经皮肾镜取石术:对泌尿科新手的挑战

摘要

PCNL是首选大肾结石的治疗。这是专业知识的过程。当由有经验的泌尿科医生做它可能看起来比较简单;然而，对于一个初学者，学习的每一步是非常重要的。他应该是精通大约在面对每一步的困难，并知道如何解决这些问题。本文主要侧重于程序以及如何解决它们中所面临受训者的复杂性。失败在任何阶段可导致出血并发症或不完全去除结石。

1.介绍

PCNL是一个熟练的程序。对于有经验的泌尿科医生来说，这可能是一个日复一日的例行程序，一个小时就能完成。但对于初学者来说，每一步都是至关重要的。任何一个步骤的疏忽都可能导致灾难性的后果，导致大出血、尿道丢失和手术失败。PCNL经受住了时间的考验，现在已经发展到一个全新的时代，肾盂取石术已经过时。各种各样的改变已经出现，但易发PCNL是目前最常见的治疗肾结石的方法。然而，很少有文章讨论PCNL的实际方面以及在遇到困难时的故障排除。本文处理PCNL期间面临的常见挑战。

2.术前计划

分析计算机断层扫描（CT）/静脉肾盂造影（IVU）充分成像是在规划过程中的最重要的第一步。通过每一个电影指导我们准确穿刺的方法来结石去。每一个案件，参照肾盏解剖和结石的位置不同。因此，对于爆胎没有规则。然而，它始终是最好通过相反萼进入，如果石头是在极点。肾盂结石最好由上部或中部盏穿刺管理。下极穿刺，但似乎很容易对新人，是最不友好的PCNL通常由于其前倾斜。

3.膀胱镜下放置输尿管导管

通常使用5星期五或6星期五输尿管导管。导管应放置到上花萼。这有助于在透视下道的扩张过程中保持了限制手段的内侧延伸。晴肾盂结石和鹿角甚至让石头经引线输尿管导管容易通过。但是，受影响的输尿管上段结石造成的导丝通过实质性的困难。陷入在这种情况下就在手术开始时是一个很尴尬的局面，特别是对于初学者。

大部分的时候，导丝和导管输尿管的简单操作，使通道进入肾盂。但是，这应该是有穿孔的输尿管和导丝去系统的出墙的可能性高极度谨慎进行。为了防止这种不良事件，亲水导丝总是用于操纵。操作应以这样的方式使得导丝通行证第一其次输尿管导管和从未相反来完成。应避免过度用力。所有这些程序要严格透视下进行。

撞出通过与石在尖端输尿管导管使用静水压力石是另一种方式，是有帮助的，有时。输尿管镜可以用来部分片段和打跑这样的石头进入肾盂。很难输尿管插管后，输尿管导管位置的位置应该用在透视下注入对比来确认。

4.最初的穿刺/访问

患者俯卧位后，选择初次穿刺的花萼。通过输尿管导管注射造影剂使盆腔肾盂系统浑浊。造影剂占据前花萼。然而，所期望的花萼是在后一个。这就是术前计算机断层显像的作用，它有助于定位后肾盏与不透明的前肾盏的相对位置。上、下极花萼多为复合花萼;因此，目标花萼的鉴定相对容易。花萼的角度最好与结石的方向一致，以防止碎片破碎时产生扭矩效应。初始穿刺是传统的教导牛眼技术或三角技术。结合这两种技术可以得到最佳的结果。 The target calyx and the direction in horizontal axis are identified in zero degree (Figure1)。进入和进入角度的部位在30度决定（图2)。然后将透视镜置于零度。针伸向肾脏。透视时肾脏的运动证实了针对肾包膜的影响。可以确保所需的进针点在针尖内侧3-5毫米处(图)3.)。针的进一步延伸可以进入系统。如果仔细欣赏，会有一种进入花萼的感觉。在鹿角结石中，有很多次都能感觉到针在直接摩擦结石。

如果穿刺困难，30度有助于深度评估和角度评估。当透视镜向泌尿科医师移动30度时，针尖向内侧移动，如果是浅表移动到所需的花萼(图)4)，如果比期望的花萼深，则向侧面移动(图)5)。经花萼乳头进入是预防出血相关并发症的最重要途径。

停尿时，可以看到尿液自由流动。如果尿液不能自由排出，可使用2cc注射器抽吸，慢慢抽出针头，直到尿液开始排出。有时，即使穿刺良好，尿液还是不出来，可能是由于系统未扩张，或经输尿管导管减压或肾功能不佳。在这种情况下，放置滑行线并确认其在透视下的位置。如经上述努力仍未穿刺，有造影剂外渗，则从上萼经0度、30度穿刺至输尿管导管尖端。针头移动输尿管导管尖端确定位置后，放置导丝。永远记住“有志者，事竟成”。

还有一种情况是无法将输尿管导管放置在结石以外的地方。在这里，最重要的情况是预期。研究CT并测量盆腔-肾盂系统最扩张部分与椎体中线的距离。还要从皮肤上测量深度。首先刺入系统是在垂直方向刺入系统。尿流时，stellate退出确认位置。对系统进行对比，并按照上述方式进行。如果你有超声检查设备，那么工作就比较容易了。

最近，空气也被用于pc的不透明。该方法更容易识别理想的后萼，穿刺准确。唯一的实际问题是，有时肠道气体阻碍了pc的可视化。建议在手术前一晚和手术当天早上进行直肠灌肠可以减少这一问题。有一个小的风险空气栓塞的文献报道与此有关。(1]。

5.膨胀的束

它可以通过四种方法完成:Alken金属扩张器，Amplatz筋膜特氟隆扩张器，球囊扩张器和一次扩张。(2- - - - - -5扩张器的选择主要取决于外科医生的喜好。这里，我们主要讨论金属扩张器。在输尿管或PC系统放置导丝后，下一步的关键步骤是准确放置中央棒。沿导丝切开直至木材筋膜。在透视引导下，中心棒沿导丝放置。一旦通过花萼进入系统，将中心杆指向石头。这确保了沿着石头的进一步扩张。使用金属扩张器进行同轴扩张是最有效的。金属扩张器理论上被认为是创伤性的，但由于其硬度较低，所以扩张更准确，在透视下观察效果更好。金属扩张器的坚固性不应被认为对邻近结构造成更大的损伤。 It is similar like a sharper and stronger knife is more accurate for surgery than a rough one. Teflon dilators are known to be safer, however amount of force required is more hence chances of over-shooting or under-dilatation are more. Balloon dilators are safest; however many a times it cannot dilate the tough tissues and it is non-reusable and hence expensive. It is advisable to never cross beyond the ureteric catheter medially during dilatation. At every dilatation good efflux of urine indicates proper dilatation. Next Amplatz sheath is placed over the dilator set used. Amplatz sheath is placed just beyond the dilators. Dilators are removed keeping the guidewire in place.

6.破碎的石头

将肾镜插入鞘中以观察整个系统。通常在扩张后肾脏会有一些凝块，在使用肾脏镜时影响视力。我们可以在引入肾镜前将生理盐水通过输尿管导管，通过鞘去除凝块。或者直接在视力下用镊子取出血块。有时有扩张不足。在这种情况下，将肾镜沿导丝引入系统，并将Amplatz鞘轻轻推过系统。但这应该非常谨慎。否则，我们必须用先前使用的方法将系统再次扩展到所需的位置。在某些情况下，很少有组织阻碍进入肾镜，在这种情况下，可以使用镊子轻柔地分离组织。

用气压碎石机或激光破碎结石。坦率地说，在传统的PCNL中，气压碎石术能更有效更快地将结石碎裂到所需的大小，而且对骨盆壁造成伤害的几率也更小。所见结石碎裂，大小最好足够大，可以抓住并使用镊子取出。掸去石头上的灰尘会导致它们迁移到其他花萼中。更小的碎片更麻烦地持有，因为他们飞走与灌溉，也需要更多的时间，以清除他们。为了防止石头迁移到其他花萼中，将安普拉鞘缓慢地推进到石头上。这个步骤应该做的很轻，因为它可能撕裂漏斗。任何感觉到的抵抗都应极其谨慎。

破碎后，检查周围的花萼是否有残留碎片，并在荧光镜下确认。如果结石位于不可触及的肾盏，可通过插入经肾镜的婴儿喂养管将水喷射到视野下。否则，直接刺穿结石，用IP针直接将其推向骨盆，或者注射一股生理盐水。

7.放置双j支架

在输尿管导管一侧放置滑脱丝至膀胱，从下方取出输尿管导管。然后在视觉和透视的引导下放置支架。这避免了通过未消毒区域的输尿管导管部分对尿道的污染。

8.放或不放肾造口术

在完成PCNL后，每个初学者心中的下一个大问题是是否需要做肾造瘘?Bellman在1997年首次报道了无内胎PCNL。(6,7文献综述表明无腔PCNL是一种安全有效的技术。此外，与无管PCNL相比，肾造瘘管增加了术后疼痛、发病率和住院时间。(8]但是，仍然有其保证PCNL后肾管插几指示。肾管在防止从大片出血没有作用。在今天的世界上只有两种适应症肾的：一个是PCS有感染阶段的过程中，或第二，如果石不能完全在长疮删除，要分段的过程。去除Amplatz的护套的3-5分钟后腰部的简单的压缩，可以确保足够止血。Rest can be done with a pressure bandage and injection of furosemide 20 mg. These maneuvers ensure clear urine after the procedure.

9.结论

PCNL被认为是泌尿科医生的“面包和黄油”。但实际操作上PCNL训练仍然没有在大多数机构提供足够的居留期间时期。因此，开始独立的练习之前，泌尿科医生已经用上进一步1-2年在高容积中心获得的专业知识PCNL。虽然PCNL与少的发病率，其疗效是无可比拟与其他微创方式。然而，可能发生的并发症，如出血，可出现消化道的损失。提高技能和程序的修改，可以减少不良后果的可能性。

数据可用性

文章中没有给出任何数据。

利益冲突

作者宣称，他们没有利益冲突。

参考文献

1. “静脉空气栓塞:经皮肾镜取石术中的并发症”，王建民，《中华外科杂志》。印度泌尿学杂志第30卷，no。3, 2014年第348-349页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
2. P. Alken, G. Hutschenreiter, R. Gunther, M. Marberger，《经皮穿刺结石操作》，泌尿学杂志第125卷，no。1981年第463-466页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
3. J. W. Segura, D. E. Patterson, A. J. Leroy, G. R. May, L. H. Smith，《经皮碎石术》，泌尿学杂志第130卷，no。1983年，第1051-1054页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
4. R. V. Clayman, G. M. Preminger, J. F. Franklin, T. Curry，和P. C. Peters，“经皮输尿管结石切除术”，泌尿学杂志第133卷，no。1985年，第671-672页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
5. S. R. Hosseini, M. G. Mohseni, F. Alizadeh，“经皮肾镜取石术的一次性尿道扩张:对学龄前儿童安全有效吗?”Urologia国际明爱会第92卷，no。4，第440-443页，2014。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
6. G. C. Bellman, R. Davidoff, J. Candela, J. Gerspach, S. Kurtz, L. Stout，《无内腔经皮肾手术》，泌尿学杂志，第157卷，第1578-1582页，1997年。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
7. G. H.尹和G. C.贝尔曼，“无内胎经皮肾镜：经皮肾手术的新标准。”Endourology杂志卷。22，没有。9，第1865-1868，2008。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
8. 吴建华，“经皮肾镜取石术(PCNL):标准技术与输卵管- 125手术”。Cureus第11卷，no。3、文章ID为e4251, 2019年。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索

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