文摘
目标。有必要评估2009年中国新医疗改革预防高血压。它有助于控制视角的多部门参与,政府的职责分配,绩效评估和服务交付。设计。中断时间序列研究。设置。在中国大陆31个省。主要和次要结果的措施。基于公开政策的内容分析文档从31个省关于高血压预防和控制,我们分析了2009个新医疗改革带来的改变通过四个定量指标,包括multisector参与(MP),主要责任部门(机构MDRC正在)报道,主要覆盖部门评估指标(MDAIC)和服务类型覆盖(STC)。我们比较了2009年前后四个指标的变化趋势。结果。在全国范围内,议员,机构MDRC正在和优质快速增长和增加到88.9%,96.4%,和77.8%,分别在2017年,高于MDAIC (36.9%)。这种增长加速了新医疗改革,加速议员(最高的β3 = 6.345, ),其次是甚(MDRCβ3 = 3.829, ),标准电话β3 = 3.799, ),和MDAIC (β3 = 3.585, )。议员和甚高的趋势变化MDRC比东中西部地区在改革。结论。我们的研究表明,新的医疗改革有积极的促进效应在中国多部门参与预防和控制高血压,改善责任机制,扩大类型的服务提供。政府应该领导协调和实施multidepartmental责任和动员nonhealth部门不断参与预防和控制慢性疾病通过改善激励和评价机制。
1。介绍
高血压是一种严重威胁中国居民的健康成人的发病率为23.2%,41.3%的高血压前期阶段1]。这流行增加了自1990年代以来2,3]。世纪初相比,高血压的认识、治疗和控制利率在中国居民增加了(1,4),但仍然很低(2,5- - - - - -8]。与发达国家相比,还有很大差距在中国高血压预防和控制有效性(1,4]。很多情况下没有发现和及时治疗高血压7,9),导致高血压的潜在中国卫生系统的负担。
自2005年以来,主要医疗机构在23个省份在中国已经逐渐开展高血压规范化管理(10]。2009年新医疗改革的实施使高血压预防和控制一个国家政府主导的项目。改革包含两个亮点:首先,政府决心建立一个卫生服务网络使用初级医疗机构为主体提供慢性病管理和康复服务。第二,初级卫生保健机构包括高血压管理的范围基本公共卫生服务提供免费的(11]。服务包括免费年度血压测量35岁以上的居民高血压患者和后续服务至少一年四次。
改革后,地方政府开始重视高血压预防和控制。省积极开展高血压干预措施的有效性的评估10),和病人的血压控制率显著增加(12,13]。到2014年底,超过8600万高血压高血压患者纳入标准化管理在初级医疗机构(14]。2012年“中国慢性病预防和控制计划”进一步表明,多个部门要共同负责预防和控制高血压。
中国研究人员已经流行中国医疗预处理和postreform研究比较。关于基于人群的高血压管理的比例患者意识到自己的条件,接受治疗和定期监测,有效控制高血压增加了自2009年以来,(15- - - - - -17]。高血压管理的改革缩小不平等在同一地区,改善不发达省份中最高的(16]。关于资源配置和服务利用主要的变化所造成的医疗机构和医院改革,有显著增加医院和初级卫生保健机构的数量,同时也明显增长的政府财政补贴,医疗设施,卫生工作者的数量在全国县级医院和社区卫生中心(18- - - - - -22]。很明显,改革取得了重大进展在人口健康管理和卫生部门资源的投资。这可能无法实现多个部门的共同努力。然而,它是未知的改革如何影响政府问责机制的多部门参与和建设目前十分关注的世界卫生组织(23,24]。因此,我们的研究试图填补这一空白,并指定改革带来的变化在高血压预防和控制方面的多部门协作和服务交付。
2。方法
2.1。研究设计
首先,我们使用了一个断点中断时间序列分析来评估更改之前和之后的2009年高血压预防和控制。2009年,国务院公布意见深化医疗卫生体制改革和通知发出计划近期重点实施卫生保健体系改革(2009 - 2011)实施标准化管理的高血压患者,提高预防和治疗服务的主要内容(11,25]。为了测试改革的影响,我们在中国大陆31个省为研究设置。我们使用内容分析比较趋势变化的多部门参与、职责分配、评估机制、服务条款在高血压预防和控制(2000 - 2008),2009年之后(2009 - 2017)。我们认为改革可以加快进展的高血压预防和控制方面的多部门参与、职责分配、评估机制、服务条款。
2.2。评估框架和指标
我们选择Donabedian模型的理论框架指导评估。Donabedian模型,其中包含结构,过程,结果,被广泛视为公共卫生系统绩效评估的基本框架(26- - - - - -28]。模型被广泛用于评估公共卫生服务的各种链接,如评估治疗结果(结果),提供的服务质量(结果),和全科医生培训计划(过程)。(29日- - - - - -32]。
在介绍中提到的,许多研究选择群体或社区水平的指标,如病人管理,从业人员数量,和财政补贴,分析改革的影响。我们的研究是基于macroperspective卫生治理。它分析了多部门合作的变化(结构)和服务交付(过程)的高血压预防和控制前后的改革。我们设计了四项指标来反映多部门参与和服务交付,如表所示1。调派专家小组由决策者、公共卫生从业人员或研究人员达成共识的选择和设计指标。
在结构、多部门参与是不可分割的一部分,许多公共卫生应对慢性疾病,如高血压。它也是组织获得有价值的基础人力和财政资源(33]。所以指标multisector参与(MP)是为了反映部门涉及的范围。指标越高,更多的部门参与。
在此基础上,中央部门中扮演着至关重要的角色服务交付和卫生资源分配。同时,明确管理职责分配是必要的主要部门之间的关系(34]。指标主要部门责任保险(机构MDRC正在)旨在反映有多少人明确的责任分配。例如,医院应该为第一次测量血压患者,年龄在35岁以上的,清晰的描述医院的责任。
在这个过程中,全面性和问责制是良好的服务交付的关键特征,这也是一个重要的组件的卫生系统34]。服务类型覆盖指标(STC)旨在反映服务覆盖的类型是否全面;换句话说,有多少类型的服务提供。
此外,中央部门设定评估指标测量的实际供应服务[至关重要34]。报道的主要部门评估指标(MDAIC)反映有多少主要部门设置与评价指标。例如,管理的高血压患者在初级医疗机构需要大于或等于60%,初级卫生保健机构设置评价指标度量性能。
根据世界卫生组织的和中国的政策文件35,36),我们认为至少22利益相关者应参与高血压的预防和控制,包括省政府,四个演员在卫生部门(卫生委员会/公共卫生机构/医院/初级医疗保健机构)。四个重要支持部门(发展和改革委员会/医疗安全管理局、财政局、人力资源和社会保障局),12个其他支持部门(教育委员会/民政局/农业和农村事务部/运输委员会/药品监管局管理/体育总局/房屋局/环境局/广播电视管理/信息和行业技术局/商务委员会/工作安全管理局),和非政府组织(学院、大学、基金会等)。因此,我们定义了省政府,四个演员在卫生部门,和四个关键支持部门最重要的高血压预防和控制部门。此外,我们把高血压预防和控制服务分为八类:健康教育、基线调查,风险因素监测、危险因素干预,高危人群筛查、相关疾病监测、新医疗报告,病人管理(附录1在补充材料)。
3所示。数据收集
3.1。策略文档包含和排除
在第一阶段,详细和广泛的审查进行识别有关政策文件直接或间接寻址高血压预防和控制从31个省级政府的官方网站在中国大陆;包括政策列省级政府网站的发布,健康委员会,发展和改革委员会、美国疾病控制和预防中心,等。然后,补充搜索术语,如“高血压”“慢性病”结合“监管”“计划,”“指南”,“标准”和“决定”,在政府网站上进行。入选标准是(1)公开和管理有效的政府文件,包括法律、法规、战略计划、指导方针、决策,和标准;(2)在2017年底之前公布;和(3)只有省级政策。排除标准:(1)不具约束力的文件或文档没有行政有效性,包括新闻和报告和(2)没有具体的发布日期。共有31个省的742个文档包括(附录2在补充材料)。
3.2。信息编码
我们理清了每个文档的年出版并提取和编码信息文件中所要求的四个定量指标(附录3在补充材料)。采取multisector参与(MP)作为一个例子,我们建立了22个部门类别是否提到的文件。例如,如果一个文档提到的预防和控制高血压疾病预防控制中心组织和实施,疾控中心作为公共卫生机构被认为是参与的预防和控制高血压。因此我们的公共卫生机构为1。通过确定每个部门是否在文件中提到,部门提到的数量积累获得分子,除以22(部门)获得像素值。我们记录的原始描述文档,编码可以检查和证实。Excel 2010是用来组织数据,并计算每一个指标。文件编码根据编码模板,和两个团队成员独立审查数据。
3.3。数据分析
我们使用了中断时间序列(其)模型评价指标的水平和趋势预处理和postreform Newey-West纠正SEs(占自相关)37,38]。与中断的模型点制定每年检测指标的影响如下:
我们使用β0估计每一个指标的基线水平;β1估计每一个指标的基线趋势prereform;β2估计postreform水平的变化;β3postreform估计的变化趋势;εt是一个随机误差的估计时间吗t。我们使用了Cumby-Huizinga测试每一个指标的自相关。如果自相关是在更高的延迟订单(最多六个滞后测试),我们修订了滞后订单模型中考虑到这一点。的价值MDAIC西部和中部地区2000 - 2008年是0。我们使用相应的数据从2009 - 2017年进行回归预测2000 - 2008年以适应的价值分析(39]。
我们的研究数据覆盖所有在中国大陆31个省,我们把31个省分为三个地理区域:东部(包括11个省),中央(包括8个省份)、西(包括12个省份)根据国家标准(40]。我们分析了改革前后的变化跨地区四个定量指标。所有分析完成使用占据V.15.0,值< 0.05被认为是具有统计学意义。
3.4。病人和公众参与
患者或公众没有参与我们的研究的设计、实施、报告、或传播计划。
4所示。结果
4.1。四项指标的一般描述
的起点四项指标均低于2000年的10%在全国范围内形成一个连续上升趋势。议员,机构MDRC正在和STC成倍增加,增加到88.9%,96.4%和77.8%,分别在2017年,高于MDAIC同年(表中(36.9%)2)。地区,2000年基线水平的议员和甚在东方MDRC比中部和西部地区。然而,到2017年,差距已经消失了。的基线水平MDAIC在2000年是0%在所有的三个区域。2017年,东(44.4%)优于中央(36.1%)和西方(30.6%)。虽然西部地区有较高的基线水平的优质2000年,东部地区在2017年仍然优于中西部地区。
4.2。改革对结构的影响指标
就全国平均水平而言,国会议员2000年和2008年之间的增长缓慢(β1 = 1.117, )。改革后,议员突然增加(β2 = 20.203, )2009年和2017年之间,有点快(β3 = 6.345, )(表3和图1)。地区,在2009年之前,议员在东部地区(的增长趋势β1 = 1.278, )高于中部(β1 = 1.127, )和西部地区(β1 = 0.957, )。从2009年到2017年,国会议员加速的增长趋势在所有地区,最快速增长发生在西方(β3 = 7.547, )。
甚是类似于基线水平和议员MDRC趋势。然而,在全国范围内,在2009年突然甚增加MDRC (β2 = 32.188, )和速度(β3 = 3.829, )比基线期。地区,西部和中部地区显示更高水平和趋势变化相对于东部。
4.3。改革过程指标的影响
增长的全国性MDAIC加速postreform (β3 = 3.585, )(表4和图1)。然而,东部地区,只有显示一个显著水平(β2 = 5.044, )和趋势变化β3 = 3.905, )postreform。因此,西部和中部地区MDAIC只经历了一个在2009年突然增加。
就全国平均水平而言,STC) 2000 - 2008年期间增长缓慢(β1 = 1.739 < 0.001),postreform失学突然增加(β2 = 14.951, )和更快的在2009 - 2017 (β3 = 3.799, )(表4和图1)。区域,三个区域有轻微上升趋势从2000年至2008年,但东部(β1 = 2.172, )和中部地区(β1 = 2.917, )增长速度比西方β1 = 0.555, )。2009年,改革突然增加在所有三个地区的优质,但东部地区的变化是最明显的(β2 = 18.840, )。基线趋势相反,西方的增长加速最快的(β3 = 5.988, )之间的区域。
5。讨论
研究据我们所知,这是第一次尝试使用定量分析评价改革带来的变化在中国高血压防治的角度多部门参与、职责分配、性能评估和服务条款。因此,改革加速了上述四个方面的改进在国家层面。
改革multisector参与和影响最明显的职责分配,表明政府已经认识到多部门协作的重要性在高血压预防和控制2009年之后,提供常规协调部门之间的一个主要平台。有几个因素导致了这一现象。首先,postreform,政府开始探索一种慢性病预防和控制模型集中在政府主导、多部门参与,措施才能予以应对。高血压的预防和治疗是一个核心任务的探索和一直优先考虑在中国慢性病预防和控制。最突出的行动是国家示范区综合预防和控制非传染性疾病(NDA)已经在所有省份进行了自2010年以来,从中央政府转移支付的项目41]。保密协议的建立多部门协调平台建立高血压预防和控制由卫生部门领导。高血压的早期检测和管理保密协议的重点任务,和评估指标,确保卫生部门有效地执行任务。其次,在2012年,卫生部和其他15个部门发布了中国第一个慢性病预防和控制计划42]。计划明确,发展和改革、教育、财政、人力资源和社会保障、体育部门应参与预防和控制慢性疾病。国家计划提供了政策支持环境全国防治高血压和多部门合作的政策保证。计划的介绍后,2013年,15个省份先后发布了慢性疾病预防和控制计划由多个部门共同制定(43]。
一些先前的研究也得出类似的结论改革后多个部门间的合作已经加强。卫生部门在各省建立了transdepartmental合作预防和控制慢性病和澄清了每个部门的职责范围44,45]。进一步,省疾控中心内各部门配合卫生部门(医院和初级卫生机构)和省级疾病预防控制中心的数量配合卫生部门以外的部门(教育和体育部门)慢性病预防和控制后增加200946]。由于高血压预防和控制需要多个政府部门的参与和明确的职责分配,我们的研究提供了证据是否改革促进建立一个多部门合作机制高血压管理从更广泛的角度来看。
研究发现,提供全面性的服务也在2009年以后迅速改善。其他研究也得出类似的结论。2009年之后有一个增加病人识别,建立健康档案,高血压患者药物治疗和健康教育(18,47]。此外,初级卫生保健提供者提供的服务的标准化已经加强了(17]。最主要的原因是,前卫生部发布了国家监管文档标准化高血压病人的早期检测和管理48]。政策发布后,医院和初级保健机构合作提供服务,如健康教育、基线调查,筛查等。省疾控中心发挥了协调和监督作用,确保服务交付的有效性。
我们的研究结果还表明,仍有改进的空间在设计部门的绩效评估机制。例如,许多地方政府只包括标准化管理的高血压患者在初级卫生保健机构的年度绩效评估和卫生部门(49,50]。这种方法未能直接限制卫生部门之外的其他部门。这表明高血压预防和控制的主要责任还是在卫生部门,其他部门没有积极动员参与和有效地实施hypertension-related政策。研究人员指出,卫生部门在中国所有政府部门中处于相对弱势的地位,没有有效的行政权力,协调multisector参与预防和控制慢性疾病的51]。此外,nonhealth部门不将慢性病预防和控制纳入工作计划或安排;因此,热情参与慢性疾病预防控制和实现效率很低(41,52]。
区域,所有指标的增长趋势在东部地区在2009年之前都高于全国平均水平,表明高血压预防和控制东部早开始。由于经济发展的优势,高血压的患病率和增长率在东部省份相对较高(53]。这种现象迫使东部地区建立一个服务提供系统满足居民的卫生需求。一些省份在东部地区探索高血压管理初级保健水平。北京和上海进行社区高血压管理干预试验在2000年之前(50),随后评估项目的有效性52,54]。前卫生部疾病控制局选择23个省份2005年的试点项目,探索标准化管理的模式和经验的高血压社区,覆盖大多数省份在东部地区10]。
相比之下,国会议员和甚在中西部地区2009人MDRC高于东部地区。慢性疾病管理的落后发展这些地区主要是由于政府的早期缺乏健康投资。脆弱的医疗基础设施阻碍了慢性疾病的预防和控制这两个地区。直到2009年,国民政府投入大量资金建立欠发达农村地区医院和社区医疗中心和西部地区55)和中西部地区进一步促进慢性疾病管理机制。
我们的研究结果有一些政策影响加强高血压预防和控制措施。首先,基于保密协议的建立,一个权威的协调员,如卫生部门或省级政府应任命协调日常事务,应当成立一个多部门合作机制在多个部门。第二,中国需要制定法律法规对预防和控制高血压和其他慢性疾病,和nonhealth责任部门需要澄清或强烈限制。此外,慢性疾病预防和控制的任务应该被包括在nonhealth有关部门的工作计划。评估指标的工作这些nonhealth部门需要提高他们的热情。第三,国家政府的健康投资应该继续关注中西部地区。尽管中西部地区迅速增长在2009年之后,在东部地区仍有差距。除了医疗基础设施,国家健康投资也应该关注如何帮助中西部地区吸引和留住高质量的卫生人力资源改善这些地区的慢性疾病的整体管理。
这项研究有一些局限性。首先,研究结果主要反映了中国的发展的整体性能和东部,中部和西部地区,而分析特定省份的不够彻底。未来的研究的研究可以集中在一个良好的省澄清其独特的发展优势。然而,我们提供了一个参考整个国家的一般情况进行进一步的深入研究。第二,我们只设计和分析的结构和过程指标根据Donabedian的模型。我们没有分析结果指标的变化趋势及其与其他指标的关系。我们可以收集健康结果指标如高血压患病率和管理率和采用混合方法进行进一步分析。第三,在我们的分析中,四项指标的变化趋势可能影响因素,如政治和经济环境,卫生人力和财政资源配置,高血压的患病率、等,在全国范围内或在不同的地区。在进一步的研究中,我们将探讨这些因素之间的关系和四个指标。
6。结论
我们的定量研究是第一个明确医疗改革的积极作用在多部门参与和责任部门高血压预防和控制。研究结果表明,仍有改进的空间发展中归政府所有的绩效评估机制。地区,中西部地区在高血压管理改革上取得了进展。政府应该作为主要的领导协调和实施multidepartmental责任,进一步动员nonhealth部门不断参与预防和控制慢性疾病通过改善激励和评价机制。
数据可用性
没有数据是可用的。
伦理批准
不适用。
的利益冲突
作者宣称没有利益冲突。
作者的贡献
ZZ的构思和设计研究,进行了主要的分析,起草了手稿。古银和HW辅助研究设计和修订后的手稿。求帮助的分析数据。MH、CL和ZZ造成了重要的修订手稿和批准了最终版本。
确认
这项工作三年行动计划的支持上海市加强公共卫生体系建设2015 - 2017(没有。GWIV-32),中国国家自然科学基金(批准号71774031和71774031),和上海人才发展基金会(批准号2020128)。我们非常感谢老师的指导和团队成员的支持和帮助。我们还要感谢清华大学、山东大学、华中科技大学、安徽医科大学、南京医科大学、哈尔滨医科大学、重庆医科大学、新疆医科大学、潍坊医科大学、济宁医科大学为他们支持的数据收集。
补充材料
研究辅料包含附录1,2,3。附录1定义了八个类别的高血压预防和控制服务的研究,包括健康教育、基线调查,风险因素监测、危险因素干预,高危人群筛查、相关疾病监测、新医疗报告,和病人管理。附录2提供了一个流程图的选择策略文档在这项研究中,其中包括四个阶段的识别、筛选、资格和包容。附录3提供了四个指标的编码指令。(补充材料)