癌症患者暴露于心脏毒性疗法的管理涉及卫生保健提供者的国际调查

摘要

心脏毒性是癌症幸存者发病和死亡的第二大原因。本次国际心脏肿瘤调查的目的是更好地了解接触潜在心脏毒性药物的癌症患者的HCPs目前的知识和实践模式。2012年至2013年，我们对参与癌症患者心脏病管理的HCPs进行了一项基于电子邮件的调查。调查共收到393份回应，其中77份来自加拿大受访者。大多数受访者是心脏病专家(47%)，其次是医学肿瘤学家。大多数受访者同意心脏问题对癌症患者很重要(97%)。然而，只有36%的总受访者同意接受心脏毒性的定义。虽然78%的受访者认为在积极的癌症治疗期间心脏药物具有保护作用，但只有51%的受访者会考虑预先给癌症患者开这些药物。虽然结果证实了对心脏安全的高度关注，但在心脏毒性的定义上仍然缺乏共识，而且在临床实践中心脏病学家和肿瘤学家之间存在差异。这些意见上的差异需要通过更有效的研究合作和制定基于证据的指导方针来解决。

1.介绍

与十年前相比，今天确诊癌症的患者5年的相对生存率有所提高[1]。治疗的进步，包括靶向药物的引入，继续提高癌症存活率。然而，越来越多的证据表明，用于癌症治疗的靶向药物可能对心血管健康产生负面影响[2]。

目前，心脏毒性是癌症幸存者发病和死亡的第二大原因[3.]。这导致卫生保健提供者(HCPs)对开发多学科方法来管理这些患者越来越感兴趣。然而，心脏肿瘤学的许多问题仍然没有得到解决，包括心脏毒性的正式定义。对于有心脏毒性或有心脏毒性危险的患者，很少有指导方针可以帮助进行管理。因此，在诊断、管理和监测心脏毒性的方法上存在重大知识空白，共识有限。本次国际心脏肿瘤调查的目的是更好地了解接触潜在心脏毒性药物的癌症患者的HCPs目前的知识和实践模式。此外，我们试图获得关于新出现的心脏肿瘤问题的临床意见普查。最终，这些信息将被用于指导临床指南，并更好地标准化诊断、管理和监测与癌症治疗相关的心脏毒性。

2.方法

2012年至2013年，我们对参与癌症患者心脏病管理的HCPs进行了一项基于电子邮件的调查。HCPs是通过加拿大医学肿瘤学家协会(CAMO)、加拿大心血管学会(CCS)、加拿大心脏肿瘤网络(CCON)和国际心脏肿瘤学会(ICOS)的电子邮件目录识别的。调查包括14个国际参与者的基本问题(ICOS)和30个加拿大参与者的问题(CCON)，这些问题与癌症治疗引起的心脏毒性有关。ICOS和CCON问卷最初分别编制和发放;结果随后被合并和一起分析为本研究。问题包含多项选择选项;一些后续问题也可以进一步拟订。除了一系列短期问题外，CCON调查还包含了两个与临床案例研究有关的问题。本病例研究描述了一位50岁女性因HER2阳性转移性乳腺癌接受曲妥珠单抗治疗。基线时左心室射血分数(LVEF)为55%，但在重复超声心动图上降至30%，无心脏症状。 Respondents were asked to recommend further clinical management. A follow-up scenario was also included, where trastuzumab therapy was discontinued, and an angiotensin converting enzyme (ACE) inhibitor was initiated. Serial echocardiograms revealed an unchanged LVEF at 30%. The patient had no cardiac symptoms; however she was developing progressive metastatic disease. Respondents were again asked to recommend appropriate management.

该调查是通过流体在线系统开发和管理的。采用改进的Dillman总体设计调查方法以保证最大响应[4]。描述性数据的收集和汇总。

3.结果

共收到393份调查回应，其中77份来自加拿大受访者。ico调查的大多数受访者来自美国;还有几位来自澳大利亚、丹麦和瑞士的受访者。整体反应率为25%。大多数受访者是心脏病专家(185/393,47%)，其次是医学肿瘤学家(158/393,40%)(表4)1)。总体而言，55%的受访者从事学术实践(212/383)。仅考虑加拿大CCON的受访者，大多数(66/77,89%)从事学术实践。35%的受访者(26/77)执业时间不足5年。52%(40/77)的人表示，他们的机构中有一个专门的心脏肿瘤中心。

大多数受访者同意心脏问题对癌症患者很重要(381/ 393,97%)。94%的人认为心脏病的诊断对癌症预后有影响(349/383)，77%的人认为化疗或放疗是心脏病的重要危险因素(301/393)。然而，只有36%的总受访者同意接受心脏毒性的定义(109/383)。大多数加拿大心脏病学家认为心脏毒性没有正式的定义，而大多数加拿大肿瘤学家认为有一个既定的定义(图)1)。尽管有较高比例(78%)的受访者认为心脏药物在积极治疗期间具有保护作用(307/393)，但只有51%的受访者会考虑预先给癌症患者开这些药物(199/393)。很大比例的加拿大受访者对心脏药物的保护作用表示“不确定”(29/77,38%)2)和“不确定”(25/77,32%)是否会在临床实践中使用(图3.)。

在参考LVEF下降患者的临床病例研究时，HCPs被问到:“您目前会如何处理曲妥珠单抗治疗?”20%的心脏病专家选择了“永久停止曲妥珠单抗”，而只有7%的肿瘤专家选择了这一反应。然而，74%的肿瘤学家选择了“停用曲妥珠单抗，如果EF恢复正常就恢复”的回答，但只有48%的心脏病学家选择了这一回答。在癌症进展中LVEF不变的后续问题中，HCPs被问到“你现在会推荐什么样的治疗?”结果分散在7个选项中。52%的心脏病专家和22%的肿瘤专家选择了“优化ACE抑制剂，添加-阻滞剂”。24%的心脏病专家和4%的肿瘤专家选择了“连续EF减少剂量恢复曲妥珠单抗”。20%的心脏病专家和41%的肿瘤专家选择了“其他”选项。

4.讨论

本次国际心脏肿瘤学调查，以更好地理解知识基础和参与癌症患者的治疗医疗专业人员的临床意见正在与潜在的心脏毒性治疗。据我们所知，这是这种心脏肿瘤，并强调该领域内的许多有争议的临床问题领域的第一项研究。结果肯定意见关于心脏的正式定义，以及诊断，管理心脏病学家和肿瘤学家之间的差异，并在心血管并发症的风险肿瘤患者的监测。这时，有在文献中没有明确约定的癌症治疗相关心脏毒性的定义，和几个历史定义常用[5]。最近提出了协商一致的准则，试图澄清定义;然而，将这些建议纳入临床实践还需要时间[6]。我们的研究结果强调了心脏病学家和肿瘤学家之间的进一步合作的必要性。此外，本次调查显示，有心脏病学家和肿瘤学家癌症患者适当的临床管理谁开发心脏继发于他们的癌症治疗之间有明显的知识差距。在所提出的案例研究，更多肿瘤学家选择了循证选项[7]为“中止曲妥珠单抗，简历如果EF正常化。”更令人担心的是，几乎心脏病专家的一半（48％），不建议恢复在这些患者曲妥珠单抗甚至与他们LVEF正常化，从而剥夺了这些患者的潜在救生治疗。

本次调查中大多数受访者的临床意见得到了现有文献的支持。认为心脏毒性有既定定义的小部分受访者(36%)与Albini及其同事发表的研究结果一致[8]。大多数受访者同意化疗或放疗是心脏病的重要危险因素，这一发现与Suter和Ewer的结论一致[9]为癌症治疗可诱导的心脏功能障碍（7-34％），心脏衰竭（1-4％），和动脉高血压（高达23％）。近的受访五分之四认为心脏药物可以是积极治疗期间保护。通过叶和同事以前的工作报道，心脏药物，如血管紧张素转换酶抑制剂和β受体阻滞剂，可能是有效的患者正在接受治疗的癌症[10]。

本研究有几个局限性。首先，我们无法将结果与其他研究进行比较，因为这是心脏肿瘤学领域的首次此类调查。尽管使用了改进的Dillman总体设计调查方法，但只有四分之一的调查接受者做出了回应。可藉著个人化信件及礼券等金钱或无条件奖励措施，提高回复率[11]。调查不回应的根本原因尚不清楚，并可能导致不回应偏见[12]。没有反应的HCPs可能不认为心脏问题在癌症治疗中是重要的。受访者可能是经过精心挑选的HCPs样本，因为超过一半(52%，40/77)的受访者表示，他们可以在自己的机构获得专门的心脏肿瘤诊所。该调查应进行多次迭代，以进一步验证调查结果。

其次，调查设计要求被调查者以多项选择的形式选择答案，并且被调查者被限制在所提供的选项中。此外，问题的顺序可能会影响给出的回答。有些问题可以用自由文本加以阐述，但这些问题没有包括在分析中，因为答复各不相同。此外，向ico和CCON小组提供了单独的调查。回顾性的结合这些调查证明困难和限制了结果的一致性。在今后的调查中，应对所有参与者在同一时期内进行统一的调查。

心脏肿瘤学是临床医学的迅速崛起，但较新的领域。令人鼓舞的是，找到卫生保健提供治疗癌症患者的心脏安全性关注的高水平。引人注目的是，有继续对心脏毒性的定义缺乏共识，心脏病学家和肿瘤学家的临床实践的差异，两个专业主要参与的关爱心脏肿瘤患者。在认为这些差异需要通过更有效的合作研究，以证据为基础的准则制定和教育策略，规范诊断，管理来解决，并监测心脏毒性。

附录

见表1。

利益冲突

作者称没有利益冲突。

补充材料

参考文献

1. 2014年，加拿大统计局:按性别划分的年龄标准化死亡率http://www.statcan.gc.ca/tables-tableaux/sum-som/l01/cst01/health30a-eng.htm。
2. G. Curigliano, D. Cardinale, T. Suter等人，“化疗、靶向药物和放疗诱导的心血管毒性:ESMO临床实践指南”，《肿瘤学2012年6月，中国人民大学出版社出版。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
3. I. N. Daher, T. R. Daigle, N. Bhatia, J.-B。癌症幸存者的心血管疾病预防德州心脏研究所杂志第39卷第3期2, pp. 190 - 198,2012。视图:谷歌学术搜索
4. d . a .全身心邮件和网络调查：量身定制的设计方法威利父子公司，1999年。
5. M. G. Khouri, P. S. Douglas, J. R. Mackey等人，“癌症治疗诱导的早期乳腺癌心脏毒性解决未解决的问题，”循环，第126卷第5期23, pp. 2749-2763, 2012。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
6. J. C.扁平疣，M. Galderisi，A巴拉克等人，“在和癌症治疗后的成年患者的多模态成像分析专家共识：从美国超声心动图学会和欧洲协会心血管造影的报告”。欧洲心脏杂志心血管成像卷。15，没有。10，第1063年至1093年，2014。视图:谷歌学术搜索
7. M. S. Ewer, M. T. Vooletich, J.-B。曲妥珠单抗相关心脏毒性的可逆性:基于临床病程和对药物治疗反应的新见解临床肿瘤学杂志卷。23，没有。31，第7820-7826，2005年。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
8. A. Albini, G. Pennesi, F. Donatelli, R. Cammarota, S. de Flora, and D. M. Noonan，“抗癌药物的心脏毒性:心脏肿瘤学和心脏肿瘤学预防的需要，”国家癌症研究所，第102卷第2期2010年，第14-25页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
9. 苏特和尤尔，“癌症药物和心脏:重要性和管理”，欧洲心脏杂志》上卷。34，没有。15，第一一○二年至1111年，2013。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
10. 叶东辉，唐亚涛等，“癌症治疗的心血管并发症:诊断、发病机制和管理”，循环，第109卷第5期2004年，第3122-3131页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
11. C. Thorpe, B. Ryan, S. L. McLean等人，“如何在调查医生时获得出色的反应率，”家庭医疗第26卷，no。第65-68页，2009年。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
12. S. Barclay, C. Todd, I. Finlay, G. Grande, P. Wyatt，“不是另一个问卷调查!最大化回应率，预测无回应和评估无回应偏倚在邮政问卷研究的GPs， "家庭医疗卷。19，没有。1，第105-111页，2002年。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索

版权

版权所有©2015年杰弗里Sulpher等。这是下发布的开放式访问文章知识共享署名许可它允许在任何媒体上不受限制地使用、分发和复制，前提是原作被正确引用。