入院时基线贫血发生率相对普遍，约占该数据库研究中所有ICU患者的28%。
研究期间从2001年到2005年，这是一个积极评估危重患者使用ESA的时间段[4，14，15］.在此期间，建议使用欧空局以减少PRBC输血数量及其相关发病率。一个有趣的发现是，尽管所有肾功能不全组的疾病严重程度基线相对较高，平均Hb值约为9.5 g/dL，但只有13%的患者接受ESA治疗。先前已有研究表明，非icu住院患者使用ESA的患病率较低[16］.相反，26%的人接受了至少一次PRBC输血，低于以前发表的文献[2，3.，14］.最可能的解释是所有组的平均基线Hb为>9.0 g/dL。在许多医院，根据Hebert的数据，典型的输血触发因子现在是7 g/dL [17］.
单因素和多因素LOS结果存在显著差异。单因素结果提示ESA的使用与延长ICU和住院时间相关;然而，在对患者严重程度和其他因素进行调整后，ESA的使用仅与医院住院时间延长了28%相关(表)4(a))。考虑到这项研究的观察性质，这是否与欧空局的使用直接相关尚不可知。事实上，相反的观点是，病情较重、LOS时间较长的患者更有可能尝试ESA干预。然而，Corwin等人此前并未发现ESA使用与ICU LOS增加相关[4］.在我们的研究中，没有发现ESA的使用会影响死亡率。然而，先前前瞻性试验的亚组分析严重提示，创伤患者可能因重组促红细胞生成素而获益[4，14，15］.相比之下，我们的研究人群仅包括4%的创伤手术患者;因此，该数据集与以前发布的数据相比并不理想。
这项研究没有发现PRBC的使用与LOS增加或死亡率之间的关联。事实上，接受prbc治疗的人和未接受治疗的人在LOS方面几乎没有区别。以前的前瞻性队列研究发现PRBC输血与LOS和死亡率之间存在正相关[2，3.，5］.这些不同的发现可能是不同研究人群(例如，我们的研究中创伤较小)、不同疾病严重程度和不同贫血程度的结果。与之前发表的试验不同，该数据集的一个局限性是，它没有量化接受PRBC输血的患者数量。因此，如果PRBC数量、LOS和死亡率之间存在“剂量反应”，我们将无法确定这一趋势。
基线肾功能障碍的存在与延长住院时间和ICU住院时间和死亡率有关。虽然这已经知道一段时间了，即使是轻度肾功能障碍，30-59 mL/min/1.73 m2在这个人群中，似乎有40%的死亡风险增加。有趣的是，透析和LOS增加之间没有关联;然而，研究人群中透析患者相对较少，因此影响了这些数据的稳健性。
这个数据库研究有不可避免的局限性。一个潜在的限制是这些数据对大型一级创伤中心的外部有效性。这个数据库主要由较小的非教学机构组成。这可能影响了纳入更多的创伤患者以及那些病情加重的患者。然而，虽然有一种观点认为，相对较小的和较大的教学医院之间存在差异，但没有发表的数据支持这一观点。类似地，地点的地理位置更偏重于美国东北部和南部。有可能贫血治疗模式和输血阈值在美国各地有所不同。第三，数据库研究一般不向研究者提供患者水平的数据，如ESA剂量或接受PRBC单位、给药时间表、社会史或相关既往病史。第四，使用eGFR作为贫血人群分层的手段。虽然eGFR评估危重患者肾功能的准确性还存在争议，但这是一种方便的方法来对患者分组。 Lastly, the potential for errors (e.g., clerical entry, hospital coding errors) in the database used for this study cannot be ignored.
5.结论
在这组贫血危重患者中，存在基线肾功能障碍（eGFR<60 mL/min/1.73 M2)与显著延长ICU住院时间和死亡率相关。接受输血治疗的患者是ESA治疗的两倍。输血与死亡率或LOS增加无关。虽然ESA治疗与28%的住院时间相关，但这些患者的病情似乎更严重。需要进一步的前瞻性试验来确定ICU中贫血治疗干预的最佳患者候选者。
致谢
该研究由Amgen, Inc.的研究员发起的拨款资助。数据购自Solucient, LLC.作者在提供这些数据时没有利益冲突。
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