当前临终关怀需求在急症护理医院和护理实践

文摘

descriptive-comparative研究进行检查在医院当前的临终关怀的需求和实践。图审查所有人死于1018年8月1日,2008年到2009年7月31日,在两个加拿大医院的全方位服务。大多数死者是老年人(73.8%)和都市人(79.5%),和癌症是最常见的诊断(36.2%)。只有13.8%的CPR执行在这住院前和8.8% CPR立即死亡,有87.5%有医嘱秩序和指令提供一个将增长30.8%。大多数(97.3%)有一个或多个生命技术在使用的时候死亡。这些数据显示,相比那些类似1990年代中期加拿大的一项研究中,即将到来的死亡往往是公开承认和解决。技术继续经常但争议。晚期心肺复苏率的增加从2.9%到8.8%可能反映了1994 + shift预期死亡的医院。

1。介绍

在加拿大和其他许多发达国家,每年超过50%的死亡发生在医院(1]。医疗专家中,护士是最负责进一步发展的可能性,“好”在医院死亡。医院护士不仅是直接负责提供实践为提倡适当的护理和临终(EOL)保健工作人员护士和临床护理专家或护士,但护士经理有额外的责任,以确保高质量的生物保健持续提供。许多最近的卫生系统和其他的变化可能会影响护理人员在医院死亡的(2- - - - - -4]。从inpatient-based转向动态或门诊医疗和许多技术进步到目前为止是特别要注意的,因为这些是导致更短更急性住院,变化可能威胁的机会识别活跃死亡过程和设计适当的生物保健计划。不幸的是,最近的一项研究显示,住院病人死亡有较高的未满足的需求,相比于那些死在家里(5]。了解当前的生物保健需求和护理实践在医院因此需要医院质量保证与改进的目的。解决这种需求,descriptive-comparative研究是在两个访问提供全面服务的加拿大西部急症护理医院。所有图表的患者死于8月1日,2008年到2009年7月31日,使用标准化的检查(只不过)审查过程。虽然本研究的结果不能推广到其他医院在加拿大或其他地方,这项研究提供了广泛的反映当前的证据。反思趋势也可能作为本研究的结果比较类似1990年代中期的加拿大研究生物保健需求和提供保健(4]。

2。研究的背景和意义

在发达国家,大多数死亡发生在先进的年龄和通常的健康明显下降与一个或多个慢性不可治愈的疾病(6]。不足为奇了80 - 95%的死亡在加拿大和其他发达国家现在被认为是“预期的”或预期由于显而易见的、不可逆的健康状态下降7]。现在只有一小部分的死亡是由于突然灾难性的疾病或事故,与这些意想不到的死亡提供了更少的财富机遇计划或准备,并可能使良好的死亡。

好的死亡成为一个主要的研究重点8),越来越多的研究试图确定的因素导致死亡或定义一个好死(9]。到目前为止,许多因素已经被确认为重要的或潜在的重要,包括死在家里或在家里社区(9]。需要避免的死亡发生也变得明显。持久的关注存在的过度使用,延长寿命的技术和治疗在医院(10]。当务之急是医院EOL护理尽可能人道、延长寿命的护理可以直接反对的卫生需求和偏好绝症或住院病人死亡10]。

3所示。方法

尽管一些数据问题和其他限制,图表评论是多年来的一个常见的方法获取有用信息的医疗政策和实践的变化(11]。图评审允许许多数据变量研究医院定期收集最小数据集信息。表评论也很普遍在缓和和生物研究因为并发研究可以死的人和他们的照顾者负担。如上所示,图审查两个提供全面服务的医院是在一个加拿大城市进行的。图表的人死于这两个医院在最近的12个月期间进行了综述研究伦理后大学健康研究伦理委员会的批准,医院行政审批,赠款资金允许数据收集的收据。Individual-anonymous数据收集回答三个问题。(1)有哪些病人死于这些医院的特点?(2)什么保健需要和之前提供的死亡在医院和做这个护理与选择病人特点有何不同?(3)比例的死者们所预期的死亡,和保健适合预期和意想不到的死亡?

列出的附加数据变量,范围广泛的socio-demographic、保健需求和护理感兴趣的数据。列出的数据变量是由主要研究者决定后,共同回顾文献和搜索后五个图表来确定存在,并因此可能收集的数据图表。之后,一位研究助理收集的数据直接监督的首席研究员。确保正确的数据收集,主要研究者和研究助理第一次独立收集的数据来自同一五个图表,然后比较他们的研究结果。任何差异进行了讨论和纠正,使用图表作为参考点。这之后,持续的数据收集过程的监控和数据维护与数据收集也参与评估的完整性和可能的数据错误。所有图表数据进入计算机电子表格和分析利用SPSS(18)版本。统计测试主要涉及基本的描述性统计和二元测试,比较了(卡方()为主,适当水平的变量)。

4所示。结果与讨论

4.1。病人的特点

总共有1018人死于这两个医院,与所有1018图表。绝大多数(78.9%)通过急诊住院(ER)和92年(9.0%)死于ER。平均住院时间为19.9天,一直从1到367天(中位数= 9,SD = 32.0);然而,最常见的待1天(11.5%),其次是2天(7.8%),3天(6.6%),4天(6.0%)。大多数(88.4%)患者没有手术。在2/3(68.6%)的情况下,家庭成员出席死亡的时间。死亡是不均匀分布在今年有更多的发生在冬季和更少的在夏季,3月份的说明了高10.8%,8月份的6.4%低。周五已经死亡的最高比例(16.6%)和周日的最低份额(12.6%)。死亡的比例最高(28.0%)发生在0300 - 0359年的时刻。死者们的平均年龄为72.5岁(范围=−诞生101年,中值= 77),大多数年龄在65 +(73.8%)和大多数城市居民(79.5%)居住在这个城市的两家医院是谁。 A slight majority were male (53.0%) and not married (53.0%). The most common primary diagnosis was cancer (36.2%), followed by cardiovascular disease (23.0%) and respiratory disease (18.8%). Comorbidities were common (mean = 5.9, median = 5, range = 0–25).

4.2。生物保健需求和提供护理

所有1018名死者中,有13.8%的CPR执行在这住院治疗,只有89名患者(8.8%)在心肺复苏之前立即执行死亡明显。此外,16.5%接受护理急救护理单元(情事属实者),而21.7%的死于缓和医疗单位(PCU)和25.7%缓和医疗转诊。相比之下,有89.0%的氧气和89.0%有静脉注射(IV)输液时使用的死亡;97.3%的人在使用一个或多个技术生物。只有7.0%的人有一个或多个技术撤回在死亡之前,这些在不同阶段撤销整个住院。

如表所示1相当大的差异存在于护理需求和提供护理死者之一。特别注意,病人死于心血管原因,年轻患者,男性,和农村的病人更有可能有心肺复苏,生命的终结和在任何时间在这住院治疗。同样的,年轻的人,男性,农村居民,死于心血管疾病的人更容易收到情事属实者护理。年轻的病人,农村人,死于心血管疾病也最有可能有一个或多个技术撤回之前死亡而死于癌症的病人是最不可能有任何技术撤回。病人死于PCU以及那些接受姑息治疗推荐更多年轻的,结婚了,和一个郊区居民。呼吸道疾病患者更有可能在使用氧气的生物和那些有心血管疾病的人更有可能有一个四世在使用生物。此外,77.0%的人疼痛记录出现在死亡的一天,年轻的病人和病人被诊断为癌症更容易在痛苦中死亡的那天。在所有患者表示或显示,当天他们痛苦的死亡,98.6%收到镇痛。在少数情况下,镇痛,突然心血管死亡是明显的。止痛剂使用时记录只有有效的止痛剂,如阿片类药物,。 Younger patients and patients with cancer were more likely to receive analgesia on the last day of life.

如表所示2、保健需求和护理提供了不同的动员和执行日常生活活动能力(ADL)。男性和病人死于心血管原因更有可能能够独立行走和执行自我保健。年轻的病人也更有可能在没有外援的情况下能够进行自我保健。相比之下,老年人、女性患者和患有心血管疾病以外的所有障碍更容易被卧床不起和/或需要完全或部分ADL护理。

4.3。预期和意外死亡的结果

病人死亡的决心会如果医嘱(保险卡)顺序写之前死亡;所有1018名患者的87.5%这个顺序写在他们的图表。医院政策需要时写医嘱订单显示病人的临床状态,和在病人和/或家属咨询(只要有可能)或当他们表示,他们不希望复苏未遂。写医嘱订单提前1到367天死亡的发生,平均11.9天,平均7天。大多数医嘱订单写接近死亡;然而,11.9%的人写的1天内死亡,11.4%的2天内,8.7%的3天内,7.3%的4天内,5.0%在5天。

如表所示3,患者接受护理医嘱秩序更有可能在PCU和/或接受姑息治疗转诊。同样,患者医嘱的顺序不太可能死一个静脉注入,但他们也不太可能有任何技术撤回。患者医嘱订单可能性更痛苦和接受镇痛患者相比无医嘱秩序。患者医嘱订单也更可能是卧床不起或走路需要援助,他们也更有可能需要ADL护理或总需要一些援助与患者ADL相比死了没有医嘱的顺序。

4.4。的讨论结果

虽然图表评论不捕捉所有相关的生物数据,这个回顾descriptive-comparative图审查在加拿大的两家提供全方位服务的医院进行的城市显示的生物保健需求和护理提供了在一年的时间里1018患者死亡。以下概述了这些发现和比较其他的研究,虽然主要是威尔逊的研究,因为它是一个类似的研究在1994年在加拿大(4]。研究局限,然而,使用心肺复苏术,及医嘱的订单和技术在生命的终结,以最小的数据收集病人的年龄和性别,及其附近行走能力和照顾自己生命的终结。

4.5。讨论的结果

许多预期结果实现。死亡发生在冬季比夏季和中间的夜班,发现可能证实了许多练习医院护士已经注意到。死者大多是旧的,另一个令人吃惊的发现,死亡通常发生在老年人现在在发达国家6]。也预计,鉴于人口死亡率趋势(6,12,13),最常见的诊断是癌症,其次是心血管和呼吸相关死亡和并发症常见。这些研究结果有助于了解患者的高比例(1/3)提供了一个指令,这些指令可能会展示他们的个人和家庭可能即将死亡的意识和/或他们的考虑复苏不相称的努力。越来越渴望“自然”死去曾被指出在老年人和患有晚期疾病,现在这种欲望被认为是导致更多的死亡发生在医院(6]。

4.6。医嘱和心肺复苏术的讨论结果

一个非常高的比例(87.5%)医嘱的顺序写在他们的图表。这些发现集体展示医院护士和医生越来越多地参与决策时停止心肺复苏复苏并不表明,适当的,或所期望的病人和/或他们的家庭。虽然有些可能担心治疗撤回或扣缴现在经常发生,所有的病人应该复苏经常尝试,这项研究发现,只有7.0%的人有任何技术停止在这最后住院治疗。大多数死亡这两个医院可以说不撤军,而是由于治疗不间断的死亡过程。

支持这个结论发现只有8.8%的心肺复苏之前立即执行死刑,只有13.8%有心肺复苏表现在某种程度上在这住院治疗。发现医嘱订单更经常写给患者卧床不起或需要协助的流动性和患者需要全部或部分援助完成基本ADLs有助于证明一些基本指标可能是信号即将到来的和不可撤销的死亡,从而迫使行动为这种可能性做准备。可能有很多指标,然而,导致医嘱写入命令,包括以证据为基础的意识,心肺复苏等抢救措施将有一个高概率的失败完全维持生命(14),或者只服务延长死亡过程,因此可能增加痛苦濒临死亡。进一步阅读这些图表可能也揭示了一个严重的健康发生明显的下降,这种下降是主要因素在医院和医嘱订单预先指令是由病人在此之前住院治疗。在加拿大,所有公民普遍获得医疗服务,保险状况和个人收入没有影响住院率和照顾在医院提供。医院护理提供给死去的加拿大人也因此由过去的海关和实践带来了越来越多的证据基础。

这不是令人惊讶的发现年轻的病人,那些患有心血管疾病,和农村患者不太可能有一个写医嘱秩序,更可能有心肺复苏术。年轻的病人会有更多的急性和短期疾病和更大的潜力比老年患者复苏。心血管疾病急性发作,他们更难以预测治疗反应而言,比癌症,死亡后经常出现所有可能的治疗都失败了。呼吸相关死亡也比心血管死亡更容易预测,现在呼吸衰竭通常发生在所有可用的治疗方法不再有效地维持生活。农村接受保健在城市医院的人也更有可能遭受潜在的治疗条件,这种健康状态将负责他们从较小的乡村医院和直接招生。因此,心肺复苏并不是一种罕见形式的护理中提供这两个医院,但往往留给年轻的人可能会受益于它和农村患者,和那些患有心血管疾病。

4.7。姑息治疗的讨论结果

同样,病人死于PCU或接受姑息治疗推荐更经常更年轻。然而,这些患者通常被诊断为癌症,癌症一直是已知严重和难以管理疼痛和其他症状(15]。因此,毫不奇怪,年轻的人最可能不仅CPR表现但也接受专门的姑息治疗服务之前死亡。与此同时,这些发现提高关心老年患者死于癌症和其他原因,他们也可以有一个高负担的疼痛和其他症状。

4.8。讨论技术的发现

虽然专门的姑息治疗服务面向较年轻的人和那些患有癌症,基本技术是一个常见的EOL照顾所有病人无处不在。大多数死者有静脉注入(89.0%)和/或氧在使用(89.0%)死亡。几乎所有(97.3%)有一个或多个技术使用在死亡的时候。这种生物实践程序非常类似于威尔逊发现94.2%住院病人死亡的一个或多个连续技术(主要是氧气和静脉输液)在使用的时候死亡(4]。虽然这些可能延长寿命技术被用来提供止痛剂,否则容易死亡的过程,他们的使用是极具争议16,17]。

氧气和静脉输液可以延长死亡过程,和他们也可以加剧或增加EOL痛苦(16,17]。氧气,例如,不舒服时提供了在高流速和面具被放置在鼻子和嘴紧密。氧气面罩可以防止或减少与亲人和护理人员的沟通,和氧气面罩可以3月面部特征,从而最终所爱的人的记忆。静脉注射会引起烦躁和湿床作为肾输出通常持续到死亡的过程。肺水肿发生或加剧了静脉治疗,坐立不安,瀑布,和其他问题。静脉注射也有问题,他们需要重新启动,所有痛苦的开始,和限制有时需要确保IV依然存在。练习护士可能识别其他问题的常规使用静脉注射和氧的生物也可以甄别出一些使用价值。

4.9。讨论基本的生物保健需求的发现

护理研究生物保健实践显然是必要的,特别是因为这死亡的研究发现,大部分患者卧床不起或动员需要援助,和一个大比例的垂死病人都需要完全或部分ADL援助。因此,很明显,垂死的病人通常需要大量的基础护理,这保健尚未承认在医院人力资源模式或员工需求。相反,生物保健似乎经常技术基础(4),然后担心机会更加个性化和人性化的过程导致死亡丢失。

4.10。推进指令和医嘱的讨论结果

这种担心技术支持的生物保健为基础可以发现自1994年以来,心肺复苏率明显增加(4),从目前的2.9%到8.8%的时候死亡,和13.8%的病人接受心肺复苏术在他们住院。虽然这个明显的变化可能表明,更多的人正在积极在医院接受治疗,以防止死亡,应该记住,更多的人死在家里或养老院现在(6]。医院的死亡和灭绝的转变,或者至少是预期死亡的医院,比较说明了当前研究的发现与威尔逊在1994年的研究发现,没有患者提供了一个推进指令,只有13.1%的病人然后描述no-CPR偏好(4]。在当前的研究中,30.8%的患者死于医院提供的书面指令。这些比较结果说明越来越可能实现和接受之间的病人和家属迫在眉睫的和不可撤销的死亡。

当前的研究的发现率很高的医嘱订单和发现,只有16.5%的患者接受护理的情事属实者在整个住院也非常重要表明医院护士和医生现在越来越意识到并接受即将到来的和不可逆转的死亡。威尔逊的先前的研究发现,27.0%的医院的死者死于一场情事属实者[4),而目前的研究发现,只有16.5%收到情事属实者照顾他们在住院。另一个关键目前发现的异常高的条款是镇痛(98.7%)在生命的最后一天。这一发现与威尔逊的先前的研究发现镇痛是很少在生命的持续1 - 3天(4]。因此,当前研究的结果表明,在生物保健发生一些改进。虽然技术仍似乎是正常的做法,心肺复苏正越来越多地用于医院,有一些迹象表明,濒死和活跃的死亡更经常在医院了。此外,认识到这一点,似乎现在保健措施考虑合适的生物通常提供。

5。结论

这项研究中,虽然局限于两个加拿大的医院,从而发现不能在加拿大或广义以外的加拿大,有助于集中注意力而死,死在医院。在加拿大和其他国家,相当一部分的死亡每年发生在医院,预计这些死亡或意想不到的。差异在保健需求和提供保健当死亡预期和意想不到的发现。本研究的结果也显示,相比那些报道类似1990年代中期加拿大的研究(4),即将到来的死亡是更经常公开承认现在医院的护士和医生,以及身患绝症或垂死的病人和/或他们的家庭。技术继续经常但备受争议,因为他们可以延长寿命不确定,这些都是有效的EOL安慰措施。心肺复苏的增加率从此前的2.9%降至8.8%可能反映了1994 + shift(主要是预期)死亡的医院,医院生物治疗是更复杂的,现在需要快速确定死亡不仅不可避免,而且迫在眉睫。这个图表回顾研究还发现了某些领域的关注和/或改善生物保健。给护士护理工作的性质,被指控这些未来发展确保生物保健是安慰,而“让临终病人死”(18)不仅越来越可能,这些病人也支持在医院和所有其他地方。

附录

数据变量

图号(从1开始)医院标识符个人标识符周死亡的一天月的死亡年的死亡死亡时间住宅(农村、城市、郊区)年龄性婚姻状况主要诊断承认类型(ER或计划录取)数量的诊断滞留时间生活将是或否医嘱秩序,是或不是医嘱秩序之间的天数和死亡撤军的技术,是或不是猝死,是或不是的意识水平接近死亡(警觉,半清醒的,无意识的)预期的死亡,是或不是流动的天死亡(独立行走,行走与援助,或不走)ADL需求(独立ADL、辅助ADL或者总ADL援助)疼痛3天死亡之前,“是”或“否”痛苦的一天死亡,是或不是手术在住院,是或不是ICU /护理情事属实者,住院期间,“是”或“否”姑息治疗组住院期间护理,是或不是姑息治疗转诊住院期间,“是”或“否”技术(总数量和类型的死亡时间)心肺复苏术在生命的终结,是或不是心肺复苏术在生命结束之前,“是”或“否”CPR的整个期间,是或不是镇痛天死亡,是的,类型或没有镇痛前3天死亡,是的,类型或没有氧气在死亡时间使用,是或不是静脉注入的死亡时间,是或不是家庭出席死亡,是或不是。

信息披露

作者确定,没有竞争和利益冲突存在的关于职业判断或研究的有效性。约健康不负责的内容或通过这次调查得出的结论。

确认

作者要感谢约卫生(以前明爱健康)研究基金会资助这项研究。他们还要感谢那些精心收集的数据的研究助理。最后,他们要感谢这些医院的护士和其他地方的人不断努力提供最好的治疗绝症和垂死的人们。

引用

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