文摘
胰腺外分泌不足是一个经常观察到的现象在1型和2型糖尿病。改变的外分泌胰腺形态也可以发现经常在糖尿病患者。几个假说试图解释这些发现,包括缺乏胰岛素作为外分泌组织的营养因子,分泌的变化和/或其他胰岛激素的作用,并针对常见的内分泌和外分泌抗原的自身免疫。另一种解释可能是糖尿病也可能是潜在的结果胰腺疾病(如慢性胰腺炎)。另一个病理生理的概念提出了功能和形态学改变由于糖尿病神经病变。论述了目前研究这个主题,并试图概述当前的概念在糖尿病外分泌胰腺功能不全。
1。介绍
几十年前研究小组感兴趣胰腺显示胰腺外分泌不足(PEI)存在于一个相当大的比例的糖尿病患者。这些早期的研究是由直接胰腺功能测试(例如,secretin-pancreozymin测试)。贝聿铭被证明不仅在大约50%的患者胰岛素依赖型糖尿病(IDDM)也在30 - 50%的非胰岛素依赖型糖尿病(NIDDM) [1- - - - - -6]。除了这些功能的研究也发现,许多糖尿病患者的胰腺形态改变。在IDDM pancreata的重量减少与健康对照组相比(7,8)有组织学方面的胰腺萎缩(9]。在成像技术,如超声波的引入,CT, MRI,体内胰腺形态的研究是非常困难的。因此收集的数据仅限于很小数量的病人。
在大多数的讨论和评论的发现改变了胰腺功能和形态是解释为糖尿病的并发症,一些科学家认为很大一部分(以前不是诊断)胰腺糖尿病可能是一个更好的解释(2]。然而,早期的研究在糖尿病胰腺功能也被限制在一个很小的患者数量。这是由于这些测试过程包括管的侵袭性的应用程序到十二指肠分泌的十二指肠和连续愿望几个小时。
在20世纪的最后二十年间接胰腺功能测试。特别是粪便弹性蛋白酶1浓度的测量(fec),可以很容易地在任何环境里进行证明,而良好的敏感性和特异性(10- - - - - -14]。使用这些新的间接测试,贝聿铭在糖尿病的患病率可能在早期研究显示高达:几乎每一秒IDDM病人和三分之一的NIDDM患者显示了裴15- - - - - -19]。引入超声、CT和MRI是促进体内胰腺形态的调查导致新的研究领域的活动。
胰腺功能的现代诊断技术的特点和形态学允许大型患者人群的调查。因此裴的原因和形态变化在糖尿病现在可以解释一个更坚实的数据基础。
本文综述了有关文学在这种情况下和讨论。如果相关的论文比例的胰腺糖尿病病例证明属实,这将对我们的诊断和治疗有重大影响的策略。
2。材料和方法
一个Medline执行搜索(2011年3月14日)使用以下搜索条件:(一)糖尿病和外分泌胰腺功能不全(PEI);(b)糖尿病和弹性蛋白酶1;(c)糖尿病、胰腺炎;(d)糖尿病和外分泌胰腺功能;(e)胰腺形态和糖尿病。
搜索条件显示以下数量报价:(一)糖尿病和外分泌胰腺功能不全(PEI): 279;(b)糖尿病和弹性蛋白酶1:109;(c)糖尿病、胰腺炎:2321;(d)糖尿病和外分泌胰腺功能,1060;(e)胰腺形态和糖尿病:9902。
大部分的论文解决的问题没有直接关系的利益审查,例如糖尿病和胰腺癌或胰腺胰岛移植的糖尿病。这些没有进一步评估。剩下的文章检查裴在糖尿病的患病率,胰腺的糖尿病的患病率(类型3 c),糖尿病胰腺形态的变化,不同的假设下讨论。
3所示。结果与讨论
3.1。在糖尿病胰腺外分泌功能
在引入间接功能测试之前使用直接的方法进行了研究。表1显示了在这些报道结果。平均而言,贝聿铭在52.4%(18 - 100%)的糖尿病患者。裴IDDM患者更经常被报道。然而,在一些研究同样经常在NIDDM的观察。在表2研究使用间接函数测试的结果。平均51%(26 - 74%)的IDDM患者和32%(28 - 36%)的NIDDM患者显示异常外分泌功能。当粪便弹性蛋白酶1浓度(FEC)被认为是一个诊断工具对胰腺的功能未知的直接关系消化不良的临床情况和相关症状,它也同时表明,事实上脂肪痢可以检测到60%的糖尿病患者和减少选举委员会(26]。在另一个先前的研究表明,在74%的患者分为1型糖尿病脂肪痢与选举委员会的浓度(现在和脂肪痢相关负27]。当一个只有20个患者的随访研究声称,贝聿铭的进展是罕见的在糖尿病28),它必须根据目前可获得的信息得出结论,糖尿病患者裴不仅是非常频繁的病理功能测试还在脂肪消化不良。这一发现或许可以解释糖尿病患者腹部症状。定性的营养不良(脂溶性维生素)也必须加以考虑。最有趣的是,肠促胰岛素的行动可能会改变患者的脂肪痢(29日)肠促胰岛素的分泌取决于消化道内的消化产品的存在(30.]。
3.2。在糖尿病胰腺外分泌形态
解剖研究和研究胰腺外分泌腺组织学显示显著的变化在糖尿病患者比非糖尿病的控制。布卢门撒尔报道的迹象的外分泌胰腺慢性炎症改变11.2%的糖尿病患者比非糖尿病的患者(5.3%31日]。在另一个解剖研究奥尔森外分泌胰腺萎缩的比例在19%到7%的糖尿病患者控制(32]。持久的1型糖尿病患者降低体重的腺被报道(7,8]。也观察到IDDM患者组织学证据外分泌胰腺萎缩(7,9]。即使在只有24小时后诊断为1型糖尿病、严重萎缩的外分泌组织胰岛素β细胞没有剩余的活动可以同时与其他胰岛素β细胞内容没有腺泡萎缩能观察到(33]。Rahier等人表现出明显的减少的体重glucagon-rich叶,但没有在pancreatic-polypeptide-rich叶萎缩,尽管缺乏β细胞(因此缺乏胰岛素)(34]。在临床医学糖尿病患者的胰管形态的变化类似于慢性胰腺炎的变化观察到被观察到在内镜逆行胰胆管造影程序(35,36]。
介绍的腹部超声作为诊断工具,胰腺的调查变得更加容易。有几项研究报告降低糖尿病患者的胰腺的大小。性别和年龄组pancreata相比,儿童和青少年1型糖尿病出现明显较小的(37]。类似的超声改变了在成人1型和2型糖尿病38),利用CT和核磁共振技术(39,40]。
3.3。假说解释糖尿病患者的胰腺损伤
3.3.1。胰岛素作为外分泌组织的营养因素
在上世纪下半叶表明胰岛素作为营养因素在腺泡的组织41]。有一种门户容器系统提供腺泡的细胞直接与血液从附近的小岛。腺泡的细胞位于接近这些血管更大比位于更遥远和产生更多的酶(42]。但胰岛素不仅是当地的营养因素,它还增加了酶产量从培养胰岛43]。与分子生物学大鼠胰岛素分泌的淀粉酶和总蛋白质含量高于糖尿病大鼠(42]。从这些观察在动物模型和细胞培养模型已经得出结论,胰腺萎缩结果中观察到的一些糖尿病患者可能从当地营养缺乏胰岛素的影响。这个假设是支持的事实,病人没有任何β细胞功能显示更明显的形态学变化比一些残留的胰岛素分泌44]。因此似乎可能当地胰岛素消耗解释形态变化和外分泌功能障碍在糖尿病患者。这个概念进一步支持Cavalot等人的观察报告残余β细胞功能之间的相关性和选举委员会(19]。然而,如果当地存在胰岛素等主要营养作用,很难理解为什么约50%的1型糖尿病患者没有显示任何相关外分泌胰腺的变化。而且这一假说不能解释这些发现2型糖尿病患者由于没有当地缺乏胰岛素可以预料到的,至少在疾病的早期阶段。
总之当地营养缺乏胰岛素的行动的概念可以解释观察到的一些现象;然而这并不能解释全部现象。
3.3.2。其他的胰岛激素分泌的变化/行动
除了胰岛素分泌的变化或动作,其他胰岛细胞激素也知道不同糖尿病患者与健康对照组相比。其中一些中扮演重要角色的规定消化和代谢功能,因此他们也可能导致失调的外分泌胰腺功能(45]。结果可能导致萎缩。胰高血糖素水平的持续高度观察到一些糖尿病患者被建议为外分泌损伤和功能障碍(46,47]。生长激素抑制素是外分泌功能的相关监管机构(48)水平升高,在体外实验描述糖尿病,被证实能够减少外分泌胰腺功能(49]。虽然胰高血糖素和生长抑素分泌的变化也可能导致外分泌损害的糖尿病患者,他们还不能完全解释上述现象详细描述。有些研究只表现在动物模型。,更重要的是,分泌变化不同的模式在1型和2型糖尿病。
3.3.3。自身免疫
自身免疫性胰腺炎得到了更多的关注。不同类型的疾病已经被描述的参与,外分泌和内分泌组织,非常频繁。糖尿病与自身免疫性胰腺炎可以接受类固醇治疗,它甚至可以被治愈,如果自身免疫攻击可以停止了50,51]。除了这些情况下外分泌抗原可能也扮演一个角色在自身免疫的感应与β细胞在缺乏古典自身免疫性糖尿病。一些几十年前它主要来自日本科学家已经证明,在某些亚型的糖尿病是目前针对外分泌抗原的抗体。小林等人描述胰腺细胞角蛋白抗体在最近的39%的发病患者分为1型糖尿病和20%的亲戚。在2型糖尿病患者只有0.9%有相关抗体滴度。作者认为外分泌组织的超微结构可能参与1型糖尿病的发病机制52]。另一种抗体外分泌组织(BSDL)被发现在73.5%的患者诊断为1型糖尿病(53]。Imagawa等人甚至建议引入一个新的糖尿病类型:快速丧失患者胰岛素分泌但没有胰岛的存在——或者胰岛素自身免疫。在组织学标本显示病人有明显炎症与高浓度的胰腺外分泌组织酶(54]。在另一项研究中乳铁蛋白的抗体或碳酸酐酶(针对外分泌目标)中77%的患者分为1型糖尿病(55]。
而定量输入与糖尿病相关的自身免疫性胰腺炎肯定很小,外分泌的可能相关性抗原的自身免疫性糖尿病的发病机理值得进一步关注。
3.3.4。糖尿病作为一种潜在的胰腺疾病的结果
虽然裴可能引起糖尿病,也可以反过来,因为它提出了早在1963年,崔氏et al。2]。不同的胰腺疾病诱发糖尿病,包括不同类型的胰腺炎、胰癌,囊性纤维化,血色沉着病。然而,这些疾病被认为有助于糖尿病的负担在只有1%的情况下(56,57]。胰腺的糖尿病的患病率可能会远高于1%已经详细讨论了其他地方58),不会的问题。
另外这些假说解释糖尿病患者的胰腺损伤,胰腺外分泌不足也可能被解释为糖尿病神经病变的并发症。
3.4。胰腺外分泌功能不全的并发症糖尿病神经病变
糖尿病性神经病(DN)是糖尿病的并发症,可能发生在疾病的时间进程。虽然DN的患病率约为4 - 7.5%的诊断,观察到在15 - 50%的患者经过20 - 25年的糖尿病(59]。自主神经病变不仅会影响心血管系统,而且不同的消化道功能。胃肠运动障碍,例如,胃轻瘫,糖尿病腹泻,糖尿病便秘,大便失禁的并发症糖尿病已经详细描述(60]。很明显的胃肠道症状发生在糖尿病患者引起的DN。另一方面,糖尿病腹泻和腹胀可能出现的外分泌不足可能是更常见的DN患者的糖尿病。自调节酶的合成和分泌不仅取决于胃肠激素在别的地方还地方神经元及其信号,外分泌不足本身可能造成的DN。这种可能性一直在考虑几项研究可以追溯到上个世纪。然而,一个主要的反对假设,裴DN可能会导致缺乏相关性糖尿病的持续时间和外分泌不足的发现2,3]。然而,最近的两项研究[19,61年]证明了裴的显著增加糖尿病的时间进程。Cavalot之前显示粪便弹性蛋白酶1水平与剩余的1型糖尿病患者37 c -肽水平表明剩余的胰岛素的存在可能是外分泌胰腺功能的相关性。虽然这解释是与大多数其他出版物,这一发现也可以有不同的解释:c -肽水平,减少时间在1型糖尿病DN的概率增加。事实上,也有弱逆相关性糖尿病持续时间和裴尽管少数个人包括在研究[26]。埃瓦尔德等人最近的一项研究涉及的数据来自307个不同类型的糖尿病患者。糖尿病与粪便弹性蛋白酶1浓度(持续时间呈负相关),还有一个c -肽水平之间的相关性和选举委员会()[61年]。事实上,先前的研究没有显示相关性疾病持续时间和外分泌胰腺功能可能解释为较小的患者数量已经包含这些研究。
机制与外分泌胰腺功能不全可能会损伤enteropancreatic反射或胃肠肽的变化。Enteropancreatic反应例如已知发挥重要作用在胰腺响应,根据旧数据高达50%的外分泌胰腺回应一顿饭可能由Enteropancreatic反应(22]。中断enteropancreatic反射的自主神经病变可能因此严重损害外分泌胰腺功能。然而这个主题数据稀缺和进一步的研究强烈建议。
4所示。结论
根据本文的文献综述有明确证据表明胰腺形态和外分泌胰腺功能非常频繁,严重改变不同类型的糖尿病患者。讨论了几种假说来解释这些发现。糖尿病引起的胰腺疾病患病率较高(包括自身免疫性胰腺炎)似乎不太可能,因为胰腺疾病本身有一个低流行率根据临床文献。当地营养缺乏胰岛素的行动引起腺泡萎缩并不能解释大多数1型糖尿病患者没有外分泌变化的迹象。如果当地胰岛素不足是主要问题,一个外分泌参与应预计在1型糖尿病患者。假设在糖尿病患者激素分泌的变化模式可以解释外分泌病理学也很可能是出于不同的原因。然而,胰腺外分泌不足患病率的增加与减少c -肽水平,随着时间的推移,外分泌的参与可能会被解读为糖尿病的并发症,可以由糖尿病神经病变引起的。目前,只有很少的研究直接兴趣之间可能存在的相关性糖尿病神经病变和外分泌胰腺功能障碍是可用的。Vesterhus等人描述一个有一个的研究主要是脱髓鞘型糖尿病神经病变在一个特殊的玻璃纸的基因突变引起的,包括胰功能不全。然而,神经病变的存在主要是由于维生素D水平低造成的裴(62年]。第二步是在一个情况下神经病变也被解读为裴在糖尿病的结果63年]。大研究协会糖尿病神经病变和外分泌胰腺功能不全应该大力鼓励。