血管内再通治疗慢性症状性颅内椎动脉全闭塞

摘要

目的。慢性症状性颅内椎动脉(ICVA)完全闭塞患者的再通效果较差。本文报道了ICVA支架在慢性症状性全闭塞患者中的技术可行性和长期结果。方法。回顾性回顾我们前瞻性维持的颅内干预数据库，以确定在指数缺血性事件发生1个月后，有症状性ICVA全闭塞并尝试进行血运重建的患者。结果。确定了8例患者(平均年龄58岁)。1例中风，7例复发性短暂性脑缺血发作。4例为双侧ICVA完全闭塞，4例为单侧ICVA完全闭塞并对侧严重狭窄。8例患者中有7例进行了血管内再通，其中6例实现了血管内再通。术中并发症包括小脑出血、动脉夹层、穿孔和亚急性支架内血栓形成3例。1例死于小脑出血。其他患者经血管内治疗后临床改善。结论。支架支持的ICVA全闭塞再通在技术上是可行的，并可能成为选定患者的可行治疗选择。

1.介绍

颅内椎动脉(ICVA)是动脉粥样硬化的常见部位，常累及双侧[1，2］．双侧ICVA闭塞患者通常表现为反复发作的头晕、视觉障碍和共济失调，部分患者可能由于后循环供血区域梗死而丧失功能[2］．虽然有限的睑肌抵抗可能保持基线灌注，但由于大多数情况下，它们通常未能在增加需氧量期间提供足够的血流，导致生活方式限制症状。血管内干预的发展和改善的操作员经验具有血管成形术并支撑这些患者的潜在治疗选择，但其安全性和疗效仍然不确定[3.- - - - - -5］．

中国患者慢性ICVA闭塞性疾病的发生率可能高于白种人[6］．评价血管内治疗的可行性和有效性是迫切需要的。在本文中，我们阐述了选择性(至少在缺血事件后1个月)血管内再通治疗症状性ICVA完全闭塞的可行性及其长期预后。

2.方法

２.１.患者选择和数据收集

我们回顾了2007年3月至2012年7月从2007年3月至2012年7月审查了我们前瞻性的神经维持数据库，以确定为ICVA重新化的患者。纳入分析标准是（1）指数缺血性卒中或短暂脑血液血液血液血液血液血液血液循环至少1个月之前;（2）单侧ICVA总闭塞与对侧ICVA的总闭塞，假血压，不存在或严重狭窄（> 70％）通过计算断层扫描（CT），磁共振（MR）或常规血管造影;（3）症状难治于双抗薄层（阿司匹林300毫克/天和氯吡格雷75毫克/天）和严格的风险因素管理。

２.２.血管内再通协议

在全身麻醉下，使用Agility软微导丝(Cordis Corp)和Prowler 14微导管(Cordis Corp)同轴组件穿越和外推闭塞的ICVA的过程。取出微导丝，经微导管血管造影证实远端通畅。然后更换了一根超长微导丝(Stryker神经血管)。取出微导管后，用球囊导管预扩张病变，随后用球囊可膨胀支架或翼展支架系统覆盖(Stryker神经血管系统)(图)1和2)．根据ICVA近端和闭塞段长度测量球囊和支架的大小。再通定义为脑缺血溶栓良好顺行灌注3级。在手术期间维持肝素抗凝治疗。术后血压得到严格控制。

3.结果

男性8例(平均年龄58岁;年龄范围37 ~ 72岁)1)．8例患者中，1例为急性脑卒中，7例为复发性短暂性脑缺血发作。4例双侧ICVA全闭塞，4例单侧ICVA全闭塞，对侧严重狭窄。所有患者在MR影像上均有椎基底动脉分布梗塞的证据。所有患者均有高脂血症，5例有高血压，4例有糖尿病，5例有吸烟史。

8例患者中有7例最终进行了血管内再通，其中1例(病例5)在微导管血管造影显示远端管腔完全血栓形成后放弃了手术。7例患者中有6例实现了再通，其中1例(病例7)发生了剥离。1例(病例4)围手术期并发症为小脑穿孔出血(图4)3(一个)- - - - - -3 (c))， 1例(病例7)无症状的远端剥离和闭塞处近端穿孔(图7)3 (d)- - - - - -3 (f))，另一例术后一天无症状亚急性支架内血栓形成(病例8)(图3 (g)- - - - - -3(我))．1例(4例)死于小脑出血。其他患者在血管内治疗后神经系统稳定或改善。6例再通患者中，3例患者随访血管造影(图)1和2)， 2例有轻度支架内狭窄(<50%)。3例未随访血管造影的患者，2例CT血管造影证实管腔通畅，1例经颅多普勒证实管腔通畅。

4.讨论

虽然现代诊断成像技术很好地显示了ICVA及其病变，但ICVA疾病患者的治疗选择仍然有限[1］．我们的系列研究表明，直接支架不经动脉内溶栓治疗症状性慢性ICVA闭塞在技术上是可行的。技术成功率为86%(6/7)，与先前报道的89%(8/9)亚急性至慢性基底动脉闭塞的技术成功率相当[7］．有几个重要的技术问题与这个具有挑战性的程序有关。首先，在推进微导丝尖端时必须非常小心，通过轻柔的旋转运动来确保其在真腔内的位置。其次，当微导管穿过闭塞区域后，将微导管从基底动脉尖部抽出至闭塞区域远端进行血管造影，这不仅对评估病变的长度，而且对寻找血栓引起的远端充血缺损的征象至关重要。第三，虽然球囊扩张支架系统比翼展支架系统刚性更强，但由于球囊扩张支架的交付不需要更换，所以对于通道合适、通畅的患者更适合使用球囊扩张支架。

我们的系列研究证明了血管内治疗对慢性ICVA闭塞的双刃剑效应。穿孔仍然是一个真实的和破坏性的可能性，暂时的球囊闭塞可能是一个解决方案，如案例7。血栓栓塞和穿支中风是其他潜在的严重并发症，但在我们的系列研究中没有发生。1例患者死于手术相关的小脑出血，但随访期间无复发的椎基底动脉供血不足症状，尽管3例患者中有2例患者出现轻度支架内再狭窄，经随访血管造影证实。对于这一组患者，只要围手术期并发症可以避免，他们的长期临床结果似乎很有希望。本研究的小样本和非受控设计削弱了其相关性，因此可能需要进行前瞻性随机试验来评估该疗法的安全性和有效性。

5.结论

在选定的患者中，支架支持的ICVA慢性全闭塞再通是一种可行的选择，安全性可接受。

利益冲突

作者声明本文的发表不存在利益冲突。

作者的贡献

徐子奇博士、马宁博士和莫大鹏博士对这项工作做出了同样的贡献。

参考

1. L. R. Caplan，《颅内椎动脉:一个被忽视的物种》，脑血管疾病第34卷第3期1, pp. 20-30, 2012。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
2. H.-K。Shin K.-M。liu, H. M. Chang, L. R. Caplan，“新英格兰医学中心后循环登记处的双侧颅内椎动脉疾病”，神经病学档案第56期11，页1353-1358,1999。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
3. A. Kansara, P. Pandey, A. Tiwari, M. Rayes, S. Narayanan, and A. R. Xavier，“颅内急性和亚急性椎基底动脉闭塞病变支架植入术”，神经介入外科杂志，第4卷，第4期。4, pp. 274 - 280,2012。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
4. R. Lin，A.Aleu，B.Jankowitz等，“慢性症状椎体闭塞的血管内血流血管内闭塞”，神经影像学杂志》第22卷第2期1, pp. 74-79, 2012。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
5. M. E. Kelly, R. D. Turner, S. I. Moskowitz等人，“自我扩张颅内支架系统对症状性亚急性脑血管闭塞的血管重建”，神经外科号，第64卷。1，第72-78页，2009。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
6. L. K. S. Wong，“颅内动脉粥样硬化的全球负担”，国际中风杂志， vol. 1, no. 13，页158-159,2006。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
7. S. R. Dashti, M. S. Park, M. F. Stiefel, C. G. McDougall，和F. C. Albuquerque，“亚急性至慢性闭塞基底动脉的血管内再通:初步经验和技术考虑，”神经外科第66期4, pp. 825-831, 2010。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索

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