婴儿和儿童的缺血性中风:实际管理的紧急

文摘

在儿童中风是一种罕见的疾病,发病率约13/100000,发病率和死亡率产生重大影响。临床表现和风险因素,存在于几乎一半的儿科患者,成人是不一样的。中风的诊断儿童通常延迟因为可以微妙和非特异性的症状和体征。历史和临床检查应该排除潜在的疾病或诱发因素。神经影像学在定义诊断是至关重要的。其他测试可能是必要的,根据临床情况。我们这里现在最近的实际方向如何诊断和管理儿童动脉中风,根据不同的国际指导方针。

1。介绍

世界卫生组织(世卫组织)将中风定义为“临床综合征的迅速发展的焦点或全球脑功能障碍持续> 24小时或导致死亡,没有明显的nonvascular事业”(1]。这个定义应该由神经成像,综合目前认为基本定义症状的神经与血管的起源。现代的定义可能是“临床综合征的特点是(1)神经赤字与脑动脉的灌注领土和(2)neuroradiological缺血性病变”的证据(2,3]。

短暂性脑缺血发作(tia)被定义为“突然,局灶性神经赤字持续不到24小时,推测血管的起源、局限于大脑的一个区域或特定动脉灌注”(4]。在童年,相反,即使在短暂的存在的症状通常成像显示脑梗死(5]。

中风是经典主要分为缺血性或出血性。成人普遍地是缺血性中风(80%)和由于动脉粥样硬化,在儿童时期多达45%的中风是出血性和相关危险因素的广泛(6]。

缺血性中风的发病率估计孩子年龄超过28天的生活是可变的(7- - - - - -9),但根据大量前瞻性人口研究,它平均13/100.000中风,7.9/100.000为缺血性中风,5.1,出血性中风(8]。大约有20%的儿童死于缺血性中风后,而超过50%的幸存的神经系统后遗症,最常见的是轻偏瘫(7,9]。累计卒中复发率已报道在1年是15%,和19%在5年10),41%在5年11]。

一个风险因素存在于几乎一半的孩子们的时候中风(12)(表1)。常见的风险因素在儿童先天性心脏病,镰状细胞病,感染,和各种凝血状况(13- - - - - -15]。儿童中风的最常见原因可能是心脏病,19%的儿童中发现与动脉血栓形成(加拿大儿科缺血性中风注册表)16]。最近的研究强调的重要性感染:似乎至少三分之一的儿童中风病例发生在这样一个背景下。五分之一的儿童与缺血性梗塞来历不明的水痘(之前的历史16- - - - - -18]。

在大约80%的儿童动脉中风,动脉成像异常(12]。

本文的目的是提供实际的方向如何诊断和管理儿童动脉中风(month-18 1年),在紧急情况下。新生儿行程不包括因其特有的特征。

在准备这个工作我们跟着最新的指导方针在童年(动脉中风儿科中风工作组,2004;美国胸科医师学会,2004;意大利儿科学会,2007;美国中风协会,2008)。

此外,文献回顾,分析相关文章主题,8月份,2010年由搜索Pubmed、EMBASE, Cochrane图书馆书目的相关文章。搜索词“中风”、“紧急”,“孩子,”“童年”“管理”。

2。诊断

2.1。临床表现

中风的临床表现取决于年龄不同,涉及到动脉,并导致(19,20.]。

在婴儿期症状通常非特异性的,大一点的孩子,最常见的表现症状是焦偏瘫等神经赤字或总值,焦马达赤字(21]。

根据相关症状动脉表中列出2。大脑中动脉的血管领土是最常受影响。

2.2。鉴别诊断

儿童中风的诊断通常延迟因为可以微妙和特异性的体征和症状,比如轻微的单一肢体软弱,不协调,和感觉障碍,最初由于中风(以外的原因22]。

在孩子出现急性神经功能缺陷,诊断为缺血性中风之前,其它脑血管疾病(出血性中风,脑静脉窦血栓形成)需要考虑。

频繁的原因急性偏瘫托德的麻痹,焦发作通常先于monoparesis或半身不遂,之前和偏瘫的偏头痛,半身不遂的视觉或敏感的障碍,其次是头痛。还需要排除脑膜炎,通常伴有发烧、头痛、意识改变。

急性神经赤字可能是由于肿瘤、中枢神经系统疾病包括急性播散性leukoencephalitis,小脑炎,可逆脑白质病后,交替半身不遂,代谢紊乱、癫痫,心因性疾病(23]。

2.3。早期调查(上)

第一步检测中风的鉴别诊断包括这个选项是一个患急病的孩子。早期诊断允许提示开始适当的治疗。

2.3.1。历史

病史应包括民族起源、镰状细胞病的存在或先天性心脏病,头部或颈部外伤(与颅内出血和解剖),最近感染(特别是水痘),血管炎和血液疾病19)、脑血管疾病、凝血病一级亲属中或免疫紊乱。

如何和快速发展是主要的重要的症状。多达三分之一的儿童有中风史的最近的事件与tia(一致24]。

2.3.2。体格检查

一个完整的身体和神经系统检查,包括监测至关重要的参数,将识别神经损害和允许推定诊断大脑的船。系统性疾病的迹象,应该寻找增加中风的风险。

2.3.3。成像研究

Non-contrast计算机断层扫描(CT)可以立即执行,并迅速在紧急情况。它可以充分排除出血性中风或实质异常生产质量效应,而且可能揭示低密度病灶在动脉缺血性中风和脑静脉窦血栓形成。然而,CT通常是正常后12小时内出现症状(6]。应该要求每当磁共振(MR)不可用(19]。

先生,事实上,是调查的“黄金标准”的造影动脉缺血性中风在婴儿和儿童25)由于其更大的敏感性和特异性。先生是有用的中风与“中风模仿”但却很少在紧急26]。先生的诊断效率可以进一步提高灌注技术,量化相对脑血流量,体积,和渡越时间丸的使用政府提醒对比材料(5,27,28]。

先生与扩散权重是非常有用的准确识别地区早期缺血和梗死[26]。血管造影术先生是一个非侵入性程序检测到大血管畸形(29日),那么有效脑血管造影术在识别大型缺血性病变(30.]。血管造影术先生是一个合理的替代传统动脉造影术在大多数病人(31日,32]。如果脑损伤可能的模式符合静脉梗塞,紧急血管成像应包括先生造影术。事实上,10%的儿童出血性中风是继发于脑静脉窦血栓形成(6]。

血管成像的颅外循环,如颈MRA或多普勒超声,也应该执行,特别是颈动脉解剖的历史是暗示。

2.3.4。其他的调查

全血细胞计数、铁研究,凝血酶原时间、部分血栓形成质,沉降速度和抗核抗体可能是有用的19]。

2.4。二线调查(48小时后显示)

一旦诊断中风,几项研究可能有助于病人的持续的评估和管理。

心电图技术和经胸廓的或超声心动图总是必要在所有已知或疑似先天性心脏病患儿有中风(20.,33]。

超声心动图可能有助于诊断卵圆孔未闭;这个异常可以多达四倍在儿童与中风比一般人群(不确定的病因34]。

诊断的一些条件,包括颅外动脉解剖,特别是涉及后循环血管造影术先生和小血管血管炎,很难使用。在这种情况下,导管脑血管造影术有时是必须的。然而,导管脑血管造影术是一种外科器械手术,一般不表现在儿童,和它有相似的诊断产生结合静脉造影术先生和动脉造影术(先生先生6]。

传统血管造影术可以是必要的为了识别性烟雾综合征(19]。

血红蛋白电泳和尿液药物筛选,特别是拟交感神经可能表示。一个完整的评价与中风血栓形成倾向是合理的在所有的孩子。应该包括评价蛋白质C和S不足,抗凝血酶III,肝素辅因子II,纤溶酶原,物血管性血友病的抗原,VIII因子,因子第十二,因子V莱顿,活化蛋白C抵抗,凝血酶原20210基因,血清同型半胱氨酸,抗磷脂抗体抗体及严重性methylene-tetra-hydro-folate-reductase、脂蛋白(a), (35- - - - - -37]。当表示的基础上,临床怀疑,更广泛的诊断测试,如脑脊液分析,血脂,水痘一带状疱疹和人类免疫缺陷病毒筛查代谢紊乱可能会被执行。然而,在大多数情况下,这些研究的结果不会影响急诊(19]。我们建议诊断缺血性中风的紧急的流程图(见图1)。

3所示。在应急管理

指南基于儿童中风急症护理的有力证据并不存在,除了镰状细胞病。因此,为缺血性中风治疗建议孩子们推断从成人的指导方针。

儿童早期急性缺血性脑卒中临床单位需要承认,持续的监控是可能的。只有在选定的情况下治疗在重症监护病房是必要的38,39]。

3.1。支持性护理

紧急的一般方法包括简单的措施,例如维护呼吸道和心血管功能,积极治疗感染、癫痫发作和发热、维护normoglycemia和血量正常20.,40),和氧气补充圣₂在卒中后第一个24小时(> 95%41]。医疗或手术治疗的颅内高血压,当礼物,是非常重要的,因为儿童扁桃体疝因脑水肿的风险更高。换气过度是一个短期的解决方案,应该用于即将形成疝,直到一个明确的治疗,如得到神经外科,可以提供40,42,43]。

3.2。抗凝治疗和抗血小板药物

抗凝和抗血小板药物之间的选择是有争议的,很少有数据来指导儿童这一决定(44]。

抗凝治疗,依诺肝素和低分子量肝素(LMWH)与AIS的儿童使用。目前的指南建议儿童抗凝与证实动脉解剖或cardioembolic中风或诊断评估期间,直到心脏来源或排除一个动脉解剖42]。儿童应该使用肝素被认为有很高的复发风险和低风险的二次出血[5,45]。

根据国际文学,剂量LMWH的1毫克/公斤每12小时代表一个婴儿和儿童的安全初始治疗缺血性中风。出血性中风治疗开始前,需要排除(46- - - - - -49]。低分子量肝素提供了几个优势标准依诺肝素和口服抗凝血剂:肝素诱发的血小板减少症的风险更低,药物相互作用少,更少的长期负面影响骨时,和更低的成本。此外,LMWH管理皮下注射,它演示了可预测的年龄相关性药物动力学和更少的需要监测,从而减少需要多个静脉穿刺(46]。伊诺肝素(1毫克/公斤的儿童皮下注射2个多月的年龄,或1.5毫克/公斤婴儿不到2个月的年龄)是最常用的LMWH在孩子47]。儿童心脏栓塞或血管解剖,LMWH管理3到6个月(50]。

有关抗血小板,即使在缺乏随机临床试验使用阿司匹林的急性治疗AIS的孩子,多数专家认为,这种药物预防二次中风的使用是合理的。标准剂量的1到5毫克/公斤/天至少3 - 5年的急性事件建议二级预防(50]。雷氏症候群的风险应该被考虑。剂量的氯吡格雷已经使用大约1毫克/公斤/天在儿童不能服用阿司匹林(42,51]。

溶栓与组织纤溶酶原激活物(tPA)不是当前使用和皇家医师学院,啊哈中风理事会和ACCP指南不推荐它。事实上,儿童中风的诊断通常是由静脉或所需的时间间隔后经tPA溶栓(3小时,6小时后中风发作,resp。) (3,52- - - - - -54]。

国际儿科中风研究小组建议,不应使用溶栓,除非它是随机控制试验的一部分(55,56]。

4所示。出血性中风

出血性中风一样常见的动脉缺血性中风的发病率估计1.5 - -2.9每年每100.000个孩子(41]。它包括自发intraparenchymal出血和nontraumatic蛛网膜下腔出血。

结构性病变intraparenchymal出血是最常见的原因在以人群为基础的队列57]。脑部肿瘤(27%)和动静脉畸形(17%)是最常见的。医学病因不太常见。凝血障碍(13%)包括各种引起的血小板减少症,血友病和维勒布兰德氏病,镰状细胞性贫血(6%)、高血压(10%),感染(6%)。特发性原产地Intraparenchymal出血也频繁(23%)。

非创伤性蛛网膜下腔出血是最常见的颅内动脉瘤所致。破裂动脉瘤占儿童颅内出血的10%。蛛网膜下腔出血增加的发病率在各种先天性和遗传性疾病如脑artero-venous畸形、心脏疾病(主动脉缩窄、细菌性心内膜炎和心房粘液瘤),常染色体显性遗传多囊肾疾病、结缔组织异常(马方氏综合征、肌纤维发育不良和Ehlers-Danlos IV型),血液疾病(G6PD缺乏症,镰状细胞病和地中海贫血),phakomatoses放疗后神经纤维瘤病1型,尤其是和结节性硬化症)(58]。

头痛和呕吐由于颅内压、癫痫和焦神经赤字是孩子的表现症状(41]。在评价儿童中风是强制排除急性intraparenchymal出血。为此non-contrast TC应该执行。

出血性中风的治疗需要一个多学科团队管理与神经和神经外科护理。

管理选项在出血性中风分为两类:一般努力稳定病人和措施来降低再出血的风险(5]。

手术治疗是有争议的,没有证据表明手术疏散的幕上的intraparenchymal血肿是有益的在任何年龄59,60]。然而,疏散血肿的迅速膨胀,导致脑疝可能受益的6]。手术或血管内闭塞动脉瘤和artero-venous畸形是许多人有效,但立体定向放射治疗被越来越多地用于儿童artero-venous畸形小或困难的手术方法。几个大的回顾性研究表明,立体定向放射治疗是安全有效的治疗儿童与artero-venous畸形(61年,62年]。

治疗凝固缺陷和血液疾病应该减少后续出血的风险。紧急脾切除术是表示intraparenchymal出血与特发性血小板减少性紫癜。其他重要的非创伤性蛛网膜下腔出血并发症,需要治疗脑积水,血管痉挛,低钠血症(5]。

5。在镰状细胞病中风

最常见的血液中风的危险因素是镰状细胞病(SCD)。19岁以下百分之八的患者将开发中风。在这组最高的首次缺血性中风是在2 - 5岁儿童出血性中风影响20到30岁的成年人。家庭和环境因素似乎都参与了中风的发生(19]。在缺乏治疗中风复发高达40% (63年]。

小梗死灶被发现在20 - 35%的儿童SCD先生在缺乏症状(64年,65年]。这些所谓的“沉默的梗塞”,主要位于额叶和顶叶皮层、皮层下,边界地带区域与恶化相关认知功能和临床症状中风的风险增加66年,67年]。

中风也可能是由于大血管血管病变,通常涉及到大脑中动脉的领土。一些个人发展进步的颅内颈内动脉的血管病变,其远端侧枝血管,一幅叫做性烟雾综合征。小梗死灶通常涉及基底神经节和深白质内前循环。

中风的危险因素在科学总结在表3。

5.1。预防

高的存在脑血流速度以经颅多普勒(TD)识别高危病人的一级预防。

健康儿童的大脑中动脉的速度大约是90厘米/秒在SCD的孩子是130 - 140 cm / s。中风的风险是高速度> 200厘米/秒。

随机试验(中风预防试验在镰状细胞性贫血:停止)相比,定期输血与标准治疗130名儿童SCD选择高中风风险的基础上,TD的结果。试验被终止,因为大量的标准治疗中风的手臂相比transfusion-treated组(11和1),在他中风的风险降低了10% < 1% (68年]。

当前国家心脏、肺和血液研究所的美国国立卫生研究院(NHLBI)建议是评估儿童2到16年SCD使用TD每隔6个月。如果> 200厘米/秒速度,确认后控制执行几周后,慢性输血疗法应该开始(63年),不应停止的增长表明即使TD规范化(随机对照试验停止二世(5])。

5.2。治疗

治疗急性缺血性梗塞造成SCD包括静脉水化和交换输血HbS < 30%, Hb 10 - 12.5 g / dL (69年]。交换输血避免了理论的风险增加血液粘度,伴随着快速增长的比容(5]。

6。结论

中风是相对罕见的儿童,除了,如前所述,在镰状细胞病。然而,它代表了一个十个儿童死亡的主要原因。其相对罕见原因缺乏认识,脑血管疾病发生在孩子。此外,风险因素和临床表现独特的成年人相比。由于这些原因诊断常常是延迟。据估计,48 - 72小时经常间隔出现症状和诊断(70年]。

当评估一个孩子与中风,几个测试,包括成像研究,有助于确诊,区分出血性和缺血性中风,指导应急管理。

不存在统一的方法来治疗儿童中风。直到数据基于随机将儿科临床试验,治疗建议儿童中风急症护理的将继续推断从成人的指导方针。

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