美国妇产科医师对孕妇维生素D筛查和补充的意见与实践

摘要

维生素D缺乏/不足在孕妇中很普遍。医学研究所和内分泌学会对25-羟维生素D循环充足水平和孕期适当补充维生素D的建议有所不同。妇产科医生必须在这种指导不确定的环境下做出临床决定。对随机抽取的225名执业妇产科医生进行了一份关于筛查和补充孕妇的医生执业模式的在线问卷，其中101名(45%)完成了问卷。大多数患者(68.4%)认为维生素D不足是其患者群体中的一个问题，而大多数孕妇(66.3%)可以从补充维生素D中获益。一半(52.5%)的患者建议在孕期对部分患者补充维生素D，但只有16.8%的患者建议在孕期补充维生素D。只有四分之一(25.8%)的孕妇定期筛查维生素D状况。在他们的患者群体中，指出维生素D状况是一个问题的医生更有可能进行常规筛查(32.8% vs 9.7%，)，并相信他们的患者会从补充治疗中获益(91.2% vs 16.1%，）.关于补充水平和充足性指标的意见在两种相互竞争的建议中存在分歧，这表明临床实践可能在不同的医生之间存在差异，公共卫生后果不确定。

1.介绍

在人类历史上，维生素D成为一种必需营养素只是相对最近的事情。皮肤暴露在未经过滤的阳光下会产生维生素D。我们的物种是在大量阳光照射的环境下进化的，所以从进化的意义上来说，维生素D不是一种真正的维生素，而是一种内源光合作用产生的活性类固醇激素(1,25-二羟基维生素D)的前体。以及医学上对日晒后遗症(如黑色素瘤)的担忧，造成了许多现代人类内源性维生素D产量可能远低于我们祖先的状况。膳食维生素D的重要性已经提高，无论是天然存在于食物中，还是通过添加到食物中的补充剂(如强化牛奶)或直接食用。

维生素D在支持钙代谢和免疫功能等方面具有生物学作用，对母亲、胎儿和新生儿的健康非常重要[1，2］．缺乏维生素D是新生儿骨骼发育不良和骨折的一个危险因素[3.］．最近，在世界各地的一些人群中，母亲维生素D缺乏症与几种妊娠并发症有关，如子痫前期、胎龄过小、出生体重低和早产[4- - - - - -10］．胎儿和新生儿维生素D状态在很大程度上取决于母体地位[11在美国，母亲维生素D缺乏/不足的情况非常普遍。在美国，多达30%的孕妇可能缺乏维生素D [12］．在一些人群中，特别是在高纬度地区的冬季，缺乏维生素D的孕妇比例可能超过50% [13，这取决于“不适当”的定义是由谁定义的。

由于专家们对什么是维生素D不足存在分歧，美国人口维生素D不足的程度还存在一些不确定性。维生素D在血液中的主要储存形式是25-羟基维生素D (25-OH-D)，这使这种维生素D代谢物成为营养状况的最佳指标[2］．根据有关骨骼健康的数据，医学研究所专家组[14]的结论是25-OH-D的循环水平高于20 ng/mL就足够了，并没有证据建议对任何亚人群(包括孕妇)提高该水平[15，16］．其他研究人员质疑这一发现,因担心循环水平的25-OH-D 20 ng / mL没有被证明是足够的为骨骼健康人群和其他nonskeletal功能的维生素D可能对健康十分重要,国际移民组织的报告折扣基于证据不足,可能仍然很重要，需要更高的25-OH-D循环水平[17，18］．内分泌学会将25-OH-D循环不足定义为低于20 ng/mL，也将20 - 29 ng/mL定义为不足，建议25-OH-D水平高于30 ng/mL [19］．两组还建议补充不同水平的维生素D，这在很大程度上是因为他们试图获得的循环25-OH-D的稳定水平不同。

有低到中等质量的证据表明，在怀孕期间补充维生素D对许多妊娠结局具有保护作用，包括子痫前期、胎龄小和早产[20.］．低循环25-OH-D水平(低于32 ng/mL)也与这些妊娠并发症有关，并与孕产妇感染性疾病(包括阴道病和牙周病)的风险增加有关，这两种疾病都是早产的危险因素[21，22］．观察性研究一直发现，孕妇维生素D水平低，新生儿感染性疾病风险增加，后代日后患炎症和特应性疾病的风险增加[21］．体外研究表明1,25-二羟基维生素D下调人肌层细胞炎症标志物和收缩相关蛋白的基因表达[23，24，为维生素D在减少感染引起的炎症和收缩反应方面的作用提供了一个生物学上合理的机制。然而，这些情况之间的因果关系尚未确定。

筛查维生素D状况相对容易和准确[19，尽管代价并不小。怀孕期间补充维生素D通常被认为是安全的，尽管缺乏对高剂量补充维生素D的严格研究[25］．最近的一项研究结果表明，怀孕期间每天补充高达4000国际单位的维生素D是安全有效的[26］．然而，对于怀孕期间维生素D充足状况的构成以及预防和治疗孕妇维生素D缺乏/不足的最有效手段尚未达成共识，导致对这一公共卫生问题的不同评估[14，19］．孕妇的维生素D状况和补充是一个很好的例子，妇产科医生必须在风险和回报不确定的环境下做出实践决定。本研究的目的是评估执业妇产科医生在筛查孕妇维生素D状况和补充维生素D方面的实践、知识和意见。

2.方法

在美国妇产科医师学会(ACOG) 1167名研究员和初级实践研究员(属于协作门诊护理网络(CARN))中，随机抽取225人进行在线问卷调查。这些研究员同意每年参加多个ACOG研究部的研究。CARN奖学生已被选为学院整体实践奖学生的人口统计学代表。ACOG研究部通过有针对性的招聘和减员，积极维护CARN成员名单，以最大限度地减少ACOG成员的整体人口差异。调查的问题包括医生和病人人口统计资料，医生关于维生素D缺乏/不足的健康问题的意见，以及筛查和补充孕妇的实践模式。

这项调查是通过一个名为Real Magnet的在线调查网站进行的。2015年4月初，我们向潜在的参与者邮寄了包含调查描述的求职信。在求职信发出三天后，医生们通过电子邮件发送了一个调查的在线链接。大约每两周向无应答者发送四封电子邮件提醒。数据收集截止到2015年7月30日。

使用IBM SPSS Statistics 20.0进行统计分析。^©位于纽约阿蒙克市。我们计算了调查研究中每个问题的频率分布。分类变量的两两比较采用关联卡方检验进行分析。我们使用双侧统计推断和显著性水平a值小于或等于0.05。

3.结果

在潜在的225个研究科目中，101完成问卷。在无回应，69拒绝与没有发表评论参加，43发完全没有反应，7拒绝，并表示：他们没有资格（没有把怀孕的患者），1曾与调查链接技术难度和无法参与，4返回不完整的问卷，被排除在外。除了不合格的收件人和接收方具有技术难度之后，响应率为46.5％（101/217）。受访者来自联合国各地，37个州和哥伦比亚地区的实践。医生在州的医生之间的反应没有差异，主要是35南部的南部与北纬北方的人。响应的医生估计其患者人口的种族/民族化妆，平均为49.9％非西班牙裔美国人，18.2％的西班牙裔，18.0％非西班牙裔美国人，5.9％亚洲/太平洋岛民，2.9％美洲原住民，和5.2％的多种族。

相关医生的人口学数据见表1．样本主要包括非西班牙裔白人(83.2%)。大多数受访者认为初级保健对他们的实践非常重要(38.6%)或重要(41.6%)。不到一半(45.5%)的医生读过ACOG委员会关于怀孕期间维生素D的意见495 (CO 495)，对于委员会的意见是否改变了他们在怀孕期间维生素D筛查和补充的做法，这些医生的意见是平均的。大多数人回答说，维生素D不足是他们患者群体中的一个问题(68.3%)，他们的大多数患者会从服用维生素D补充剂中受益(66.3%)。行医的地理位置和病人人口的种族/民族构成对这些观点没有影响。

强化乳制品是大多数受访者推荐的维生素D来源，其次是绿叶蔬菜、多脂鱼、强化谷物、维生素D补充剂和多种维生素。大约三分之二的受访者建议晒太阳;几乎没有人推荐使用人工紫外线光源(见表)2）.

大多数受访者(82.1%)认为孕期补充维生素D是安全的。受访者关心的是维生素D缺乏和骨质疏松症(91.1%)和骨折(88.1%)，但不太关心维生素D缺乏可能导致的其他后遗症，如免疫系统减弱(32.7%)、结肠癌(27.7%)、心血管疾病(23.8%)、葡萄糖代谢受损(22.8%)、易患子痫前期(22.8%)、小胎龄婴儿风险增加(21.8%)、易患早产(19.8%)、乳腺癌(14.9%)、高血压(12.9%)和不孕症(10.9%)。

超过一半的受访者表示，他们从未(32.7%)或很少(23.8%)对怀孕患者进行维生素D筛查;大约四分之一的人总是(12.9%)或经常(12.9%)看电视。更多的受访者(41.6%)不同意(22.8%)所有孕妇都应该进行维生素D缺乏筛查。报告读过CO 495的医生更有可能对其怀孕患者进行筛查(总是或经常检查的医生为36.9%，未读过CO 495的医生为17.0%;）对于医生据报道，维生素D不足是患者人群的问题（32.8％，往往或通常与9.7％;）.在实践中有27岁或多年的医生更有可能筛选其怀孕的患者（31.3％，往往或通常与21.8％;）.医生所在的地理位置和患者人群不是显著因素。

大多数应答的医生同意酗酒(79.2%)和非裔美国人(51.5%)是维生素D不足的危险因素。近一半(49.5%)的人认为肥胖女性的患病风险更高。可能增加医生筛查维生素D状况的患者因素包括吸收不良综合征(82.2%)、胃旁路手术(79.2%)、家族骨质疏松史(75.8%)和酗酒(56.4%)。肥胖(34.6%)和非裔美国人(28.8%)对医生筛查倾向的影响较小。

几乎所有受访者都建议孕妇服用产前维生素(92.1%经常服用，3.0%经常服用)。对于孕妇是否服用产前维生素缺乏维生素D的风险较低，受访者缺乏共识，同意和不同意的比例相等，模态反应为中性。大多数受访者对以下观点持中立态度(23.8%)或不认同(41.6%):我的大多数孕妇都可以通过日晒和饮食获得足够的维生素D。约一半的受访者建议孕妇补充维生素D(总是= 16.8%，经常= 11.9%，有时= 23.8%)。认为患者存在维生素D不足问题的医生更有可能认为，大多数孕妇都能从服用维生素D补充剂中获益(91.2% vs 16.1%;）.对于没有维生素D不足迹象的孕妇，最常见的补充维生素D剂量是1000iu /天(41.6%)，其次是400iu /天(22.8%)和600iu /天(20.8%)。少数受访者建议所有孕妇每天摄入1200 IU(5.0%)、2000 IU(3.0%)或4000 IU(2.0%)。有27年或以上执业经验的医生更有可能推荐1,000或1,200 IU/天(67.8% vs . 38.1%;）.关于下面的人体内25 -羟维生素D水平的循环维生素D缺乏关心,受访者大致分为以下20 ng / mL (50 nmol / L)和32 ng / mL (80 nmol / L),他们会推荐的水平更高剂量的维生素D补充(46.5%和40.6%)。少数受访者(5.9%)表示在50 ng/mL (125 nmol/L)时担忧加重。医生或患者人口统计资料对这些答案的分布没有影响。

那些指出维生素D不足是患者群体中的一个问题的医生更有可能同意或强烈同意孕期补充维生素D是安全的，所有孕妇都应该进行筛查。然而，即使在这组人中，也只有三分之一的人同意所有女性都应该接受筛查(见表)3.）.这些医生也更可能与下面的语句不同意：在怀孕期间的维生素d补充剂通常是没有必要的，他们不关心他们的怀孕患者的维生素d缺乏，孕妇服用产前维生素是在维生素d缺乏低风险，而我的大多数孕妇将通过阳光照射和饮食获得足够的维生素D（表3.）.

4.讨论

这项研究的结果表明，执业的产科和妇科医生一般都有点担心怀孕患者的维生素D状况，并认为在怀孕期间补充维生素D是安全的。病人对维生素D的状况越担心，医生就越有可能建议补充维生素D。调查对象似乎对增加维生素D不足风险的情况有普遍了解，如吸收不良综合征、胃旁路手术、酗酒、非裔美国人和肥胖。受访医生普遍不支持对所有孕妇进行维生素D筛查;即使是那些对病人数量表示担忧的医生，也只有不到一半的医生会对大多数孕妇进行筛查。

对于怀孕期间补充维生素D的适当水平和循环25-羟维生素D的价值缺乏共识，低于这一水平的人担心维生素D不足。临床医生缺乏共识反映了研究人员和权威机构的建议缺乏共识。关于适当的维生素D补充水平以及代表健康的25-羟维生素D循环水平一直存在争议。结果与国际移民组织的建议相矛盾[14，15]内分泌社会[19]，特别是关于维生素D的补充和怀孕期间适当的25-OH-D循环水平(表4）.

为了支持内分泌社会建议，一些研究人员在我们的祖先中指出了祖先的可能更高的循环水平，主要是依赖于维生素D的光合作用，认为我们的维生素D代谢适应高内源性生产[17，18］．例如，坦桑尼亚传统生活人群中25-OH-D的循环水平(平均44 ng/mL;范围23-69 ng/mL)是IOM建议的20 ng/mL充分性值的两倍[27］．

在怀孕期间，维生素D的代谢是不同的，活性形式(1,25-二羟基维生素D)的产生大量增加，可能部分是由于胎盘的产生，导致相对于非怀孕状态的水平升高[2，28］．在25-OH-D循环和1,25- oh2 -D之间也有直接联系，但在怀孕之外并非如此，这表明更高的底物(25-OH-D)周转和25-OH-D水平对生理和代谢维生素D作用的更大影响[2］．低循环1,25- oh2 - d与早产有关[8］．25-OH-D与1,25- oh2 - d之间的关联在40 ng/mL以上时趋于稳定[26，导致一些研究人员得出结论，认为内分泌学会建议的25-OH-D循环水平在怀孕期间代谢更合适(例如，[18])。即使是对维生素D对怀孕结果影响的因果关系持怀疑态度的研究人员也指出了一个需要解决的知识缺陷，特别是在孕产妇和新生儿感染(例如，[21])。

IOM建议的水平被称为过于保守，这是由于担心过度补充和25-OH-D循环水平高的健康风险，目前缺乏证据，从进化角度来看，这似乎是不可信的[17］．值得注意的是，25-OH-D循环水平和维生素D补充水平高于IOM的积极益处的证据很难被称为确定的。mother-offspring队列在新加坡上最近的一项研究发现没有证据表明维生素D状况对生育的影响的结果,尽管作者警告说,人口发病率很低的维生素D缺乏/不足,因此他们可能无法检测到小的影响(29］．有证据支持25-OH-D循环水平高于32 ng/mL时存在一些风险。例如,在白人女性,small-for-gestational-age婴儿的风险是最低的从24到32 ng / mL的下级风险急剧上升25-OH-D也更逐渐增加的风险在更高的值(没有黑人女性之间的协会;［4])。其他流行病学研究发现，较高水平的25-OH-D循环与怀孕内外的一些疾病的风险增加有关，包括全因死亡[30.，然而，因果关系并没有被证明[21，30.］．在大多数情况下，高水平的风险增加远低于30 ng/mL以下水平的风险增加。最后，尽管我们祖先体内的维生素D水平可能超过了国际医学研究所的建议，但这并不能证明在现代环境中，较高水平的维生素D有助于人们的健康和幸福。

研究人员和专家在孕期维生素D代谢方面的冲突似乎反映在妇产科医生的临床实践中。在这项研究中，大约一半的受访者似乎遵循了IOM的建议，另一半更接近内分泌学会的建议。由于在这项研究中，相对较少的妇产科医生报告他们定期筛查怀孕患者，实践中的差异主要是在怀孕期间推荐的维生素D补充水平。很少有人报告推荐的补药水平达到内分泌学会建议的水平，但有一半的人建议高于IOM报告的水平。

内分泌学会认为孕妇和哺乳期妇女是维生素D不足的高危人群，并建议进行普遍筛查[19］．然而，筛查是有成本的，这项研究表明，似乎很少有妇产科医生认为普遍筛查是合适的。大多数受访者会考虑筛查特定的患者情况(如胃旁路手术);较少的比例会考虑筛查，因为肥胖或非裔美国女性，尽管这两种患者特征都是维生素D不足的已知危险因素。与非洲传统不同的是，深色皮肤是缺乏维生素D的一个风险因素，尤其是在高纬度地区，那里的夏季以外的月份阳光强度会降低。

谨慎应在将本研究的结果延长至美国产科妇科 - 妇科医生，由于样品大小小。我们相信这项研究仅包括Carn成员的事实不太可能影响结果，因为该集团被积极设法保留其作为整体攻击ACOG研究员的人口相似性。在过去的二十年中，我们发现了很少的情况，当时这两个团体都被发送了相同的调查时，Carn Collews的意见与非Carn伙伴不同的情况。但是，它仍然是一种可能性。

5.结论

美国产科医生似乎认识到孕妇在怀孕期间维生素D状况的重要性。他们担心孕妇体内的维生素D不足。虽然很少对大多数孕妇进行维生素D筛查，但大多数人即使不进行筛查，也会建议补充维生素D。临床实践中关于补充剂的水平和母亲循环25-OH-D的水平可能表明增加的担忧是分裂的，正如专家和研究人员的意见。需要更好的质量证据来指导实践。正在进行的临床试验可能会提供所需的指导，但在获得更明确的结果之前，美国的临床实践可能会在不同的医生之间存在差异，并带来不确定的公共卫生后果。

信息披露

本文所表达的结论和观点代表作者的观点，不代表HRSA的观点。

相互竞争的利益

作者称没有相互竞争的利益。

致谢

该研究得到了第1号基金的资助。UA6MC19010来自卫生资源和服务管理局母婴卫生局。

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