分析标准化技术腹腔镜袖1924腹腔镜子宫切除后关闭

文摘

客观的。检查阴道袖口一大系列并发症总腹腔镜子宫切除的腹腔镜culdotomy闭合高度标准化。方法。回顾性队列研究(加拿大特遣部队分类II-3)连续总和激进的腹腔镜子宫切除术患者所有culdotomy闭包进行腹腔镜进行使用三个准则:放置所有缝合5毫米深的阴道边缘5毫米的间隔,掺入uterosacral韧带的宫颈筋膜在每个角度,并且,只要可能,缝合膀胱腹膜缝合阴道袖口边利用两种类型的类似的抗拉强度。四个结果进行了综述:裂开,出血,感染,和粘连。结果。接受腹腔镜全子宫切除术的1924例患者,44个病人(2.29%)有阴道袖口并发症,有19个(0.99%),需要再次手术。五个病人(0.26%)有裂开性渗透在30 - 83天之后,用3需要再次手术。发达出血13例(0.68%),9例(0.47%),需要再次手术。23例(1.20%)患者发生感染,4例(0.21%),需要再次手术。三个病人(0.16%)发达阻塞性小肠粘连袖口要求腹腔镜消散。结论。运行5毫米深×5毫米除了culdotomy闭包包含uterosacral韧带宫颈筋膜,与reperitonealization在可能的情况下,似乎与一些术后阴道袖口的并发症。

1。介绍

Postlaparoscopic子宫阴道袖口并发症,如裂开,出血,感染,和粘连,罕见的,但可能会导致更严重的问题包括急性贫血,去除内脏、肠道损伤、腹膜炎、败血症、再次手术。最近57队列研究的一种并发症,袖口裂开,腹腔镜子宫切除术后发现经阴道的关闭阴道袖口与最低的裂开率比腹腔镜和机器人袖口闭包(1]。然而,在阴道解剖变异与未产妇,肥胖,和衰老阴道紧缩的变化可以使阴道culdotomy关闭困难或不可能的,强调需要一个有效的腹腔镜culdotomy闭包的方法。此外,其他值得注意的阴道袖口并发症,如出血、感染、术后粘连,关于闭包的技术需要进一步调查。外科医生的经验也可以发挥作用,可能会影响关闭的可靠性。

这个回顾报告和视频的目的是审查协会外科医生的经验和关闭指南包括一个一致的5毫米间隔5毫米深度从阴道袖口边,掺入uterosacral韧带的宫颈筋膜在每个角度,和关闭腹膜阴道袖口只要有可能,并发症的四个主要类别:裂开,出血,感染,和粘连。

2。材料和方法

从红杉医院临床实验的审查委员会批准红木市,CA,数据为每一个病人接受腹腔镜全子宫切除术和伴随的过程从9月1日,1996年4月7日,2015年,被抽象从医院和办公文件、匿名和存储在excel电子表格。病人的历史和身体检查,手术报告,综述了和医院记录获得年龄、BMI,估计失血,程序执行,和手术持续时间。对于这个报告,术后阴道并发症被定义为任何阴道顶端或cuff-related并发症,包括裂开,出血,感染,或手术后粘连发生90天(2]。盆腔蜂窝组织炎是包括作为一个感染性并发症和被定义为一个模糊的腹痛或盆腔丰满的感觉,与顶端阴道硬结,触痛,水肿在缺乏脓肿或腹膜迹象3]。

外科医生的经验评估通过编译每个序列组的并发症200例,10段,在一系列的1924名患者。

在这个练习中,所有患者需要为良性或恶性子宫切除术迹象显示定于腹腔镜的方法,除非他们有放射检查记录的转移性疾病或手术前记录记录严重腹部/肠粘连和被排除在本研究之外。每个病人签署了长达13页,她读过一个文件名为“术前计划和恢复信息”(可用http://www.ohanlan.com/pdf/patient_ed_planning_surgery_pdf/preoperative_instructions_and_recovery.pdf),预期的细节和术后子宫切除术在这个实践经验和可能出现的并发症,并提供详细的posthospital指令。在所有患者中,单一abdominal-vulvar-vaginal和会阴准备用洗必泰进行(4]。在每种情况下,一个简单的或激进的子宫切除术进行单独或与其他程序的病人的诊断,物理考试,和影像学评估。实际的技术用于extrafascial类型总腹腔镜子宫切除术(子宫切除术)[75),包括单场消毒皮肤准备,和其他所有外科解剖描述(4,6]。没有执行supracervical或阴道子宫切除。腹腔镜的方法执行关闭的阴道在任何情况下,下面的详细描述,以及补充视频在2014年3月在网上(见补充材料http://dx.doi.org/10.1155/2016/1372685)。

3所示。阴道袖口的细节关闭技术结合Uterosacral韧带,常规放置缝合,Reperitonealization

在所有情况下,culdotomy创建使用双极和单极电烙术针对cephalad-deviated子宫操纵者杯(V-Care, ConMed,尤蒂卡,纽约)呈现cervicovaginal保证金和提升利润率远离输尿管。

culdotomy关闭,两种缝合被利用。涂布编织在ST-3 0-polyglactin缝合针(Vicryl Endoknot,约翰逊和约翰逊,辛辛那提,哦,美国)采用系列的上半年,单丝2:0乙交酯,dioxanone,碳酸环丙烷倒钩在GS-22缝合针(Covidien V-Loc 90年,博尔德有限公司美国)下半年。两种类型的缝合线证实等效强度和吸收概要文件相关的观察期间的并发症。两缝线保留75%的抗拉强度在14天,完全吸收后的63天(http://www.ethicon.com/healthcare-professionals/products/wound-closure/suture-assist/endoknot-suture ! description-and-specs /,http://www.covidien.com/vloc/pages.aspx?page=MaterialsGuide/)。关闭的相同的技术是用于这个报告的时间和我们一起回顾了所有的情况下。

阴道鳞状上皮lateral-most边缘(3到9点钟)取消先前地紧张和识别uterosacral韧带(USL)。第一和最外侧缝放置约1.5厘米近端USL的切边,退出的后部USL的切断纤维(图1)。另外,几乎是直接穿过后阴道袖口壁腔,退出阴道上皮细胞从切割边缘(图约5毫米2)。反复5毫米的估计是基于每一个5毫米直径的工具。然后通过缝合侧前阴道壁,再从边缘深度约5毫米,退出组织一定会包括所有的前切断纤维宫颈筋膜,修复并“折叠”USL到后外侧的顶点(图3)。远端内侧的方面uterosacral韧带和强化整合同样进入第二缝合。缝合线放置每5毫米,5毫米的深度noninterlocking,连续运行水平的时尚。然后合并侧USL以类似的方式。缝合是跑回侧端发出通过后腹膜的边缘和膀胱瓣腹膜前有效的切割边缘封闭的阴道。这从一个USL reperitonealization扩展到其他但胎侧离开打开排水(图4)。很少,如果仍有松弛USL和高流动性对企业有利的顶端,一个聚酯缝合(Ethibond Endoknot,约翰逊和约翰逊,辛辛那提,OH)用于有褶的远端USL到后颈筋膜,添加进一步提升阴道袖口(7,8]。

关闭后,患者通常第二天就可以出院,评估通过电话由我们的护士在两天的放电,并联系了外科医生在下周讨论病理结果。无尿的问题报告,胃肠道,或伤口愈合,术后的患者在6周访问和阴道袖口考试通过的主要作者或当地的妇科医生。早些时候表示,或额外的术后访问计划。

因为有一个观察性研究和大量的数据倾斜,非参数测试中使用。克鲁斯卡尔-沃利斯测试被用来确定不同存在患者再手术或nonreoperative并发症和患者之间没有并发症的人口因素年龄、BMI、平价、手术时间、住院的日子,和感染。克鲁斯卡尔-沃利斯是一个非参数等效分布的方差分析测试平等使用等级次序。斯皮尔曼的ρ是用来识别任何人口因素之间的线性关系和裂开的并发症,出血和感染。斯皮尔曼的ρ是一种非参数相当于皮尔逊相关性。

4所示。结果

在19年的研究期间,1924名患者接受了简单或激进的腹腔镜子宫切除术。表1描述的人口群体,包括术前诊断,执行的过程,最终病理诊断。二十个病人从计划转化为剖腹手术切除术,被排除在分析之外。这个群,共有44名患者(2.28%)出现了阴道并发症:5(.)已经裂开,13(.68%)出血,23例(1.20%)有感染,3(.16%)粘连(表2)。44并发症患者中,19(.99%)需要再次手术,而25(1.30%)不需要再次手术或手术。

有在人口统计学没有显著差异,手术统计,或长度之间的住院患者并发症和那些没有经验。任何类型的并发症,患者再手术或nonreoperative,年轻的时候比那些没有并发症(46和51岁,)和有类似的平均身体质量指数为26.5(范围:14.5 - -74.2,NS)公斤/米²和类似的平价中值1(范围:0 - 9,NS)。在手术,手术持续时间的中位数是108分钟所有的病人(范围:24 - 556分钟,NS);但中位数估计失血病人有一个再手术并发症高于那些没有任何并发症(100和75 cc,)。天的住院治疗的范围并不在任何袖口并发症和患者nonreoperative和再手术并发症相比没有并发症(1 - 12与1-13),克鲁斯卡尔-沃利斯排名和测试是重要的对于那些没有任何针对再手术病人的并发症()表明这两组不同的(表2)。

阴道裂开在五个病人(0.26%),所有性活动后,在术后30天,42岁,44岁,52岁,和83年。所有的阴道裂开例良性病理和简单的子宫切除术。没有差异,病人年龄、BMI、平价、失血或住院时,相比之下,那些没有裂开(表2)。所有的阴道裂开病例发生在第一季度的研究期间,利用涂层编织0-polyglactin缝合。三个病人(0.16%)有顶端裂开大于2厘米,顶端裂开是缝合关闭;然而,这些患者小肠内容物。窥器检查这三个病人显示只有脂肪下面的关闭膀胱腹膜阴道袖口缺陷。

袖口阴道出血发生在13个病人(0.68%),其中4例(0.21%)解决自发和9(0.47%)需要缝合修复。年轻患者出血并发症明显,那些没有出血并发症(42和52年,),但有类似的BMI,平价、手术持续时间、失血和住院时间(表3)。5例在最初开发的袖口出血(0.26%)术后23-hour住院:3(0.16%)例患者被送回手术室恢复室,和2(0.10%)在医院的病房里,第二天早上开始出血。一个病人有一个未被阴道裂伤阴道分碎术和其他人从袖口小动脉。其他4(0.21%)再手术病例都有小袖口小动脉出血,这是electrocauterized或缝合阴道在办公室在术后第4天,7,7日和18。

感染性并发症在23例(1.2%)。盆腔蜂窝组织炎是临床诊断18例在术后7 - 14天在办公室访问。都是5 - 7天的口服抗生素治疗,通常强力霉素或环丙沙星,解决盆腔硬化和温柔。五个病人CT-documented脓肿,其中4例(0.2%)需要排水通过计算机断层扫描,当一个用抗生素来解决。而传染性并发症患者比那些没有年轻(47和52年,)和手术时间较长(156和120分钟,比那些没有),无论是BMI,平价,失血、住院时间不同(表2)。

小肠阻塞从原始观察阴道袖口的粘连3例(0.2%),他们接受了腹腔镜粘连的细胞溶解术后天6 - 7和恢复。所有三个已收回或缺席膀胱腹膜前平滑肌瘤,先前的剖腹产,杜绝reperitonealization或手术治疗子宫内膜异位。腹腔镜溶解粘附的袖口小肠是治疗3例。

5。讨论

这三个准则应用于腹腔镜阴道关闭似乎与一个可以接受低的四个主要并发症的发生。下面分别讨论了并发症和关切。

5.1。裂开的并发症

关于裂开,Uccella和同事的系统文献综述报告的13030例患者有子宫切除术91例阴道裂开,从腹腔镜culdotomy闭包与0.64%,0.18%来自阴道闭包,和1.64%从机器关闭9]。户珥和他的同事们了他们医院的裂开十多年和裂开了1.35%利率从子宫切除术的证据的学习曲线,裂开的大部分发生在第一个三分之二的时期的观察(10]。所有缝合进行腹腔镜,我们报告一个裂开率达到0.26%,优于这些国际利率和表明,一个标准的缝合位置5毫米深,5毫米的间隔可以学到和可能是安全的,可能是有利的。

本研究的结论不支持Uccella et al .,他们认为裂开率低的经阴道的途径更有效的节和缝合类型(1]。有效的打结,缝合可靠性关键特性使用的两个缝合线在研究期间的持续时间,导致优秀的可靠性在组织固定整个时期。下半年没有裂开的近一千名患者Vicryl缝合结推杆式使用。这一事实提出了疑问,缝合变量和结可靠性,本身,是重要的1,11),点更多的外科医生的缝合技巧。从来没有研究报道等细节是否裂开的可视化缝合阴道顶端坏了还是结解开,和我们没有观察到这些功能。在目前的研究中,所有系列早期发生完全裂开第一个四分之一系列和解决任何改变之前的缝合,无裂开发生在下半年使用第一种缝合。外科医生必须反省。我们相信裂开的并发症是由于外科医生经验不足系列的一部分,减少早期只有外科医生不断增长的能力,之前的变化到另一个缝合(图6)。缝合提供可靠的固定足够相似,例如,结顶推和倒刺结束循环,我们只能得出这样的结论:缝合类型不是有关避免裂开但可靠的和一致的缝合位置非常相关。与两缝线将随机试验证实或否定。

在本系列中,更高的失血与裂开的风险,但没有其他手术参数。虽然一些研究报告,患者可能在拱顶裂开的风险更高,因为整个过程通常缩短阴道有点[12),没有一个病人在这个研究与子宫颈或子宫内膜癌接受激进的腹腔镜子宫切除术持续一个袖口的并发症。

单极电外科学用于culdotomy牵连了一些像裂开的原因13]。然而,其他大型系列没有发现影响相关culdotomy切口的方法,无论是单极、超声波剪切机、冷剪刀,单极使用,或其功率(9]。户珥和他的同事们支持使用低功率,减少单极当前culdotomy最小化的炭化(10]。在当前的报告中,双密封和专有单极切割和凝固在40瓦用于创建所有阴道切开术和实现袖口止血。这电烙术形态最近被销量和同事发现了热损伤的深度culdotomy使用这些相同的工具只有0.6 - -0.7毫米(14]。同时避免过度的炭化和无效的重复深电烙术被认为是标准的,这份报告不能表明单极裂开的电流或功率因素。

5.2。出血性并发症

文献检索并没有透露任何以证据为基础的标准位置的深度或时间间隔阴道袖口缝合。使用5毫米深,5毫米除了缝合位置在本系列最初来源于腹腔镜放大视图的袖口边的血管分布。与血管缝合5毫米间隔出现适当的压缩和止血。5毫米的深度,没有缝线拉通过组织,和一致的近似的边缘被镜观察到当视觉检查考试完成后。也许年轻的病人在这项研究中有更多的阴道出血并发症,因为他们的皮肤厚由于雌激素水平升高,可能使足够的缝合更加困难。也有可能年轻女性最好血管浸润阴道上皮。缝合位置一致性在每个闭包是通过比较的直径5毫米的仪器测量缝深度和时间间隔。理论上讲,理想的关闭culdotomy结果准确缝合位置和可靠的打结,阴道或者是否采用腹腔镜手术的方法。不准确缝合位置的路线,太浅或太遥远,有可能不留下缝隙压缩袖口边的小动脉或可能随着时间的推移度过难关或导致术后出血或裂开。缝合线放置得太近可能导致组织坏死,坏死组织,可能更容易撕裂或裂开。

外科医生依靠缝合设备reapproximate阴道袖口有风险,因为这些失败或可以意外不可用。Siedhoff和他的同事报道了387例,其中腹腔镜culdotomy关闭,关闭,发现4.2%的病人与缝合设备已经裂开,而没有被关闭的倒钩缝合有裂开11]。我们观察到同样的没有裂开的病人与倒钩缝合关闭,但如前所述,只有一个随机试验表明缝合类型和赦免了外科医生的经验。尽管经阴道的路线可能会裂开,出血的风险最小化,从而更容易和更熟悉的组织处理,可能更精确的缝合位置和更可靠的节,外科医生执行腹腔镜子宫切除术应该开发基本缝合技能接近阴道袖口腹腔镜因为病人身体形态的变化,如高BMI、狭窄的阴道,和未生育过的状态,可以使阴道袖口闭包的方法。

5.3。感染性并发症

总的来说,传染性并发症总腹部或阴道子宫切除术后发生在1.6%的患者,根据最近的一份报告从国家外科质量改进计划15]。传染性腹腔镜子宫切除术并发症非常罕见的荟萃分析Uccella和同事报告出现率为0.28%。然而,这些都是他们的手稿中定义为“阴道感染/脓肿。“在当前系列中,0.94%有袖口蜂窝织炎,和0.26%发达阴道袖口脓肿。风险因素中回顾了在这项研究中,手术时间与感染性并发症的风险,当别人有历史描述行经腹全子宫切除术(16]。我们确认的结果Lachiewicz和他的同事们,他们观察到的相关性增加感染率和增加腹腔镜操作时间(3]。手术持续时间也与其他手术的复杂性远不止是在子宫切除术。年轻的时候还发现传染性并发症显著相关,这需要进一步研究。

5.4。学习曲线Culdotomy关闭并发症

图6细节各个类别的发生的并发症发生在段200例,展示一个学习曲线在两个人的并发症种类和在总并发症率。而设定的标准系列的早期,看来,外科医生的经验影响的成功应用指南。本系列比较总体并发症与其他系列揭示这率是有利的。本系列中没有人员死亡后,早期的一些观察描述的过程(17]。然而,在21世纪外科医生现在广泛使用的好处培训先进的腹腔镜手术住院医师和研究生继续医学教育课程没有当本系列开始。现在学习曲线不应该像他们在1990年代(18]。

5.5。关心支持

据估计,美国女性一生脱垂手术的风险为11%或200000手术每年脱垂或尿失禁(19,20.]。

外科医生一直在敦促评估脱垂和自制每个子宫切除术和试图阻止之前需要一个未来脱垂手术(20.]。自2008年以来,人们一直认为保护uterosacral韧带双边宫颈筋膜恢复和提高水平我支持,减少顶穹窿脱垂并可能防止后续脱垂手术(21]。基线数据的妇女健康倡议(WHI)的10727名女性做过子宫切除术的方法,与16616年相比女性保留子宫,显示非常相似的应力性尿失禁(24%和26%),以及膀胱突出(33%和34%)和脱肛(18%比19%)(22,23]。只有平价和肥胖影响脱垂WHI总人口,不是子宫切除术。虽然这些发现提供保证子宫本身不会引起脱垂或失禁,他们还建议我们,作为医生,不解决轻度至中度支持问题当我们做子宫切除non-prolapse-related妇科迹象(24]。的回贴uterosacral韧带的第一部分复制整个colposuspension技术,至少似乎略有维护和提高1级支持。腹腔镜的方法可能会提供一个更好的机会对脱垂修复由于解剖学可视化。腹腔镜uterosacral韧带悬挂被证明提供更好的顶端支持和更少的比阴道脱垂手术方法相同的过程(图5)[25,26]。可能的方法从腹腔内允许外科医生更加自信地识别uterosacral韧带和提供更好的水平我支持(16]。虽然阴道支持问题的长期随访病人从远处这oncology-based练习不是这个报告的一部分,我们可以证实,回到我们的实践已经有了六脱垂的1924个问题。所有患者被要求报告所有并发症为持续的护理和管理我们的办公室,但是所有的病人没有接受调查或带回来考试,导致并发症的可能少计。后续的质量是一个主要的弱点的回顾报告,和进一步的研究是必要的。

5.6。关闭膀胱腹膜

关闭膀胱瓣,“技术或reperitonealization阴道袖口,行经腹全子宫切除术后很大程度上放弃了从1983年和1994年两个回顾性病例队列报告后(27,28]。作者推测,腹膜很快就会再长出来的剥蚀盆腔组织和缝合线可能导致后续粘连的形成。然而,在最近的一个前瞻性的试验剖腹手术闭合的兔子,腹膜关闭,无论缝合类型,减少粘连的数量在再次手术14天后(29日]。剖腹产后壁腹膜关闭已被证明导致更少致密或朦胧的粘连(30.]。

在某些情况下,由于解剖的局限性,无法reapproximated腹膜,但这不是记录的频率。特别是大,患者前平滑肌瘤,广泛的子宫内膜异位,或多个剖腹产之前,破坏膀胱腹膜和/或使它不那么顺从或附着到子宫切开术站点。三位病人在本系列中开发的小肠粘连的原始阴道顶端都有解剖学无法覆盖的原始与腹膜阴道边缘。而小肠粘连已报告的使用polydioxanone倒钩缝合(31日),在这项研究中,没有病人reperitonealization经历了一个从粘连并发症。

在本系列中,三个五个裂开患者需要缝合关闭的顶端破裂大于2厘米,但没有一个有经验的肠道内容物。文献综述,户珥和他的同事在2007年发现证据表明,从30到95%的裂开与取出内脏有关(10]。虽然Uccella和他的同事们发现腹膜关闭没有减少裂开,没有分层数据的需要再次手术的穿孔基于在culdotomy腹膜关闭关闭(9]。可能关闭的膀胱腹膜层原始阴道袖口边提供一个额外的一层防止灾难性的肠内容物对一些那些破坏阴道袖口做的经验。镜的考试在急诊室显示腹膜的完整下面层的两例裂开激励我们继续这种做法直到前瞻性研究提供更多的信息。

有一些缺点在这回顾报告。首先,有些病人,住到9个小时,可能经历了袖口并发症和在另一个医院的急救护理。虽然所有患者接受印刷材料描述何时以及如何接触疑似并发症的外科医生时,他们可能获得当地保健没有我们的知识,导致低估的并发症率。一个外科医生进行手术可能减少的可能性更广泛的再现性;然而,子宫切除术所需的技能不是超出了认证的妇科医生。外科医生学习曲线在19年外科实践的变化,和具体经验两缝线排除了任何特定结论缝合线在研究期间。组织愈合也依赖于许多因素没有特别处理,包括共病疾病(糖尿病、高血压),使用类固醇,营养状况、一般健康,遵守术后指示。也没有正式的前置或术后正式POP-Q评估1级支持确认USL合并过程的有效性。

6。结论

关闭所有的阴道应该个性化优化支持和避免裂开,出血,感染,和粘连。四个主要类型的并发症的低利率腹腔镜culdotomy关闭使用这些指导方针表明这些指导方针是安全的。我们的信念是,缝合材料没有影响低的系列的第一季度完工后的并发症。相反,外科医生在缝合位置精度5毫米和5毫米深度区间,uterosacral韧带合并为顶端的支持,和reperitonealization尽可能显得最重要;但一个大型的、前瞻性的临床试验需要描绘最安全的标准腹腔镜culdotomy关闭(s)和显示部分的技术贡献最重要的并发症率低。此外,一个大型的、长期的前瞻性分析需要确认任何一级的回贴支持受益uterosacral韧带在阴道宫颈筋膜袖口关闭。

信息披露

主要作者是私人执业的妇科肿瘤学家和顾问/发言人,巴克斯特和Covidien医务主任腹腔镜妇科肿瘤学研究所,生产年度教育课程微创手术。没有标示外使用的医疗设备。

相互竞争的利益

作者宣称没有利益冲突有关的出版。

补充材料

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