文摘
目的。检查医疗实践和培训需求的魁北克家庭医生对疼痛管理和慢性疼痛的阿片类药物的处方(摘要)。方法。在2016年进行了一项在线调查。结果。636人(男性43.0%;54.3%≥50岁),15.2%和70.9%感到非常或比较自信,他们可以正确处方阿片类药物临床实务。关注有关虐待(72.5%的人强烈/有点同意),依赖(73.2%),缺乏支持(75.4%)是主要的障碍。只有19.7%的总/经常筛选病人滥用和依赖的风险使用检测工具。大约三分之二的参与者(65.7%)最近(过去五年)参加继续教育项目阿片类药物用于临床实务和73.4%临床实务管理。病人评估和鉴别诊断慢性疼痛综合症被认为进一步培训的首要任务。结论。这项研究提供了洞察魁北克家庭医生的问题,实践和需求对临床实务的管理。医生的困难的应用策略来减轻阿片类药物滥用和成瘾的问题令人担忧。需要更好地训练领域的医生痛苦和成瘾不能强调不够。
1。介绍
慢性疼痛是一个重大的健康问题在许多国家流行率从10%到50%以上(1- - - - - -3]。相关领域的一个主要问题是高社会成本,估计每年数十亿在许多西方国家4,5]。在加拿大,最近估计的成年人慢性疼痛的患病率是18.9%在2007 - 2008年(3]。医疗费用(不包括社会成本相关的残疾和生产力损失)预计将上升60.2亿年到每年102.9亿到2025年(6]。
很少有研究评估了长期阿片类药物对慢性疼痛的好处(7]。然而,阿片类药物处方常用和大幅增加已被观察到在过去二十年在北美(8,9]。这导致了重大公共卫生不良后果从转移,滥用,依赖和成瘾致命的过量(10- - - - - -14]。在魁北克,这项研究,国家健康研究所的一份报告Publique魁北克透露,在2000年至2012年之间,由于阿片类药物中毒死亡率每年增加了6.5%男性和8.7%女性(13,15]。在加拿大,费舍尔et al .(2014)最近的工作表明,有相当大的省份之间的异质性有关数量和类型的处方阿片类药物(POs)分发,魁北克是最低的省份分配水平(16]。这项研究不允许解释这些差异,除了加拿大的研究,包括少量的魁北克医生(17,18),对魁北克医生的信念和实践对慢性疼痛(摘要)管理。最近的研究中,进行了2009年,看着小样本( )的医生确认为镇痛药处方和评估他们的知识,态度和信仰有关临床实务(19]。结果显示成绩不佳的疼痛管理的所有方面,包括初步评估,治疗目标和期望的定义,发展的治疗计划,评估和管理纵向护理。2009年,魁北克大学des (Medecins发布指南阿片类药物用于慢性疼痛(20.]。自那时以来,没有研究检查了魁北克医生的当前实践和培训需求。
根据这个知识差距,本研究试图确定医生处方习惯符合魁北克大学des (Medecins慢性疼痛的阿片类药物的处方指南,确定阿片样物质使用障碍的治疗慢性疼痛,并评估培训需求的医生关于疼痛治疗和处方的止痛药。本研究属于l 'Institut授权国家及其合作伙伴魁北克健康Publique,魁北克大学组织des (CMQ),该中心de矫揉造作的et d 'Aide倒Narcomanes,和大学的路易斯塔里夫;这项研究是由加拿大卫生部于2014年。
2。方法
进行了一项在线调查医生练习在2015年魁北克。参与者认为自己家庭医生和报告说他们处方阿片类药物治疗慢性疼痛被选为本研究。蒙特利尔的公共卫生部门的研究伦理委员会为调查提供了伦理审查弃权。
2.1。调查问卷设计
问卷的设计是基于文献之回顾包括科学论文,当可用,研究问卷调查解决主题相关的目标。超过一百的列表问题了;最初的选择,根据研究目标和魁北克医生的实践的上下文(例如,类型的练习设置)。一组questions-used最初制定或adapted-was组装到一个研究问卷的初稿(法语),然后提交咨询集团的该领域的专家包括麻醉师疼痛诊所负责人,一名家庭医生训练有素的疼痛管理,和药剂师。一组被要求检查问卷的长度,不超过15分钟,其流动性,清晰,和潜在的偏见。产生一个新版本,然后由益普索,一个独立市场研究公司雇来支持研究小组。最终版本的问卷由Ipsos翻译成英文,翻译是由两个医生说英语为母语的验证。
调查问卷分为部分属于每一个研究目标。部分包括三个问题在疼痛医学认证,美沙酮和丁丙诺啡处方。额外的问题解决每周医生对待病人的数量,这些患者的比例要求临床实务的干预。部分收集的信息感知障碍处方医生的实践以及遵守CMQ指南。,潜在的障碍被评估医生的检查水平的担忧的一系列因素可能导致医生避免或成为摘要犹豫是否处方阿片类止痛药。医生还问他们感到自信,他们可以正确(1)处方阿片类止痛药的摘要和摘要(2)治疗病人。对一系列问题,他们表示他们是否强烈同意,同意,有些不同意,或强烈反对这一说法。
两个问题解决医生的选择例轻度至中度疼痛的药物。几个选项的阿片类药物提出了短期或长效版本,包括可待因有或没有醋氨酚氢可酮,hydromorphone,哌替啶、吗啡,或没有醋氨酚羟考酮,曲马多有或没有对乙酰氨基酚、布托啡诺鼻喷雾剂,tapentadol、美沙酮、丁丙诺啡皮肤药贴,芬太尼透皮贴片。提出了以下产品尽可能佐剂coanalgesia:对乙酰氨基酚、抗惊厥药物、抗抑郁药、非甾体类抗炎药物,催眠镇静药或镇静剂,医用大麻,医疗合成大麻素,和肌肉松弛剂。参与者被问及他们规定的一线治疗药物,使用four-item李克特规模以下选择:总是,通常,偶尔和从不。没有精确的提供给参与者对这些选择对应的频率。
使用相同的four-item李克特量表、合规CMQ的指导方针,是评估,要求参与者多久他们一系列的12个人的行为,列入CMQ指南。,部分询问医生的升值的质量学术培训领域的疼痛和他们是否参与相关继续教育项目在过去的五年里。医生也要求识别他们认为学习需求和喜好关于继续教育计划的格式和内容。这样做,他们被要求等级的主要议题八通过训练重点和做同样的事情的列表特殊人群(如青少年、孕妇、精神疾病患者和临床实务)来说,他们可能想接受培训在临床实务管理。最后,参与者被要求等级不同的工具促进决策的相关性是否应该规定阿片类止痛药。节的问题解决医生的社会人口资料(年龄、性别、和实践位置)和实践特征(专业、实践类型和患者卷)。
2.2。数据收集
医生被邀请参与调查通过“通讯”,CMQ发送的电子邮件,其所有成员;它描述了调查,包括匿名信息。根据CMQ,, 20983医生总共有22153订阅简报。医生被邀请去点击一个链接,带到一个局域网网站由益普索。只有医生临床医学实践被邀请填写完整的问卷。
提高参与,CMQ发送邀请,两次,一个星期。通过几个渠道调查也促进了包括组织联合会des Omnipraticiens du魁北克的时事通讯,个人征集一些医学专业协会的主席组织联合会des要杜魁北克和专业服务中心中国·德·桑特et de社会服务》和中心中国大学医疗德健康和社会服务》,因此包括健康和社会服务的核心魁北克的公共卫生系统。
2.3。统计分析
数据分析使用加权比例根据年龄和性别分布的魁北克家庭医生。李克特量表,为单身或聚合类别比例报告。分析使用SAS 9.4。
3所示。结果
调查发生在10月14日,2015年11月17日,2015年。共有1111人完成问卷调查,但19日被排除在外,因为不完整或含糊不清的答案。1092年参与医生,653认为自己家庭医生,包括636人报告说他们处方阿片类止痛药至少偶尔病人临床实务。考虑到方便抽样策略用于这个调查和匿名性的过程,不可能估计的速度拒绝参与。家庭医生根据CMQ数据库,9285是活跃在调查期间;据估计,因此,参与率是7.03%。远程或城市,是否也代表所有卫生区域,几乎四分之一的样品(24.56%)蒙特利尔岛上的练习。表1表明,家庭医生总体人口的性别和年龄分布和样品相似。
表2描述了临床实践的调查参与者。绝大多数(74.9%)一直练习10年或更多的时间调查,大多数非常活跃的超过三分之二(66.9%)报告说,他们每周至少50个病人治疗。大量(43.7%)在医院练习,一半家庭医学团体,在私人诊所,三分之一和四分之一在社区诊所。超过半数的参与者参与临床教学(54.8%)和近20%有豁免规定美沙酮,主要用于疼痛。的患者数量的问题出现在一个星期,医生回答49和下的33.0%,50.6%回答50到99,14.8%回答100年到149年,1.6%的150岁及以上回答。每一类,患者需要干预临床实务的比例估计为85.9%,87.1%,89.5%,和62.7%,分别。
大多数的参与者在地里干活的痛苦感到自在。大多数回答说,他们相信他们可以适当的开阿片类止痛药的摘要(15.2%的人强烈同意和70.9%有点同意)。他们还感到有信心,他们可以正确对待患者临床实务(11.8%的人强烈同意和66.0%有点同意)。
阿片类镇痛药的问题医生选择作为一线治疗轻度至中度非癌症慢性疼痛的情况下,28.7%的人表示,他们从未(1.6%)或者只是偶尔(27.1%)规定提出的药物之一。超过三分之一的样例(34.5%)没有(1.6%)或偶尔规定速或短效阿片类药物(32.9%),和51.8%的样本(从未:12.6%;偶尔:39.2%)规定延长释放或长效阿片类药物。一些参与者(3.1%)报告说,他们从不或偶尔coanalgesia规定。对阿片类药物参与者首选,吗啡和hydromorphone是最受欢迎的速释或短效阿片类药物,其次是曲马多与对乙酰氨基酚和可待因对乙酰氨基酚(表组合3)。至于延长释放或长效阿片类药物,再一次吗啡和hydromorphone第一,紧随其后的是芬太尼贴片,羟考酮和曲马多。
的12个因素(表4)提出,可能导致参与者避免或犹豫摘要非处方阿片类止痛药,三个被参与者选择最常报道强烈或比较同意声明:缺乏专业支持的滥用或依赖(75.4%)、依赖的风险(73.2%),和风险的滥用,误用,转移患者(72.5%)。许多参与者还担心其他的风险认知和阿片类药物的物理效应,缺乏支持(如疼痛专家、心理学家、临床药师)对患者在治疗疼痛,和做一个良好的诊断困难。
表5显示符合CMQ的指导方针,是变量。行动建议的滥用或依赖是最不经常报道只有4.9%,19.7%,和20.0%的参与者,分别回答,他们经常/总是问病人的风险成为依赖提供尿样测试药物,使用检测工具评估依赖的风险,并且病人的风险成为依赖信号处理合同。合规率更高的其他CMQ推荐行动,但仍未达到最佳标准。
参与者很重要的关于他们的学术训练,大多数报告他们的大学教育与阿片类止痛药处方临床实务实践是“不”(41.7%)或“不”(29.2%)足够的;只有3.6%的人选择了类别“非常充足。“大学教育病人临床实务管理而言,44.3%报告说,他们的训练是“不,“29.4%”,“2.9%”很“足够了。然而,绝大多数都参加了继续教育项目在过去的五年里,包括65.7%阿片类镇痛药处方相关实践,临床实务的患者为73.4%,临床实务管理。
“病人相关培训需求评估和鉴别诊断慢性疼痛综合症”被确定为首要任务(表6)。近三分之一的参与者认为这个话题作为他们的第一选择,几乎三分之二的六个重点选择它作为他们的一个八提出主题。其他三个主题被评为第一优先级的至少10%的样品或确认为六个优先任务之一;按照降序排列,这些主题是“评估和管理风险的滥用、误用、依赖,宽容,和转移,”“适应症和使用替代药物治疗阿片类药物,”和“各种阿片类药物的适应症和使用。“监测病人的痛苦也被认为是一个重要的话题,有40.1%的参与者表示,这是他们的一个六个选择培训需求。培训需要重点显然也有针对性的特殊人群:老年人,精神障碍患者,这些药物滥用的历史。
最后,参与者的选择教学方法不同(表7)。首要任务是科学等口头报告会议和讲座,有31.9%表示后一种方法作为他们的首选,近60%的六个选择八个可能性。至于工具,帮助他们决定开阿片类止痛药,获得一个免费电话或在线咨询服务的医学专家是第一选择41.4%的参与者。访问其他网络资源被选为41.2%,有28.6%的人选择在线参考工具在魁北克和加拿大医学指南关于阿片类药物用于临床实务和12.6%选择在线目录和引用的资源在临床实务管理和阿片类药物的使用。处方监测项目和免费电话或在线咨询服务与制药专家们的第一选择10.2%和6.3%的参与者,分别。
4所示。讨论
这是第一个研究解决魁北克实践和培训需求的家庭医生在临床实务领域。的一个主要发现与看似差异医生的担忧关于病人阿片类药物滥用和依赖的风险和医生的实际做法。只有少数人总是/经常为这些风险筛选病人使用检测工具,尽管问题相关的并发症和疼痛管理的主要障碍是缺乏支持的处方。此外,近一半(46.4%)确定培训滥用和依赖的风险评估和管理他们的三大重点之一,但只有13.7%排名第一。高水平的关注报道关于潜在的滥用和依赖许多先前的研究是一致的17,18,21- - - - - -24]。这是可以理解的考虑到风险是真实的,报道成瘾或集异常行为率从8%到26%不等慢性疼痛患者中(25]。然而,医生的担忧和实践之间的差异的原因还不清楚,值得进一步研究。应该强调,美国疾病控制与预防中心最近的一份研究报告表明,风险评估工具的准确性预测阿片类药物滥用或误用不一致或有限,没有研究评估风险缓解策略的有效性7]。这种情况可能会破坏医生的信心在当前的指导方针。
我们的研究表明,家庭医生的合规实践CMQ的指导方针,一般都是次优的检测风险和管理阿片类药物滥用和依赖,但也为其他建议。许多医生没有系统地应用最建议,评估或监测的病人和他们的条件。几项研究显示低遵守指导方针在医生中,表明仅仅传播指南并不是一个保证良好的实践(19,26]。此外,可用指南之间存在显著差异,这也就解释了医生的不同反应。
类似于其他的研究,大多数参与者觉得至少有点自信,他们可以正确对待患者和处方阿片类止痛药的摘要(17,22,27]。然而,他们认为他们的学术培训相对贫穷的痛苦。这个明显的矛盾可能解释观察到的高比例的参与者参与继续教育项目在前五年的调查。经常遇到慢性疼痛患者可能导致医生来弥补他们缺乏大学在这一领域的培训。根据文献,疼痛北美教育医学生是有限的,变量,和分散28]。这些发现呼吁更多的努力的大学和证明董事会提高医生的知识和实践领域的痛苦。
研究表明,许多医生认为更多的教育是至关重要的改善疼痛管理,这些程序和他们价值高(19,22]。在这项研究中,超过三分之二的参与者采取继续教育项目阿片类镇痛药处方实践和长期临床实务管理近四分之三。至于培训需求,考虑到人口老龄化,安心观察,医生认为老年人之间的优先级组特殊人群。这涉及到培训的具体需求特别脆弱的人口,尤其是关于剂量,监视和药物的相互作用。除了的主题“病人评估和慢性疼痛综合征的鉴别诊断,“拿三分之一的样本作为首要重点培训,培训主题是多样化和解决几个主题主要适应症和使用相关药物(阿片类药物本身和替代药物治疗阿片类药物)。这可能反映了可怜的培训在这些领域,或真实,家庭医生在魁北克省。它还可能信号的某些无知替代药物或认为这些都是其他专业人员的责任。不幸的是,尽管医生极大的兴趣,还有有限的证据表明教育干预就有长期积极影响处方实践(29日]。有效的教育策略的研究仍然是一个优先级和最近的研究调查适当形式是有前途的30.]。面对面的活动似乎是最受欢迎的选项在魁北克家庭医生。识别方法都是吸引人的和高效的达到大量的医生仍然是一个挑战。
是可能的,虽然有必要,继续教育是不够的;也许需要强化和支持措施。在这项研究中,资源被认为是最相关的决定开阿片类药物是获得一个免费电话或在线咨询服务与医学专家(42%)。这符合艾伦et al。(2013)的研究显示,84%的加拿大家庭医生发现这个“启用因素”重要的提高他们的实践(17]。虽然在研究参与者没有选择最相关的因素,这选择是第二次的频率。实施和扩大这种咨询服务仍然是一个挑战,因为疼痛医学专家在加拿大是很少见的。金融和法律方面的远程专家咨询还需要解决,以确保这些服务使用,最终改善患者的护理临床实务。
只有10%的受访者认为处方监测项目作为他们决定开阿片类药物相关,形成鲜明对比的图发现87%艾伦et al。17]。应该提到,魁北克没有处方监控程序,这就可以解释这些结果。然而,也许升级和调整档案桑特魁北克(电子平台提供的Ministere de la桑特et des魁北克社会服务》)是可以做到的;这个已经包含临床信息来源对每个病人处方药物咨询医生。最后,免费电话或者在线获取临床药剂师咨询顾问是第一选择的只有6%的调查参与者。药剂师起到了重要的安全作用的验证和分发POs和监测药物治疗患者多年来,这贡献应加强和重视31日]。此外,临床药师已经提供住院病人和门诊病人疼痛管理咨询(例如,姑息治疗,术后护理)(32- - - - - -34]。改善培训检测和管理患者的成瘾问题和基础设施,以促进他们的临床实践社区设置(35,36)是必要的。跨学科工作强调physician-pharmacist合作也应该强烈建议(31日]。
大量的医生经常或总是规定POs作为一线选择轻度至中度的摘要。参与者之间规定POs、吗啡和hydromorphone是最受欢迎的选择要么作为短期或长效配方。应该注意,在魁北克,曲马多和丁丙诺啡补丁不受公众药品报销程序。此外,可待因一般不建议,因为频繁的药物相互作用和毒性的风险由于CYP2D6多态性。大约三分之二的参与者报告说,他们甚至规定芬太尼贴片作为一线药物;这有点奇怪,因为芬太尼通常建议中度到重度的疼痛。
本研究有很多的局限性。参与者被随机招募和参与率仅为7%,从而限制了我们的研究结果的普遍性。家庭医生做临床教学和处方美沙酮过多的样本,这表明医生更有兴趣和有更好的培训领域的临床实务和处方阿片类药物反应。然而,参与者的样本是相当大的,而且与参考的人口年龄和性别分布。此外,通过自我报告数据收集,这可能导致一个社会赞许性的偏见。然而,这种偏见的影响可能是有限的匿名性研究。由于匿名性,是不可能阻止或检查重复参与。然而,没有理由相信医生完成了几次调查。还需要更多的研究来更好地理解医生的处方行为的复杂性(37]。然而,结果表明,魁北克医生通常与其他医生在美国和其他地方,至少在壁垒方面,合规指南,和培训需求。
总之,这项研究提供了重要的见解魁北克家庭医生的问题,实践和需求对临床实务管理。它也揭示了困难在应用程序的当前策略以减少滥用的问题,滥用和成瘾阿片类药物及其后果。需要更好的教育领域的医生痛苦从博士前的水平怎么强调都不过分。基本训练领域的瘾还应该提供给所有的医生。此外,越来越明显的是,更好的疼痛管理需要一个跨学科的方法。其他卫生专业人员的贡献和补充专业知识,包括临床药师、护士、理疗师、心理咨询师,应该鼓励。
的利益冲突
作者宣称没有利益冲突。
确认
这项工作收到加拿大卫生部的财政支持。作者表达自己的感谢娜塔莉钻和路易丝Normandin国家健康研究所Publique魁北克以及Huy-Hao刀,他们对大学的路易斯塔里夫提出了宝贵意见和帮助。作者也要感谢凯蒂雷比秘书服务。