大麻素类呕吐延迟诊断的急诊科和放射学费用

摘要

背景。在美国许多州，随着大麻合法化、医疗处方和娱乐合法化，大麻的长期使用已经变得普遍。随着慢性大麻使用发病率的增加，一种新的临床症状在全国的急诊科和医院中变得很明显，称为大麻素过敏(CH)。慢性大麻中毒被描述为慢性使用大麻时出现的周期性呕吐和腹痛，通常通过洗热水澡可以暂时缓解。CH对临床医生来说是一项诊断挑战，他们对该综合征没有高度的临床怀疑，并可能导致医院和患者的高成本和资源利用。本研究调查了与延迟CH评估和延迟诊断相关的支出。方法。本研究是一项回顾性观察性研究，研究对象为2010年至2015年在美国三个医疗中心(两个学术中心和一个社区医院)诊断为CH的17名患者。计算并分析了最终诊断为CH的患者的急诊科费用。结果。对17名接受治疗的患者来说，合并急诊和放射学检查的总费用平均为每名患者76,920.92美元。这些患者在确诊CH前平均有17.9次急诊。结论。在不高度怀疑该综合征的情况下，CH给临床医生提供了一个诊断挑战，并可能随着目前大麻合法化的趋势变得越来越普遍。CH的诊断主要可以通过彻底的病史和体格检查来完成。认识到这一症状可以节省医疗机构的资金，防止医疗资源的不适当利用，并使患者免于不必要的诊断测试。

1.介绍

2004年，Allen等人发现并引入了一种与慢性大麻使用有关的新临床综合征，并将其命名为大麻素性呕吐(Cannabinoid Hyperemesis, CH) [1]。CH的特点是周期性呕吐和腹痛，洗热水澡可暂时缓解呕吐和腹痛[1]。已知的唯一治疗措施是停止使用大麻，而重新使用大麻最终会导致症状复发。Simonetto等人进一步明确了CH的诊断标准:(1)反复呕吐(2)长期使用大麻之前出现呕吐，(3)没有其他重大疾病的解释。

在其描述之后，有许多病例报告和系列报告证实了CH的存在[2]。尽管Allen在2004年首次出现，但对这种常见疾病缺乏临床认识的情况仍然存在。事实上，直到最近，这种情况在文献中被称为“罕见”[3.]。随着全美娱乐性大麻合法化的稳步推进，该综合症在文献中的表现越来越普遍，但对迟发性大麻中毒诊断的客观成本分析尚未被描述[4- - - - - -6]。在科罗拉多州的大麻合法化独自导致了这种综合征的表现增加两倍[7]。此外，大麻经常推荐用于治疗恶心必然会导致进一步增加这种综合征的发病率。CH已低估在ED设置，导致增加的开支和不必要的辐射曝光诊断被延迟时[8]。

慢性大麻素使用和周期性呕吐的关联仍然是有理论是由于几种机制，包括大麻素半衰期脂溶性延长一个悖论，经由边缘系统胃排空延迟，和体温调节障碍[2,9]。在这些病例中，一个有趣且一致的组成部分(这对诊断是必要的)是强迫性的沐浴和热水淋浴，这能暂时缓解症状。已经有人提出，慢性刺激肠内CB1血管受体导致其在内脏循环中的突触后上调。这种升高与脓毒症和肝硬化晚期肠道血管受体的调节类似，可导致脏器的高灌注，从而可能引起腹痛。上调CB1受体介导的腹腔脏器血管舒张可能是慢性大麻素使用引起的症状的原因之一。长时间的温水浴或淋浴后症状的短暂缓解可能与血液从肠道流向皮肤的再分配有关。这种由血液从内脏循环再分配到皮肤循环所引起的症状缓解被称为“皮肤盗窃综合征”[9]。

CH也已在患者描述后使用合成的大麻样物质[10]。因此，可以预料，在CH发病之前记录的增加，大麻合法化相关联的组合，药用大麻的建议，和合成大麻制品的上述扩散，将导致的呈现的整体显着增加这些患者的ED [7,8,10]。

最近，由于腹痛的真实阳性发现率很低，在急诊治疗中，影像学费用是最大的费用[11]。由于慢性阻塞性肺病患者在确诊前需要接受多次ED检查和多次放射学检查，未确诊的慢性阻塞性肺病的成本可能很高，甚至对患者有害。在此之前，只有初步分析在教育署环境下使用CH的成本[12]。为了量化与延迟CH诊断和检查相关的费用，我们回顾了一个最终诊断为CH的患者的便利样本，并计算了在最终诊断前的ED和放射诊断评估的费用。

2.方法

这是在美国三级医疗中心确诊为CH 2010至2015年17名患者的回顾性观察研究，由两个学术中心和社区医院的。CH的诊断是临床上取得当患者符合以下条件的所有四种：（1）顽固性腹痛，恶心和/或呕吐;（2）疼痛和恶心（有或无呕吐）的热水浴或淋浴的救济，（3）日常使用大麻的历史，和（4）不存在的症状另一个明显原因。然后图表进行了审查谁是在参与机构之一确诊为CH从2010年到2015年，为了评估延迟CH诊断的费用患者，具有四个或更多接诊的ED，谁遇到了CH诊断标准这些互访，2010年至2015年在参加了学习。患者交叉引用，以确保他们没有在另一项研究医院算作参与者。总ED费用基于针对ED就诊患者的费用，以及各种射线照相检测包括X-射线，CT扫描，超声波和计算;使用了三个机构每个测量的度量之间的中间成本。ED费用被定义为发生，而患者在急诊和住院费用被排除在分析成本。

3.结果

对17名患者来说，急诊和影像学检查的总费用平均为每个患者76,920.92美元(见表)1)。

在确诊CH之前，这些患者平均有17.9次急诊，每人5到38次，每个患者的总放射治疗费用从17133美元到210,010美元不等(补充表)1)。在确诊为CH之前，患者平均接受5.94张x线片、4.94张CT扫描和2.41张超声检查(补充表)1)。此外，在纳入的17例患者中，共58例住院，3例手术治疗(1例阑尾切除术和2例胆囊切除术)，8例结肠镜检查和17例食管十二指肠镜检查(EGDs)。

4.讨论

CH已成为一个更加普遍认可的疾病过程大麻的使用已经变得更加透明，在众多美国各州合法化和大麻合法化。患者CH提出的增加，再加上其在ED underrecognition，是昂贵的，并导致资源浪费和不必要的辐射，由平均CH评估成本正在研究的76,290.92 $每位患者在这三家医院诊断前证明。

我们选择提供与CH有关的放射学数据，是因为各机构对其进行了客观定量;然而，误诊CH的实际代价要大得多。从以上结果可以看出，住院人数、EGDs、结肠镜检查甚至三次手术干预的人数非常多。值得注意的是，除了两名诊断为非特异性胃炎的患者外，这些住院治疗、手术和干预没有显示任何病理。这些数据不包括在慢性阻塞性肺病延迟诊断的成本中，但被提及是为了传达最终诊断为慢性阻塞性肺病患者的进一步经济负担和不必要干预的暴露。

此外，接受CT扫描和x线片检查的患者的放射学负担并非无关紧要。Hall等人的研究表明，仅在35 mSv的辐射照射下，超额相对风险在统计学上显著[13]。诊断性CT扫描的典型剂量为10-20 MsV，在评估过程中，我们的队列暴露于49.4-98.8 MsV。应该指出的是，个体风险已经被证明是小的和难以量化的，目前的流行病学研究的主题还没有发表。然而，从人口角度来看，据估计，美国1.5-2.0%的癌症可能与CT研究的辐射有关[14]。

作为一种主要基于病史和体格检查的诊断，医生认识到CH并对其患者保持高度怀疑，可以节省大量费用并防止不必要的检查。因此，将CH告知ED临床医师是普遍有益的，特别是考虑到其在2018年主流医学文献中尚处于起步阶段[3.]。

本研究的局限性开始一个小样本大小,因为它是基于图表回顾从两个学术医学中心和一个社区医院和患者组成的只有17最终诊断CH。第二,只有诊断为CH患者至少有四个访问CH ED会议诊断标准包括在这项研究中,不占任何病人可能收到了CH第四次访问前诊断。这种方法可能会高估确诊前患者的平均费用，但选择这种方法是为了评估延迟诊断的费用。然而，实验室检查、药物、静脉注射和住院费用都被排除在分析之外，因为这些费用会增加每个病人的费用。最后，每位患者的费用仅根据向每位患者收取的费用来计算，而不是根据患者及其保险公司支付的费用来计算，这并不考虑保险报销的差异。

5.结论

CH为临床医生提供了一种诊断挑战，而无需高度怀疑该综合征。CH的诊断主要可以通过彻底的病史和体格检查来完成。CH患者在诊断前经常接受多次ED检查和多次放射学检查。未确诊的慢性阻塞性肺病的成本很高，甚至可能对患者造成危害[15]。认识到这一综合征和临床高度怀疑可以节省机构的资金，防止医疗资源的不适当利用，并使患者免于不必要的诊断测试。

数据可用性

用于支持本研究结果的原始数据包含在补充信息文件中。

的利益冲突

作者声明，他们与本出版物没有利益冲突。

致谢

这项研究由圣约瑟夫地区医疗中心资助。

补充材料

每位患者参观ER总数原始数据汇总在补充表 。(补充材料)

参考文献

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