老年乳腺癌治疗不足

摘要

研究了辅助激素治疗、化疗或放疗治疗不足对老年女性乳腺癌患者的影响。一个前瞻性维护的数据库用于鉴别1978年至2012年间可能进行治愈性手术的妇女。将382名70岁以上女性的表现、病理表现、治疗和结果与2065名年轻患者的结果进行比较。随后，我们确定了接受常规治疗和治疗不足的老年患者，并比较了他们的特点和预后。年轻和老年患者最常出现乳房x线检查结果，但老年患者更常出现乳房x线肿块，而年轻患者更常出现乳房x线钙化。老年患者的癌症明显比年轻患者的癌症更有利:肿瘤较小，有更多浸润性小叶，更少的导管原位癌，更多的雌激素受体阳性和更少的低分化。老年患者腋窝取样较少，乳房切除术较少，辅助放射治疗较少，激素治疗较多。382名老年患者中有51%的人未按常规标准得到充分治疗。治疗不足的患者更经常在原位，更好的分化，小，和更多的雌激素受体阳性。44%治疗不足的患者在随访期间死亡，没有复发。 Despite undertreatment, local and distant disease-free survival was comparable to patients who were not undertreated.

1.介绍

美国的老年人口正在增加。2000年至2010年，65岁及以上的女性人口增长了11.3%，70岁及以上的增长了6.4% [1]。据监测，流行病学和最终结果（先知）数据库，2000年至2009年的平均年龄为在美国乳腺癌诊断为61岁。约41％被诊断的年龄65，其中21％为75岁以上的上述2]。由于妇女的65度以上的增加，美国的人口中，老年人乳腺癌已经并将继续变得更加普遍。

乳腺癌的中老年人的管理一直是人们争论的话题。目前本组的低入学率二次患者的最佳管理缺乏证据的随机临床试验[3，4]。其结果是，处理决定已经很大程度上是基于在年轻患者可能并不适用于老年患者乳腺癌的研究。老年女性乳腺癌相比，年轻女性在组织学上不太积极，并有良好的反应，以荷尔蒙疗法。这种有利的生物曲线影响的决定，以老年患者是否应进行辅助治疗。

这些因素的后果是，相比于年轻患者[当老年患者往往undertreated五-7]，但需要回答的就是有没有任何临床后果乳腺癌的老年女性[处理不力的问题6，8，9]？迪亚卜和他的同事证明，乳腺癌对这些老年患者的预期存活的影响随着年龄下降[9]和从合并症死亡的风险常常超过癌症复发和乳腺癌死亡率的风险[10]。尽管根据专家的意见建议不断涌现，有一个1级的证据缺乏[11]。确定最佳治疗老年患者在很大程度上取决于临床判断，重患者的合并症与肿瘤的生物学。

2.方法

The senior author (P. I. Tartter) has created and maintained a breast cancer database with the followup of patients who have been cared for by him at Mount Sinai Hospital (1977–1999) or at St. Luke’s-Roosevelt Hospital Center (1999–2012). Women 71 years of age and older at the time of diagnosis (）在诊断时间（进行鉴定，并与年轻的女性约七千一岁)。我们选择71岁作为截止年龄，以便与其他研究进行比较。

资料收集年龄、临床表现、乳房x线摄影表现、诊断方法、组织病理学表现、肿瘤分化、肿瘤大小、雌激素受体状况、腋窝淋巴结状况、切除边缘、病理检查淋巴结数目、手术治疗、再次切除、辅助激素治疗、化疗和放疗。随访信息来自医院和办公室记录、患者及其家属。记录最后的随访日期和局部或远处复发日期。从确定手术日期开始计算局部和远处的无病生存率。为了估计局部和远处疾病的复发率，对没有复发的患者在最后的随访或死亡时进行审查，以最先发生的为准。

71岁以上的年龄谁是由传统的标准undertreated患者相比，他们得到适当的治疗同行。我们的处理不足标准包括患者侵袭性肿瘤腋窝取样的（1）不作为;（2）在用乳房保留手术治疗的患者缺乏术后放射治疗;（3）在缺乏雌激素受体阳性的患者的浸润性癌的激素治疗的;（4）缺乏节点阳性患者化疗;（五）lack of chemotherapy in estrogen receptor negative patients with tumors larger than 2 cm.

使用SPSS软件（SPSS公司，芝加哥，伊利诺伊州，美国）戴尔的个人电脑上运行的数据进行了分析。将患者按年龄（包括年龄71及以上或年龄小于71岁），并比较分为两组。用卡方检验的categorica变量差异的显着性进行了评估，并通过学生的连续变量的显着差异进行评估-测试。累计5年局部和远处无病生存率采用Kaplan-Meier法[计算12]。Cox的比例风险回归模型用于评估变量对局部和远处无病生存率的相对预后意义[13]。

3.结果

2447例患者的年龄在22岁到96岁之间，其中382例(16%)年龄在71岁及以上，被认为是老年人(表)1)。该2,065年轻患者不等年龄从22到70，与53位年龄和患者超过70岁的年龄从71至96年，有76例患者大多年龄中位数带有可触及的肿块（37％）。患者年轻和年长的超过71年也同样可能有乳腺发现。老年患者呈现更频繁地与乳腺肿块而年轻患者的乳腺钙化呈现更加频繁。无论是老人和年轻的患者最常见的切除活检确诊之后穿刺活检和细针穿刺。

老人和年轻患者之间未观察到他们的病理学方面众多显著差异（表2)。老年患者有显著更浸润性小叶癌和原位比年轻患者导管癌病例较少，并显著减少低分化癌。平均肿瘤大小为中老年人显著小，但中老年人和年轻患者T台上分布相媲美。雌激素受体阳性是在老年人中更为常见。

腋窝淋巴结取样、前哨淋巴结切除或腋窝清扫在年轻患者中更为常见，切除的淋巴结较多，且与肿瘤相关的淋巴结比例较高。除了腋窝治疗不那么积极外，老年患者还接受了较不积极的乳房手术治疗:只有14%的老年患者接受了乳房切除术，而年轻患者的这一比例为25%。

与两个辐射和化疗辅助治疗是在老年人显著较不频繁，而他莫昔芬的使用或芳香酶抑制剂的更频繁。的乳腺癌保护接收放射疗法治疗的1529名年轻患者81％，相比之下，与保乳治疗的327名老年患者53％（)。在侵袭性癌症患者中，18%的年轻患者接受了新辅助化疗，33%的患者接受了辅助化疗，而同期的老年患者则分别接受了6%和7%的辅助化疗()。老年患者系统治疗的主要形式是激素:三苯氧胺或芳香化酶抑制剂。67%的老年患者接受激素治疗，而年轻患者接受激素治疗的比例为56% ()。尽管存在这些差异，老人和年轻患者也有类似的5年局部和远处复发生存（表3)。

根据章节所述鉴定Undertreated老年患者2。处理不足154年由漏报放射治疗的317名患者接受乳房保护,漏报腋窝节点采样61年310年的老年患者侵袭性癌症,遗漏在10 63老年病人的化疗相关节点,和321年59漏报激素治疗老年患者雌激素受体阳性肿瘤。根据这些标准，许多患者在不止一种治疗方式上治疗不足。因此，190名(51%)老年患者在至少一种治疗方式中得不到充分治疗。未得到充分治疗的老年患者明显比得到适当治疗的老年患者更大(77对75，)。在undertreated老人被更频繁地在原地，更好的差异化，更小，更经常雌激素受体阳性（表的癌症4)。三分之一的浸润性癌症患者没有接受腋窝取样，三分之二没有接受放疗，近一半没有接受激素治疗，少数接受化疗，这反映了诊断治疗不足的标准。尽管在治疗方面存在这些差异，但未得到充分治疗的老年人一般情况与得到适当治疗的老年人一样(表)五)。患者在这两个群体人数相等开发导致93％的适当处理，并为undertreated 91％，五年累计本地无病率局部复发。9% of the 167 appropriately treated elderly patients with invasive cancers developed distant disease compared to 4% of undertreated patients causing the cumulative five-year distant disease free rate to be 89% in appropriately treated patients compared to 93%   in the undertreated one. It is important to note that 44% of the 190 undertreated elderly died without disease recurrence compared to 29% of the appropriately treated patients ()。

Cox回归模型，用于评估潜在的预后因素如肿瘤病理学，分化，大小，涉及的节点的数目，雌激素受体状态，以及治疗与化学疗法，激素疗法和辐射，其中所述老年患者（表6)。局部无病生存与雌激素受体状态显著相关(）和病理（)。在46名雌激素受体阴性的患者中，24%的患者在5年内出现局部复发，而在275名雌激素受体阳性的患者中，只有3%的患者出现局部复发。原位导管癌患者5年累计局部复发风险为4%(2/66)，而浸润性小叶癌患者为10%(3/45)，浸润性导管癌患者为9%(18/266)。在侵袭性癌症患者中，肿瘤的大小()、涉及节点数(），和雌激素受体状态（)与远处复发显著相关。单因素或多因素分析中，治疗不足与局部或远处复发无显著相关性。

在接受乳房保护的老年患者中，放疗治疗不足与局部复发风险增加有关。未接受放射治疗的病人5年局部无病生存率为90%，而接受放射治疗的病人为96% ()。接受化疗患者的五年累计遥远的无病生存率为73％相比，93％未接受化疗的患者（)。这种差异是由于接受化疗的患者中有更多淋巴结阳性的较大、分化较差的癌症。雌激素受体阳性患者不接受激素治疗导致了较低的无远处疾病生存率:91%的雌激素受体患者接受激素治疗5年后无远处转移，而接受激素治疗的患者为94%。

4.讨论

这项研究发现，老年患者目前可扪及肿块及乳腺摄影检查结果相似年轻乳腺癌患者，虽然乳腺肿块更频繁地在老人和乳腺钙化是在年轻人当中的患者更频繁。老年人往往癌症原位较少比年轻患者，但浸润性癌普遍较小，较好的分化，更频繁雌激素受体阳性，和更少的淋巴结受累。年龄较大的患者比年轻患者治疗比较积极。他们收到更少的乳房切除术，乳腺癌保乳手术后辐射少，而且很少做他们接受化疗即使淋巴结阳性病例。老年患者接受激素治疗尽可能频繁年轻患者。尽管经常被undertreated，老年患者出现的结果堪比年轻的患者可能是由于他们的癌症是较小的，更好的差异化，并以更少的受累淋巴结。

超过一半的老年病人也未根据目前乳腺癌治疗指南:漏报腋窝抽样侵袭性癌症患者,遗漏在乳腺癌患者的辐射保护,遗漏的化疗患者的参与节点,或遗漏的雌激素受体阳性患者激素治疗癌症。尽管治疗不足的患者数量很大，但治疗不足和治疗得当的患者在局部或远处的无病生存率上没有显著差异。

老年乳腺癌患者以往的研究还没有普遍观察到，在老年人的癌症是生物学上更有利，比那些年轻患者看到后进。这部分是由于研究的人群不同。通常，当一个超过70的患者的癌症的比较例50和70之间，差异是不引人注目[14，15]。然而，如果包括所有年龄在70岁以下的患者，更有利的生物学表现就更加明显[16]。此外，许多研究包括谁不进行手术治疗，适用于各种原因，包括合并症，疾病晚期老年患者，和患者拒绝[17-20]。所有患者在目前的研究是有可能治愈的陈述;所有做了手术，并没有Ⅳ期的患者均包括在内。在所有的研究中一个普遍的结论是雌激素受体阳性的随着年龄的增加频率越来越高。这通常会导致中老年人越来越多地使用激素疗法。

对老年人的治疗不足也是一个普遍现象。事实上，几位作者发现，治疗不足，即不遵守指导方针，在所有年龄段都很常见[14]。存在的争论是，是否不力的病人，尤其是老年人，在不良结局的效果。毫无疑问，放射治疗乳腺癌保乳手术后侵入和原位疾病，无论患者的年龄降低局部复发率。然而，在局部复发减少了3％，不显著受益的80岁女子与预期寿命为十年谁只有经历放射治疗的好处[的几率为50％21]。另一个需要考虑的问题是，未接受放射治疗并出现局部复发的患者可能需要进行再肿瘤切除术，而接受放射治疗后出现局部复发的患者应该进行乳房切除术。

既往研究发现，省略腋窝切除的侵袭性老年癌症患者死亡率较高[22]。在这些研究中，少数测量了乳腺癌特异性生存率。没有进行腋窝解剖的患者可能有较高的共病发病率，从而导致较高的死亡率，而不是不进行腋窝手术导致较高的死亡率。最近完成的一项试验将有前哨淋巴结的患者随机分为两组，分别完成腋窝清扫和不进行其他手术，结果显示完成腋窝清扫没有任何好处[23]。

最后，相对于化疗，少数老年患者愿意参加随机试验与化疗组和一些愿意接受化疗即使有比较先进的疾病[3，4，24，25]。只有36我们的老年患者为雌激素受体阴性，这13个有淋巴结转移。所有接受化疗和另外11名接受化疗淋巴结阴性，雌激素受体阴性肿瘤较大。由于患者数量较少，并与先进的雌激素受体阴性患者化疗协会，接受化疗的患者情况比患者不接受化疗的恶化。

这项研究有一些局限性。这是一个回顾性的单一外科医生数据库的研究，从而进行观察性研究的内在局限性。这包括一个潜在的医师偏差和偏差如通过指示混杂的结果。但是，必须提到的是，在今天的世界癌症的治疗，护理和个性化患者最终决定她是接受何种治疗。较大的多中心，坚持前瞻性随机对照试验，为老年患者治疗乳腺癌的指导方针，将需要克服这些偏见。这次审判，不过，不太可能发生，可能并不需要。老年患者乳腺癌具有良好的生物学特性，因此治疗并不需要下跌的传统准则的束缚下。此外，再加上经常遇到的人年龄合并症，最佳的治疗应主要由临床判断由个案基础上确定的。据了解，老年患者undertreated但这项研究并没有发现传统手术或辅助治疗的不利遗漏71岁以上的年龄结果的影响的患者中。

利益冲突

作者没有任何利益冲突的披露。

参考

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